1、1连续性血液净化与心力衰竭的治疗 首都医科大学附属北京友谊医院肾内科 王质刚 2一、心力衰竭的传统病因一、心力衰竭的传统病因o心肌收缩力降低(心泵衰竭):各种原发或继发性心脏器质性病变o心脏负荷加重:后负荷增加(阻力负荷)和前负荷增加(容量负荷)o心室充盈受限:肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病o尿毒症因素:除了通常的容量负荷因素外,尿毒症毒素的蓄积引发特殊心肌病3神经体液因素o 交感神经兴奋增强、副交感神经抑制,儿茶酚胺活化、肾上腺素和去甲肾上腺素释放增多;o RAS兴奋,肾素-ATII-醛固酮浓度增高;o 血管加压素(AVP)升高;o 内皮素升高;o 神经肽Y升高;o 利钠肽类(ANP、
2、BNP、CNP)增高;o NO释放减少;o 前列腺素和激肽减少;o 降钙素相关基因肽(CGRP)降低;4细胞因子和氧自由基o TNF-诱导心肌细胞凋亡、刺激心肌肥大和纤维化、降低心肌收缩性、促进心肌重构;o IL-1具有心肌负性作用;o IL-6使心肌收缩力下降;o 氧自由基使心肌钙离子超负荷,舒张功能障碍,诱导心肌细胞凋亡;o 离子(K、Ca)转运异常与水转运蛋白增加,导致水钠潴留。5二、心力衰竭的尿毒症、透析相关因素二、心力衰竭的尿毒症、透析相关因素o 高血压高血压:高血压不但是肾脏疾病发展至终末期的高危因素,也是导致心血管并发症的重要原因。动脉血压增高可以导致左室质量增加继而左室肥厚(L
3、VH)、左室舒张功能障碍和冠状动脉血流异常。高血压使心脏进行性纤维化及心肌重塑,降低对刺激收缩兴奋的能力,导致收缩功能下降和慢性心衰。o 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱:肾功能不全存在不同程度和类型的高脂血症,高脂血症加速动脉粥样硬化,增加心血管并发症。高脂血症可增加血液粘滞性,形成高凝状态,往往是导致脑中风、急性心肌梗死和心力衰竭的直接因素。6o 尿毒症心肌病尿毒症心肌病(Uremic myocardiopathy):50年以前Raab提出“尿毒症心肌病”的概念。作者认为,引起心肌病的毒性物质是一种低分子量、可透析的水溶性“毒素”,当透析不充分或机体处于高分解状态时,更容易产生毒性物质蓄积,引发心
4、肌病变。o 贫血贫血:贫血是导致LVH的重要因素,贫血引起血流动力学改变,表现为心搏出量增加和心率增快。长期的高血流动力学状态可致心肌细胞死亡和心脏纤维化,引起心肌收缩力下降和舒张功能紊乱、心室扩大和向心性LVH,最终发生高排性心衰。7o 胰岛素抵抗胰岛素抵抗:尿毒症患者广泛存在高胰岛素血症,使肾脏血流动力学恶化,还可刺激肾脏、心血管一些细胞增生、肥大,促进心血管并发症的发生。o 甲状旁腺素(甲状旁腺素(PTHPTH)增高)增高:慢性肾功能衰竭常伴继发性甲状旁腺机能亢进,PTH也是引起心血管并发症的重要因素。PTH对心血管系统的主要病理损害是造成心肌肥厚、心肌纤维化、心脏和血管的钙化和骨化、非
5、粥样硬化性心肌缺血等,导致心肌舒张与收缩功能异常、高血压、心力衰竭、冠状动脉缺血、心绞痛,甚至心肌梗塞。8o 钙、磷代谢异常:钙、磷代谢异常:心肌纤维细胞转分化、骨化。o 维生素维生素D D和肉毒碱缺乏和肉毒碱缺乏:慢性肾功能衰竭时,维生素D合成代谢障碍和缺乏,致心血管并发症发生率增高。同时维生素D还与血管舒张功能、胰岛素代谢紊乱等可能有关。慢性肾功能衰竭时常有肉毒碱缺乏,表现为心肌病、心律失常、血脂异常和营养不良,都与心脏病变有关。o 血浆同型半胱氨酸(血浆同型半胱氨酸(HCYHCY)增高)增高:慢性肾功能衰竭时HCY水平增高,HCY与动脉粥样硬化及心血管并发症有明显相关性,临床试验证实,H
