1、 正正 常常 产产 褥褥复旦大学妇产科医院复旦大学妇产科医院 徐焕徐焕主要内容主要内容n第一节：产褥期母体的变化第一节：产褥期母体的变化n第二节：产褥期临床表现第二节：产褥期临床表现n第三节：产褥期处理第三节：产褥期处理n第四节：产褥期保健第四节：产褥期保健概念：概念：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外外 恢复或接近正常未孕状态恢复或接近正常未孕状态 所需的一段时所需的一段时期，称产褥期，一般规定为期，称产褥期，一般规定为6 6周周。产褥期产褥期（puerperium)第一节第一节 产褥期母体变化产褥期母体变化n生殖系统的变化生殖系统的变化n乳房的变化乳房的变化
2、n循环系统及血液的变化循环系统及血液的变化n消化系统的变化消化系统的变化n泌尿系统的变化泌尿系统的变化n内分泌系统的变化内分泌系统的变化n腹壁的变化腹壁的变化 一、生殖系统的变化一、生殖系统的变化n子宫子宫n阴道阴道n外阴外阴n盆底组织盆底组织 n子宫复旧（子宫复旧（involution of uterus)involution of uterus)胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。态的过程称子宫复旧。（1 1）宫体肌纤维缩复）宫体肌纤维缩复 （2 2）子宫内膜再生）子宫内膜再生 （3 3）子宫血管变化）子宫血管变化 （4 4）宫颈及子宫下段的
3、变化）宫颈及子宫下段的变化n宫颈宫颈 初产妇的宫颈外口由圆形（未产型）变为初产妇的宫颈外口由圆形（未产型）变为 “一一”字形横字形横裂（已产型）裂（已产型）n子宫下段子宫下段 （二）阴道（二）阴道（三）外阴（三）外阴（四）盆底组织（四）盆底组织二、乳房的变化二、乳房的变化n主要变化是泌乳，包括乳汁的产生及射乳主要变化是泌乳，包括乳汁的产生及射乳n（一）乳腺泌乳的神经体液调节（一）乳腺泌乳的神经体液调节n（二）影响乳汁分泌的因素（二）影响乳汁分泌的因素 n（三）母乳喂养的好处（三）母乳喂养的好处n（四）乳汁（四）乳汁胎盘、黄体下丘脑抑制生长激素和FSH-LA释放激素的分泌，抑制泌乳抑制因子（PI
4、F）腺垂体腺垂体增加催乳素的合成和释放乳房乳房乳腺管乳腺管-小叶小叶-腺泡的发腺泡的发育，建立分泌前腺泡上育，建立分泌前腺泡上皮，催乳素的作用受到皮，催乳素的作用受到循环中性激素的抑制循环中性激素的抑制支持性的代谢激素支持性的代谢激素胰岛素、皮质激素、胰岛素、皮质激素、甲状腺素、甲状旁腺甲状腺素、甲状旁腺激素、生长激素激素、生长激素雌激素雌激素（孕激素）（孕激素）妊娠HPL雌、孕激素HPL（HCG）雌、孕激素催乳素PIF妊娠期乳房泌乳的激素准备妊娠期乳房泌乳的激素准备产后腺垂体催乳素的合成增加，释放到循环增加下丘脑胎盘和黄体生成激素的撤退，婴儿吸吮抑制 PIF和（或）刺激催乳素释放因子支持性的
5、代谢激素胰岛素、皮质激素、甲状腺素、甲状旁腺素、生长激素乳房乳汁合成和释放到腺泡喷乳神经垂体吸吮引起催产素的合成和释放神经源性刺激催产素催乳素PIF催乳素释放因子产后乳房泌乳的激素准备产后乳房泌乳的激素准备 吸吮刺激对乳汁分泌的作用：吸吮刺激对乳汁分泌的作用：1 1、吸吮刺激促进垂体释放吸吮刺激促进垂体释放PRLPRL 新生儿在生后半小时内吸吮乳头：新生儿在生后半小时内吸吮乳头：由乳头传来的感觉信号由乳头传来的感觉信号 传入神经传入神经下丘脑下丘脑抑制下丘脑多巴胺及其他抑制下丘脑多巴胺及其他PRLPRL抑制因子抑制因子 PRLPRL呈脉冲式释放呈脉冲式释放促进乳汁分泌促进乳汁分泌2 2、反射性
6、引起神经垂体释放缩宫素、反射性引起神经垂体释放缩宫素（二）影响乳汁分泌的因素（二）影响乳汁分泌的因素n吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键n不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件要条件n产妇营养产妇营养n产妇睡眠产妇睡眠n产妇情绪产妇情绪n产妇健康状况产妇健康状况乳汁乳汁初乳初乳过渡乳过渡乳成熟乳成熟乳分泌时间分泌时间产后产后7 7日日产后产后7 71414天天产后产后1414天天性状性状淡黄色，质稠淡黄色，质稠白色白色成分成分含较多有形物含较多有形物质，较多蛋白质，较多蛋白质及矿物质，质及矿物质，脂肪及乳糖含脂肪及乳糖含量较少量
