1、显微镜下多血管炎诊断及治疗指南l.概述 显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎。可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和微小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。因其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为MPA。1990年的美国风湿病学会(ACR)血管炎的分类标准并未将MPA单独列出，因此既往MPA大多归属于结节性多动脉炎极少数归属于韦格纳肉芽肿病(WG o目前认为MPA为一独市的系统性坏死性血管炎，很少或无免疫复合物沉积，常见坏死性肾小球肾炎以及肺的毛细血管炎。1993年Chapel Hil
2、l会议将MPA定义为一种主要累及小血管(如毛细血管、微小静脉或微小动脉)无免疫复合物沉积的坏死性血管炎。结节性多动脉炎(PAN)和MPA的区别在于。前者缺乏小血管的血管炎，包括微小动脉、毛细血管和微小静脉。本病男性多见。男女比约2：1，多在50-60岁发病，国外发病率为(1-3)10万人，我闰的发病率尚不清楚。2.临床表现 任何年龄均町患病，但以40。50岁最常见。发病率为(1-310万人，男性发病率略高于女性，男：女为118：1，发病急缓不一。MPA可呈急性起病，表现为快速进展性肾小球肾炎和肺出血，有些也可非常隐匿起病数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇的咯血等为表现。典型病例多具有皮肤一肺
3、一肾的临床表现。21全身症状状：可有发热、乏力、厌食、关节痛和体质量减轻。22皮肤肤表现现：可出现各种皮疹，以紫癜及可触及的充血性斑丘疹多见。还可有网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨麻疹，血管炎相关的荨麻疹常持续24 h以上。23肾脏损肾脏损害：是本病最常见的临床表现，多数患者出现蛋白尿、血尿,各种管型、水肿和肾性高血压等，部分患者出现。肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭。但是极少数患者可无肾脏病变。24肺部损损害：有一半的患者有肺部损害发生肺泡壁毛细血管炎，1229的患者有弥漫性肺泡出血。查体可见呼吸窘迫，肺部可闻及哕音。由于弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸
4、润。约l3的患者出现咳嗽、咯血、贫血，大量的肺出血导致呼吸困难，甚至死亡。部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化。25神经经系统统：部分患者有神经系统损害的症状，出现多发性单神经炎或多神经病，还可有中枢神经系统受累，常表现为癫痈发作。26消化系统统：消化道也可被累及。表现为消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛，严重者可出现穿孔等，这是由于胃肠道的小血管炎和血栓形成造成缺血所致。27心血管系统统：部分患者还有胸痛和心力衰竭症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎。28其他：部分患者也有耳鼻喉的表现。如鼻窦炎。此时较易与WG相混淆。少数患者还可有关节炎、关节痛和睾丸炎所致的睾丸痛
5、。眼部症状包括眼部红肿和疼痛以及视力下降，眼科检查表现为视网膜出血、巩膜炎以及色素膜炎。3.实验室检查31常规检查规检查：反映急性期炎症的指标如红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)升高部分患者有贫血、白细胞和血小板增多。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。32抗中性粒细细胞胞质质抗体(ANCA)：约80的MPA患者ANCA阳性，是MPA的重要诊断依据，也是监测病情活动和预测复发的重要血清学指标，其滴度通常与血管炎的活动度有关。其中约60抗原是髓过氧化物酶(MPO)一ANCA(核周型一ANCA)阳性，肺受累者常有此抗体，另有约40的患者为抗蛋白酶一3(P
6、R3)一ANCA(胞质型一ANCA)阳性。约40的患者可查到抗心磷脂抗体(ACL)，少部分患者抗核抗体、类风湿因子(RF)阳性。33影像学学改变变：胸部x线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影、双侧不规则的结节片状阴影肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影。中晚期可出现肺|日J质纤维化。34活组织检查组织检查病理：病变累及肾脏、皮肤、肺和胃肠道，病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性肉芽肿性炎，在小动脉、微动脉、毛细血管和静脉壁上，有多核自细胞和单核细胞的浸润，可有血栓形成。在毛细血管后微静脉可见白细胞破碎性血管炎。肾脏病理特征为肾小球毛细血管丛节
7、段性纤维素样坏死、血栓形成和新月体形成，坏死节段内和周围偶见大量嗜中性粒细胞浸润。免疫学检查无或仪有稀疏的免疫球蛋白沉积。极少有免疫复合物沉积，这具有重要的诊断意义。肺组织活检示肺毛细血管炎、纤维化，无或极少免疫复合物沉积。肌肉和腓肠神经活检可见d,gt!中等动脉的坏死性血管炎。4.诊断 本病诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累及出现可触及的紫癜应考虑MPA的诊断，尤其是还有MPOANCA阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活检有利于MPA的诊断。部分患者需除外感染性心内膜炎。确定诊断之前，需与PAN和WG相鉴别。以下情况有助于MPA的诊断：中老年，以男性多见；具有卜述起病的前驱