6、CY血症也是一般人群中心血管疾病的独立危险因素。9o 晚期氧化终产物增加晚期氧化终产物增加:尿毒症晚期氧化非酶生化反应产物,包括AGEs、MDA、AOPP。AGEs蓄积对多种组织和器官(心脏、肾脏、血管等)造成损害。慢性肾衰时,体内AGEs明显蓄积,是糖尿病、尿毒症患者发生心血管并发症的重要原因之一。MDA在透析患者血浆中堆积,与糖尿病和尿毒症的动脉粥样硬化发生有关。AOPP是一组“奇特”的毒素和/或前炎症介质,在尿毒症时AOPP可引起免疫紊乱和炎症损伤,也是尿毒症时出现微炎症状态的原因之一。10o 氧化应激氧化应激:透析患者氧化应激作用增强,脂质氧化修饰可以促进动脉硬化的发生与发展;在人与动
7、物的动脉硬化斑块内均发现有OX-LDL存在,已经成为动脉硬化发生与发展的重要危险因素之一。o 微炎症微炎症:血血液透析患者存在微炎症状态,微炎症导致血浆白蛋 白、前白蛋白、转铁蛋白的下降,导致营养不良;增增加血浆纤维蛋白原、Lp(a)浓度,有助于动脉粥样 硬化;炎炎症改变血管内皮结构和功能,促进动脉粥样硬化;11o 炎症反应炎症反应-营养不良营养不良-动脉粥样硬化综合征(动脉粥样硬化综合征(MIAMIA):近年发现营养不良与心血管疾病密切相关,两者互为因果,而炎症反应能促进两者的恶性发展,故Stenvinkel提出“MIA”综合征。o 炎症反应是机体对损伤、感染或疾病本身发展过程的一种应答反应
8、,引起机体一系列生理、病理、生化、营养状况的改变以及许多血浆蛋白浓度的变化。o 炎症反应对心血管疾病,尤其是动脉粥样硬化性心血管疾病的发生发展起着重要作用。12三、心力衰竭的诱发因素三、心力衰竭的诱发因素(一)常规因素(一)常规因素o 感染:兴奋交感神经-肾上腺系统、代谢率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心脏负荷加重。o 过度活动和情绪激动o 妊娠和分娩o 出血和贫血o 药物o 严重电解质紊乱和酸碱失衡o 心律失常13(二)透析相关因素(二)透析相关因素o 血管通路(瘘)导致的高排血量性心衰:Anderson 等复习15例由于前臂动静脉内瘘引发高排性心衰,瘘血流量平均1.5L/min,手术结扎
9、14例内瘘后,13例心衰显著改善。o 有时瘘血流量过大是引起心衰的一重要原因,据报道,伴有充血心心衰患者瘘血流量可在0.6-1.5L/min,如果心肌储备功能佳,瘘血流量超过2.5L/min可没有心衰,但推荐瘘血流量如果超过1.0L/min需要外科手术矫正。14o 透析膜生物相容性对心功能的影响:透析过程中血液与透析膜接触,由于生物相容性不同而激活补体,补体活化释放前裂腺素和血栓素,肺内白细胞聚集,通气-灌流失调,导致低氧血症。o Hakim等用生物相容性好的膜透析,10%15%患者心肺功能改善。如在透析前PaO2 80mmHg,用生物相容性不好的膜和醋酸盐透析后,PaO2下降25%,对有心肺
10、功能障碍的患者无疑将会加重病情。15(三)快速血液透析可以诱导急性肺水肿(三)快速血液透析可以诱导急性肺水肿图示:透析前后犬肺部X线影像变化左侧为透析前左侧为透析前右侧为透析后右侧为透析后16犬ARF模式在快速透析后血流动力学的变化项目项目 ARFARF透析前透析前ARFARF透析结束透析结束ARFARF透析后透析后1 1小时小时PAP(mmHg)PAP(mmHg)10.810.8 3.083.0814.414.4 2.272.27*17.917.9 4.894.89*PCWP(mmHg)PCWP(mmHg)-1.3-1.3 1.951.95 3.0 3.0 2.212.21*17.917.9
11、 4.464.46*RAP(mmHg)RAP(mmHg)-1-1 2.852.850.530.53 2.382.38*RVP(mmHg)RVP(mmHg)7.17.1 2.852.8518.3218.32 3.953.95*CVP(cmHCVP(cmH2 2O)O)0.50.5 1.65 1.65 1.11.1 1.91.9*1.31.3 2.002.00*CI(L/min.mCI(L/min.m2 2)5.215.21 0.920.923.193.19 0.990.99*3.893.89 0.930.93*SI(L/min.mSI(L/min.m2 2)0.041 0.041 0.0090.