7、较少蛋白质含量减少，蛋白质含量减少，脂肪和乳糖含量脂肪和乳糖含量逐渐增多逐渐增多蛋白质蛋白质2-3%2-3%，脂，脂肪肪4%4%，糖类，糖类8-9%8-9%，无机盐无机盐0.4-0.5%0.4-0.5%，维生素维生素三、循环系统及血液的变化三、循环系统及血液的变化n血容量：血容量：产后产后7272小时内增加小时内增加15%15%25%25%产后产后2 23 3周恢复至未孕状态周恢复至未孕状态n高凝状态：高凝状态：产后产后3 34 4周内降至正常周内降至正常n血液的变化血液的变化RBCRBC、HGBHGB：WBCWBC：PLTPLT：RBCRBC沉降率：沉降率：四、消化系统的变化四、消化系统的变
8、化n 口渴，喜进流食或半流食口渴，喜进流食或半流食n 胃酸中盐酸分泌减少胃酸中盐酸分泌减少n 妊娠期胃肠肌张力及蠕动力减弱妊娠期胃肠肌张力及蠕动力减弱n 易便秘易便秘五、泌尿系统的变化五、泌尿系统的变化n妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出n妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张n尿中氨基酸、肌苷、肌酸增加尿中氨基酸、肌苷、肌酸增加n残余尿增加及尿潴留：残余尿增加及尿潴留：六、内分泌系统的变化六、内分泌系统的变化n分娩后，分娩后，E E、P P急剧下降，急剧下降，n胎盘生乳素骤降，胎盘生乳素骤降，nPRLPRL：哺乳产妇：哺乳产妇：于产后下降，但仍
9、高于非孕水平，吸吮乳汁时催乳激于产后下降，但仍高于非孕水平，吸吮乳汁时催乳激素明显增高素明显增高不哺乳产妇：不哺乳产妇：产后产后2 2周降至非孕水平周降至非孕水平n月经复潮：月经复潮：不哺乳产妇：不哺乳产妇：6 61010周周哺乳产妇：哺乳产妇：延迟或哺乳期一直不来潮延迟或哺乳期一直不来潮n排排 卵：卵：不哺乳产妇：不哺乳产妇：平均平均1010周周哺乳产妇：哺乳产妇：4 46 6个月个月 七、腹壁的变化七、腹壁的变化第二节第二节 产褥期临床表现产褥期临床表现（一）体温、脉搏、呼吸、血压（一）体温、脉搏、呼吸、血压（二）子宫复旧（二）子宫复旧（三）产后宫缩痛（三）产后宫缩痛 （四）恶露（四）恶露
10、(Lochia)(Lochia)（五）褥汗（五）褥汗（一）体温、脉搏、呼吸、血压（一）体温、脉搏、呼吸、血压n体温：体温：n脉搏：脉搏：n呼吸：呼吸：n血压血压：（二）子宫复旧（二）子宫复旧（三）产后宫缩痛（三）产后宫缩痛（afterpains)afterpains)n在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛痛n 产后产后1 12 2日出现，持续日出现，持续2 23 3日自然消失日自然消失n经产妇多见经产妇多见n剖宫产产妇多见剖宫产产妇多见n哺乳时加重（哺乳时反射性缩宫素分泌增多）哺乳时加重（哺乳时反射性缩宫素分泌增多）（四）恶露（四）恶露(Lochia)
11、(Lochia)产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露出，称恶露1 1 血性恶露血性恶露(lochia rubra)(lochia rubra)2 2 浆液恶露浆液恶露(lochia serosa)(lochia serosa)3 3 白色恶露白色恶露(lochia alba(lochia alba)正常恶露性状正常恶露性状血性恶露血性恶露浆液恶露浆液恶露白色恶露白色恶露持续时间持续时间产后最初产后最初3 3日日产后产后4 41414天天产后产后1414天后天后颜颜 色色
