1、第八章 炎症性肠病 作者:黄志寅、肖 雪、唐承薇单位:四川大学华西临床医学院定义内科学（第9版）炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）是一组病因尚未阐明的、慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要有两种类型：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）克罗恩病（crohns disease，CD）。遗遗 传传环环 境境免疫失衡与炎症反应目录第一节 溃疡性结肠炎第二节 克罗恩病溃疡性结肠炎第一节重点难点熟悉了解掌握溃疡性结肠炎的内镜下表现、诊断及鉴别诊断溃疡性结肠炎的临床表现、病理与治疗溃疡性结肠炎的病因及发病机制一、溃疡性结肠炎的临床表现内科学（第9版
2、）腹泻和黏液脓血便腹痛其他症状体征（二）消化系统表现（三）全身反应发热营养不良（一）疾病特点反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛是UC的主要症状起病多为亚急性，少数急性起病病程呈慢性经过，发作与缓解交替，少数症状持续并逐渐加重内科学（第9版）（四）肠外表现外周关节炎结节性红斑骶髂关节炎等（五）临床分型临床类型：初发型、慢性复发型严重程度：轻度、中度、重度病变范围病情分期：活动期、缓解期（六）并发症中毒性巨结肠癌变其他并发症一、溃疡性结肠炎的临床表现二、溃疡性结肠炎的诊断内科学（第9版）UC临床类型 初发型，指无既往史的首次发作；慢性复发型，临床上最多见，发作期与缓解期交替；慢性持续型，症状持续，间
3、以症状加重的急性发作；急性型，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。临床严重程度 轻度：腹泻 6次/日，有明显粘液脓血便，体温37.5、脉搏90次/分，血红蛋白30mm/h；中度：介于轻度与重度之间。病变范围 可分为直肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠）。病情分期 分为活动和缓解期，很多患者在缓解期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等加重症状，使疾病转为活动期。反复腹泻、便血及腹痛 肠镜应观察全结肠及末段回肠肠镜下特征 1.粘膜充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，血管纹理模糊或消失；2.弥
4、漫性糜烂和多发性浅溃疡；3.粘膜粗糙、炎性息肉及桥状粘膜，结肠变形缩短、结肠袋变浅或消失；4.病变多自直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠。UC黏膜病理 1.活动期：固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润，粘膜糜烂、溃疡及隐窝炎、隐窝脓肿(下图右下角)；2.慢性期：隐窝结构紊乱，腺体萎缩变形、排列紊乱及数目减少，杯状细胞减少，出现潘氏细胞化生及炎性息肉。初发病例、临床表现和肠镜改变均不典型者，暂不诊断 UC，需随访 36 个月，观察发作情况；肠镜发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC 等同，应观察病情变化，寻找病因。排除 细菌性痢疾 阿米巴痢疾
5、慢性血吸虫病 肠结核 缺血性肠病 放射性肠炎等经验性治疗UC肠外表现 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等。内科学（第9版）三、溃疡性结肠炎的治疗目标：控制急性发作，促进粘膜愈合，维持缓解，减少复发，防治并发症药物及剂量：氨基水杨酸 SASP:4-6g/d 5-ASA:3-4g/d轻、中度轻、中度UC5-ASA包括：美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮 口服剂（用于广泛结肠病变）灌肠剂（用于病变在乙状结肠以下）肛栓剂（用于病变局限于直肠者）5-ASA5-ASA维持治疗（疗程3-5年）泼尼松（口服）有效治疗2-4周无效
6、AZA/6-MP有效有效AZA/6-MP 维持治疗（疗程？）无效生物制剂有效生物制剂 维持治疗（疗程？）泼尼松 0.751mg/kg,口服最大剂量 60mg/d内科学（第9版）三、溃疡性结肠炎的治疗纠正水、电解质平衡紊乱贫血者可输血输注血清白蛋白重度重度UC 禁食/全胃肠外营养给予广谱抗生素酌情使用止泻剂择期手术指征：并发结肠癌变；内科治疗效果差紧急手术指征：结肠大出血 肠穿孔 中毒性巨结肠积极内科治疗无效伴严重毒血症状者 静脉激素（疗程3-7天）口服激素5-ASA维持治疗环孢素（口服）（疗程6月）AZA/6-MP维持治疗 无效环孢素（静脉）（疗程4-7天）手术生物制剂无效无效生物制剂维持治疗