8、症状；肾脏损害表现：蛋fLl尿、血尿或(及)急进性肾功能不全等；伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；伴有胃肠道、心脏、眼、耳、关节等全身各器官受累表现；ANCA阳性；肾、肺活检有助于诊断。5.鉴别诊断51 PAN：本病主要累及中型和(或)小型动脉，无毛细血管、小静脉及微动脉累及，是一种坏死性血管炎，极少有肉芽肿；肾损害为肾血管炎、肾梗死和微动脉瘤，无急进性肾炎，无肺出血。周围神经疾患多见(50-80)，约20一30有皮肤损害，表现为痛性红斑性皮下结节，沿动脉成群出现。ANCA较少阳性(20)，血管造影见微血管瘤、血管狭窄，中小动脉壁活检有炎性细胞浸润。52变应变应性肉芽肿肿性血管炎(ChurgSt
9、rass syndrome)：本病是累及小、中犁血管的系统性血管炎，有血管外肉芽肿形成及高嗜酸细胞血症，患者常表现为变应性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及肾脏，出现相应症状，可有ANCA阳性，但以核周型一ANCA阳性为多。53 WG：本病为坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶口r累及大动脉，临床表现为上、下呼吸道的坏死性肉芽肿、全身坏死性血管炎和肾小球肾炎，严重者发生肺出血一肾炎综合征，胞质型一ANCA阳性(活动期阳性率达88-96)。54肺出血一肾肾炎综综合征(Goodpastures syndrome)：以肺出血和急进性肾炎为特征，抗肾小球基底膜抗体阳性，肾病理可见基底膜
10、有明显免疫复合物沉积。55狼疮肾疮肾炎：具有典型系统性红斑狼疮表现，加上蛋白尿即可诊断，肾活检见大量各种免疫复合物沉着，可与MPA鉴别。6.治疗方案及原则治疗可分3个阶段：诱导期、维持缓解期和治疗复发。61诱导期和维持缓解期的治疗61-l糖皮质激索：泼尼松(龙)1 mg/kg/d，晨顿服或分次服用，一般服用4-8周后减量，等病情缓解后以维持量治疗，维持量有个体差异。建议小剂量泼尼松(龙)(10-20 mg/d)维持2年或更长。对于重症患者和肾功能进行性恶化的患者，可采用甲泼尼龙冲击治疗，每次0.5-1.0 g静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程，1周后视病情需要可重复。激素治疗期间注意防治
11、不良反应。不宜单用泼尼松治疗，因缓解率下降，复发率升高。612环磷酰胺：可采用口服，剂量一般2-3 mg/kg/d，持续12周。亦町采用环磷酰胺静脉冲击疗法，剂量0.5-l gm2体表面积，每月1次，连续6个月，严重者用药间隔可缩短为2-3周，以后每3个月1次，至病情稳定l-2年(或更长时间)可停药观察。口服不良反应高于冲击治疗。用药期间需监测血常规和肝功能、肾功能。613硫哗哗嘌呤：由于环磷酰胺长期使用不良反应多诱导治疗一旦达到缓解(通常4。6个月后)也可以改用硫唑嘌呤，1-2 mg/kg/d一-口服，维持至少1年。应注意不良反应。61-4霉酚酸酯：1.0-1.5g/d，用于维持缓解期和治疗
12、复发的MPA，有一定疗效，但资料较少，且停药町能引起复发。615甲氨蝶呤：有报告甲氨蝶呤525 mg，每周1次，口服或静脉注射治疗有效，应注意不良反应。616丙种球蛋白：采用大剂量静脉丙种球蛋白(IVIG)04g/kg/d，35 d为1个疗程，部分患者有效。在合并感染、体弱、病重等原因导致无法使用糖皮质激素和细胞毒药物时可单用或合用。617血浆置换：对于就诊时即已需透析的患者可能有益。由于目前资料尚不充分，应用血浆置换主要根据临床经验，需要谨慎权衡血浆置换可能带来的风险(如深静脉置管相关并发症、感染等)与其潜在获益之间利弊。当同时出现抗肾小球基底膜抗体、存在严重肺泡出血者或病程急性期存在严重肾
13、脏病变时可考虑血浆置换。618生物制剂：针对肿瘤坏死因子(TNF)吨、CD20等的单克隆抗体，主要应用于难治性患者或经常规治疗多次复发患者，部分患者取得较好疗效，但最终疗效还需要更多的临床资料证实。62暴发性MPA治疗 此时可出现肺一肾功能衰竭，常有肺泡大量出血和肾功能急骤恶化，可予以甲泼尼龙和环磷酰胺联合冲击治疗，以及支持对症治疗的同时采用血浆置换疗法。每次置换血浆2-4L每天1次，连续数日后依情况改为隔日或数日1次。该疗法对部分患者有效，不良反应有出血、感染等。血浆置换对肌酐、尿素氮等小分子毒素清除效果差，如患者血肌酐明显升高宜联合血液透析治疗。63透析和肾移植 少数进入终末期。肾功能衰竭
14、者。需要依赖维持性透析或进行肾移植，肾移植后仍有很少数患者会复发，复发后仍可用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。64其他 对有肾损害的患者应严格将血压控制在正常范围内。推荐使用血管紧张索转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。7.预后 经治疗90的MPA患者能得到改善，75的患者能完全缓解，约30的患者在1-2年后复发。本病治疗后的2、5年生存率大约为75、74。与PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭和继发感染以及肺脏受累。疾病过程中应密切监测ESR水平。MPA中ANCA的滴度与病情活动相关性较差。更多模板下载：wps/moban/关注官方微博：新浪：t.sina/iwps/腾讯：t.qq/kingsoftwps/模板分享平台：wps/index.php?mod=zhuanti&act=2019share商务合作邮箱：templatekingsoft WWW.WPS.CN