12、红色红色淡红色淡红色白色白色内容物内容物大量血液、少大量血液、少量胎膜、坏量胎膜、坏死蜕膜死蜕膜少量血液、较多坏少量血液、较多坏死蜕膜、宫腔死蜕膜、宫腔渗出液，宫颈渗出液，宫颈粘液、细菌粘液、细菌坏死退化蜕膜、表皮细坏死退化蜕膜、表皮细胞、大量白细胞和细胞、大量白细胞和细菌等菌等恶露量及持续时间恶露量及持续时间n正常恶露有血腥味，无臭味，正常恶露有血腥味，无臭味，n持续持续4 46 6周周n总量总量250250500ml500ml，个体差异较大，个体差异较大n若子宫复旧不全，或宫腔内残留胎盘、多量胎若子宫复旧不全，或宫腔内残留胎盘、多量胎膜，或合并感染时，恶露量增多，血性恶露持膜，或合并感染时
13、，恶露量增多，血性恶露持续时间延长，并有臭味续时间延长，并有臭味。（五）褥汗（五）褥汗n产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液n夜间睡眠和初醒时明显n产后1周内自行好转 第三节第三节 产褥期处理产褥期处理n产后产后2 2小时内的处理小时内的处理n饮食饮食n警惕产后尿潴留警惕产后尿潴留n重视便秘重视便秘n观察子宫复旧及恶露观察子宫复旧及恶露n会阴处理会阴处理n乳房护理乳房护理n观察情绪变化观察情绪变化 产后产后2 2小时处理小时处理n产后产后2 2小时小时内极易发生严重并发症如产后出血、内极易发生严重并发症如产后出血、子痫、产后心力衰竭等，应在产室严密观察，子痫、产后心力衰竭等，应在产室严密观
14、察，此期及时发现异常及进行处理非常重要此期及时发现异常及进行处理非常重要n严密观察血压、脉搏严密观察血压、脉搏n严密观察阴道出血量：弯盘收集严密观察阴道出血量：弯盘收集n严密观察子宫收缩情况，注意宫底高度、膀胱严密观察子宫收缩情况，注意宫底高度、膀胱充盈否充盈否n如发现宫缩乏力如发现宫缩乏力按摩、宫缩剂按摩、宫缩剂n如阴道流血不多，但宫缩不良，宫底上升如阴道流血不多，但宫缩不良，宫底上升宫腔积血宫腔积血挤压宫底排出积血、宫缩剂挤压宫底排出积血、宫缩剂n肛门坠胀感肛门坠胀感阴道后壁血肿阴道后壁血肿肛查确诊、肛查确诊、处理处理n协助产妇首次哺乳协助产妇首次哺乳n产后产后2 2小时一切正常小时一切正
15、常送回病室，注意巡送回病室，注意巡视视腹壁子宫按摩法腹壁子宫按摩法腹部腹部-阴道双手压迫子宫法阴道双手压迫子宫法饮食饮食警惕产后尿潴留警惕产后尿潴留重视便泌重视便泌 观察子宫复旧及恶露观察子宫复旧及恶露子宫复旧：子宫复旧：恶露：量、颜色、气味恶露：量、颜色、气味量多，色红，持续时间长量多，色红，持续时间长腐臭味，子宫有压痛腐臭味，子宫有压痛 会阴处理会阴处理 乳房护理乳房护理 乳房异常情况处理乳房异常情况处理n乳胀：乳胀：n乳汁不足：乳汁不足：n退奶：退奶：n乳头皲裂：乳头皲裂：n产妇精神极度放松产妇精神极度放松n对哺育婴儿担心对哺育婴儿担心n因身体不适所致的情绪不稳定，可表现为轻度因身体不适
16、所致的情绪不稳定，可表现为轻度抑郁抑郁 第四节第四节 产褥期保健产褥期保健饮食起居饮食起居适当活动，产后健身操适当活动，产后健身操计划生育指导计划生育指导产后检查产后检查目的：目的：防止产后出血、感染等并发症，促进产后防止产后出血、感染等并发症，促进产后 生理功能恢复生理功能恢复适当活动，产后健身操适当活动，产后健身操n有助于体力恢复、排尿及排便有助于体力恢复、排尿及排便n避免或减少静脉栓塞的发生率避免或减少静脉栓塞的发生率n能使骨盆底及腹肌张力恢复，能使骨盆底及腹肌张力恢复，n避免腹壁皮肤过度松弛避免腹壁皮肤过度松弛 计划生育指导计划生育指导n产褥期禁性交产褥期禁性交n生产生产4242日后采
17、取避孕措施：日后采取避孕措施：哺乳者工具避孕哺乳者工具避孕不哺乳者可药物避孕不哺乳者可药物避孕专业词汇专业词汇n产褥期产褥期(puerperium)n子宫复旧子宫复旧(involution of uterus)n初乳初乳(colostrum)n泌乳热（泌乳热（breast fever)n恶露（恶露（lochia）n血性恶露（血性恶露（lochia rubra）n浆性恶露（浆性恶露（lochia serosa）n白色恶露（白色恶露（lochia alba）n子宫复旧不全（子宫复旧不全（subinvolution）异异 常常 产产 褥褥第一节第一节 产褥感染产褥感染n产褥感染产褥感染（puerpe