7、有效有效有效有效内科学（第9版）三、溃疡性结肠炎的治疗休息 活动期患者应有充分休息，调节好情绪，避免心理压力过大。饮食 重者禁食，保证热卡供应；急性活动期可给予流质或半流饮食，病情好转后改为富营养、易消化的少渣饮食；调味不宜过于辛辣；注重饮食卫生，避免肠道感染性疾病；不宜长期饮酒。服药 按医嘱服药及定期医疗随访，不宜擅自停药。反复病情活动者，应有终生服药的心理准备。吸烟 对UC有保护性作用，戒烟可能会加重病情，对原来抽烟者不主张戒烟（但患者自己可权衡抽烟利弊）患者教育患者教育 克罗恩病第二节重点难点熟悉了解掌握克罗恩病的内镜下表现、诊断及鉴别诊断克罗恩病的临床表现、病理与治疗克罗恩病的病因及发
8、病机制一、克罗恩病的临床表现内科学（第9版）腹泻腹泻腹部包块瘘管形成肛门周围病变（一）消化系统表现（二）全身反应发热营养不良一、克罗恩病的临床表现内科学（第9版）（三）肠外表现（四）临床分型关节炎和眼部最常见口腔黏膜溃疡皮肤结节红斑临床类型非狭窄非穿通型（B1）狭窄（B2）、穿透型（B）伴有肛周病变（P）病变部位 回肠末段（L1）结肠（L2）回结肠（L3）上消化道（L4）严重程度（五）并发症肠梗阻腹腔内脓肿急性穿孔或便血癌变二、克罗恩病的诊断内科学（第9版）临床表现、肠镜及病理改变均不典型者，需随访观察。肠道病变特征：1.阿弗他溃疡或纵行溃疡（A）；2.黏膜鹅卵石样改变（B），肠腔狭窄、肠壁增
9、厚、肠壁僵硬及炎性息肉等；3.病变之间黏膜外观正常，病变呈节段性（C）、非对称性分布。腹痛、腹泻、消瘦、肠梗阻、肛周病变、发热结肠镜（A）、小肠镜（B）及CT（C）ABCCD组织病理:常呈全肠壁炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和结缔组织增生。较典型的改变有裂隙状溃疡（D），隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少；非干酪性肉芽肿（E、F）由类上皮细胞和多核巨细胞（G）构成，可发生于肠壁各层和局部淋巴结。裂隙状溃疡呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层。EFGD临床影像内镜活检切除标本1.连续性或节段性病变+2.卵石样粘膜或纵行溃疡+3.全壁性炎性反应改变+腹块+狭窄+狭窄+4.非干酪性肉芽肿+5.裂
10、沟、瘘管+6.肛周病变+CD诊断要点具有上述1、2、3者为疑诊；再加上4、5、6三者之一可确诊；具备第4项者，只要再加上1、2、3三者之二亦可确诊鉴别诊断:肠结核、淋巴瘤、UC、急性阑尾炎、白塞氏病CD肠外表现：外周关节炎 结节性红斑 巩膜外层炎 前葡萄膜炎 口腔溃疡 坏疽性脓皮病三、UC与结肠CD的鉴别内科学（第9版）UCUC结肠结肠CDCD症症 状状脓血便多见脓血便较少见病变分布病变分布连续性节段性直肠受累直肠受累绝大多数少见肠腔狭窄肠腔狭窄少见，中心性多见、偏心性溃疡及溃疡及黏黏膜膜溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡、黏膜卵石征，病变间黏膜正常组织病理组织病理固有膜全层
11、弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集内科学（第9版）四、克罗恩病的治疗目标：缓解症状，促进粘膜愈合，维持缓解及防治并发症。抗菌素甲硝唑环丙沙星 短期联合应用增强疗效。中度活动CD糖皮质激素有效激素依赖或无效激素+AZA/6-MP有效AZA/6-MP维持治疗无效生物制剂轻、中度轻、中度CD轻度活动CD回肠末端型回结肠型5-ASA缓释剂（美沙拉嗪）结肠型SASP奥沙拉嗪巴柳氮内科学（第9版）纠正水、电解质平衡紊乱贫血者可输血输注血清白蛋白要素饮食/全胃肠外营养给予广谱抗生素酌情使用止泻剂手术指征：内科治疗不能缓解的完全性肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿、急性穿孔或大量出血。糖皮质激素有效无效手术有效AZA/生物制剂维持治疗无效生物制剂重度重度CD 四、克罗恩病的治疗内科学（第9版）IBD 治疗策略的演变休息 活动期患者应有充分休息，调节好情绪，避免心理压力过大。戒烟 必须饮食 重者禁食，保证热卡供应；急性活动期可给予流质或半流饮食，病情好转后改为富营养、易消化的少渣饮食；调味不宜过于辛辣；注重饮食卫生，避免肠道感染性疾病；不宜长期饮酒。服药 按医嘱服药及定期医疗随访，不宜擅自停药。反复病情活动者，应有终生服药的心理准备。患者教育患者教育 过去现在谢 谢 观 看感谢广州中山大学附一院陈旻湖教授提供的部分图片