18、ral infection)：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染，发病率为6。n产褥病率产褥病率（puerperal morbidity)：分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次38。产褥病率产褥病率n产褥感染n乳腺充盈及急性乳腺炎：常引起暂时的体温升高，但很少超过39.0,很少持续24小时但随之而来的细菌性乳腺炎将超过24小时n上呼吸道感染n泌尿系统感染n血栓性静脉炎（一）诱因（一）诱因n产前：营养不良，贫血；慢性疾病如糖尿病和恶性肿瘤；产妇个人卫生条件差；生殖道感染；胎膜早破n产时：滞产；阴道检查次数太多；胎膜早破；宫腔内胎儿监护；过度的宫腔内操作；
19、手术产；生殖道损伤；产后出血；胎盘胎膜残留。（二）病原体（二）病原体阴道中常见的菌种阴道中常见的菌种分类分类需氧需氧厌氧厌氧革兰阳性球菌革兰阳性球菌*甲、乙、丙型链球菌甲、乙、丙型链球菌消化球菌消化球菌*金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌*消化链球菌消化链球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌肠球菌肠球菌杆菌杆菌乳酸杆菌乳酸杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌革兰阴性球菌革兰阴性球菌淋球菌淋球菌杆菌杆菌*大肠杆菌大肠杆菌*脆弱类杆菌脆弱类杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌细梭菌属细梭菌属（三）感染途径（三）感染途径n内源性感染内源性感染：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，多数不致
20、病，当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病n外源性感染外源性感染：被污染的用具和器械等造成血行感染粘膜上行感染淋巴途径感染（四）临床表现及病理n急性外阴、阴道、宫颈炎急性外阴、阴道、宫颈炎n急性子宫内膜炎、子宫肌炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎n急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎n急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎n血栓性静脉炎血栓性静脉炎n脓毒血症及败血症脓毒血症及败血症急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性输卵管炎n急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎“冰冻骨盆”n血栓性静脉炎血栓性静脉炎“股白肿”
21、深部静脉血栓形成血栓性静脉炎（五）诊断及鉴别诊断（五）诊断及鉴别诊断n除外引起产褥病率的其他疾病n检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严重程度n辅助检查：B超、CTn确定病原体：病原体培养、分泌物涂片检查、病原体抗原和特异性抗体检测（六）治疗（六）治疗n支持疗法n清除宫腔残留物，脓肿切开引流n抗生素应用n血栓性静脉炎：保守治疗为主抗菌药物和肝素抗凝（七）预防（七）预防n加强孕期保健加强孕期保健n分娩期产褥期处理分娩期产褥期处理n预防性应用抗生素预防性应用抗生素第二节第二节 晚期产后出血晚期产后出血n定义定义：分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血持续少量出血，然后大量出血一次性的急剧
22、大量出血（一）病因与临床表现（一）病因与临床表现n胎盘胎膜残留n蜕膜残留n子宫胎盘附着面感染或复旧不全n剖宫产术后子宫伤口裂开n其他：滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等（二）诊断（二）诊断n病史与体征n辅助检查病例病例n患者陈，患者陈，22岁，住院号岁，住院号636515，孕，孕1产产1孕孕40周，因相对性头盆不称在当地医院行子宫下段周，因相对性头盆不称在当地医院行子宫下段剖宫产术，术中子宫下段切口左侧撕裂予缝合。剖宫产术，术中子宫下段切口左侧撕裂予缝合。术后一直有少许阴道流血，分泌物不多，无气味，术后一直有少许阴道流血，分泌物不多，无气味，无发热。剖宫产术后第无发热。剖宫产术后第34d突然大量阴
23、道出血，突然大量阴道出血，伴失血性休克。伴失血性休克。“以晚期产后出血、失血性休克以晚期产后出血、失血性休克”入院，予抗休克、输血、抗感染、加强宫缩治疗，入院，予抗休克、输血、抗感染、加强宫缩治疗，血压好转后血压好转后B超检查：子宫稍大，子宫下段切口超检查：子宫稍大，子宫下段切口未见异常，盆腔未见异常。未见异常，盆腔未见异常。术中见子宫下段切口左侧角造影剂外溢，考虑子宫术中见子宫下段切口左侧角造影剂外溢，考虑子宫动脉上行支破裂动脉上行支破裂（三）治疗（三）治疗n广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法n疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫。n疑有剖宫产术子宫切口裂开者n肿瘤第三节第三
24、节 产褥期抑郁症产褥期抑郁症(postpartum depression)(postpartum depression)n定义定义：产妇在产褥期内出现抑郁症状，是：产妇在产褥期内出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的类型。国外产褥期精神综合征中最常见的类型。国外报道发病率高达报道发病率高达50，通常在产后，通常在产后2周出现周出现症状。症状。（一）诊断标准（一）诊断标准n在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备前2条情绪抑郁对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦体重显著下降或增加失眠或睡眠过度精神运动性兴奋或阻滞疲劳或乏力遇事皆感毫无意义或自罪感思维力减退或注意力溃散反复出现死亡想法
25、（二）治疗（二）治疗n治疗治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗n预防预防n预后预后第四节第四节 产褥中暑产褥中暑（puerperal heat stroke)puerperal heat stroke)n定义定义：在产褥期因高温环境中，体内余热：在产褥期因高温环境中，体内余热不能及时散发引起中枢性体温调节功能障不能及时散发引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，表现为高热，水、电解质碍的急性热病，表现为高热，水、电解质紊乱，循环衰竭和神经系统功能损害等。紊乱，循环衰竭和神经系统功能损害等。（一）病因及临床表现（一）病因及临床表现n病因病因人体正常的体温调节人体正常的体温调节产褥中暑时体温调节紊乱
26、产褥中暑时体温调节紊乱n临床表现临床表现（二）治疗（二）治疗n迅速降温n及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒n立即改变高温和不通气环境专业词汇专业词汇n产褥感染（产褥感染（puerperal infection）n产褥病率（产褥病率（puerperal morbidity）n晚期产后出血（晚期产后出血（late puerperal hemorrhage）n产褥期抑郁症（产褥期抑郁症（postpartum depression）n产褥中暑（产褥中暑（puerperal heat stroke）思考题思考题n产褥感染与产褥病率的概念产褥感染与产褥病率的概念n产褥感染的治疗原则产褥感染的治疗原则n晚期产后出血与产后出血在病因上有何不晚期产后出血与产后出血在病因上有何不同同