12、0090.0230.023 0.0060.006*0.0250.025 0.0070.007*TPRI(.mTPRI(.m2 2)2.252.25 0.37 0.37 3.443.44 1.151.15*2.832.83 0.630.63*o 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的,全身性疾病,而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下:o 1、早期皮肌炎患者,还往往伴有全身不适症状,如-全身肌肉酸痛,软弱无力,上楼梯时感觉两腿费力;举手梳理头发时,举高手臂很吃力;抬头转头缓慢而费力。皮肌炎图片皮肌炎的症状表现18四、心力衰竭的治疗原则四、心力衰竭的治疗原则o利尿剂:降
13、低循环阻力,减轻血容量,减少前负荷。oACEI、受体组滞剂:减轻心肌耗氧。o强心剂:加强心肌收缩力。o血管扩张剂:扩张静脉,减少回心血量,降低后负荷。o血液透析:减轻容量负荷,降低容量依赖性高血压,清除尿毒症毒性物质和心肌抑制因子。19o血液透析对心衰不利因素:n血管通路如果有分流,会增加回心血量;n增加血流动力学不稳定;n透析本身增加心脏负荷;o但是缓慢和对流传质(血液滤过)的治疗模式可以避免上述问题,连续性肾脏替代(CRRT)治疗能够满足这个要求。203血液透析发展及其划时代的变革快速间断透析(IHD)-缓慢连续性肾脏替代(CRRT)本质变化原理:弥散对流+吸附模式:IHD CVVHD+C
14、VVHF+CVVHDF时间:几小时几天、几周病种:肾+心肾+心+SIRS+SEPSIS+MOF渗透压:快速+陡降缓慢+平稳(肺水肿、脑水肿)作用:排毒+调解酸碱水电内稳态意义:体外器官替代体外生命支持排毒、酸碱水电、血流动力学、代谢、体温、免疫、凝血、细胞功能、血管内皮血液透析到CRRT所带来的变化肾肾 脏脏 替替 代代21四、心力衰竭时血液透析方式的选择四、心力衰竭时血液透析方式的选择o慢性全心衰竭o水钠潴留性心力衰竭 o高血压致心力衰竭 o“心泵”衰竭 o难治性心衰 o心肌梗死合并心衰 o心脏手术后合并心衰o心脏移植术后发生ARF 22(一)慢性全心衰竭o 慢性心力衰竭多为原发于某种心脏病
15、晚期,或者在慢性心力衰竭的基础上合并慢性肾功能不全,这类心衰主要是心肌损伤,心排血量减少,醛固酮增多,产生全身浮肿,水钠潴留反过来又加重心衰。o 患者对强心和利尿剂均不敏感,所以单纯药物治疗难以奏效。o 这类心衰不必等待肾衰透析指标,只要有容量负荷过多即可开始透析治疗。CRRT单纯缓慢超滤或CVVH(对流传质)是有效的方法,也给等待心脏移植的患者带来机会。23(二)水钠潴留性心力衰竭o 此类患者除水潴留外,也不排除有各种原因导致的轻微心肌病变,但以水超负荷为主。o 水钠潴留性心衰适合于各种类型的净化疗法,但因血液透析简单、方便和经济,故多采用血液透析,治疗效果明显。24(三)高血压致心力衰竭o
16、 无论是否有肾脏病变,高血压均可引起心衰。o 因心脏损害程度不同,个体耐受性有差异,所以血压究竟多高才可引起心衰无统一标准。o 这类心衰的治疗主要是降压措施,最好静脉用药(压宁定或硝普钠),快速有效的控制血压,心衰很快缓解。o 对这类患者不要轻易采取血液透析,因为透析会使血压进一步升高,加重心衰。25(四)“心泵”衰竭o 严重缺血性心脏病、心肌炎或尿毒症心肌病,表现以左心衰竭、肺淤血为主的心力衰竭,对强心、利尿药物无反应。o 治疗应用血管扩张药也收效甚微,此时适于CRRT缓慢超滤或血液滤过,缓慢除水减轻心脏负荷。o CVVH治疗本身又不增加心脏负担,可以清除心肌抑制因子,增加对血管活性药物的敏
17、感性,可暂时缓解心衰。26(五)难治性心衰o 据报道,21例顽固性心衰,包括冠心病10例、扩张性心肌病2例、风湿性心脏病3例、高血压心脏病6例。o 诊断根据病史、体检、胸部X线和超声心动图以及常规治疗不缓解或加重。o 均采用CVVH模式治疗,连续治疗10-24小时,共作3-5次。结果:治疗2-3小时症状改善,8-10小时症状明显缓解。随之尿量增加,心率、体重、血压(高血压者)下降,血液内环境改善。27(六)心肌梗死合并心衰o据报道,慢性血液透析患者中并发21例急性心梗,15例行支架置入术,均继续做CRRT治疗,置换量30000/次-40000ml/次。o结果:21例症状有不同程度改善,13例合
18、并肺水肿明显改善,5例严重心律失常转为窦性,5例低血压在透析中血压稳定。16例度过急性期,3例死亡,2例放弃治疗。o在CRRT 治疗中2例出现心绞痛,1例出现心律失常,1例穿刺部位有出血。o表明CRRT治疗心梗急性期心衰耐受性良好,血流动力学稳定,并发症少,稳定内环境。28o据报道,用CRRT治疗47例心脏旁路术后合并多脏衰。o结果见下表。o作者认为,CRRT是治疗心脏术后合并MOF有效手段,提示早期开始治疗效果好。o脏器损害数目、MODS和APACHE评分与预后有关。o经CRRT治疗后细胞因子下降明显成活率高。29早期治疗(小时)尿 量(12h+存活12.710 15.714.8 少 7.6
19、2.7 72.116.2 12h P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 30o据报道,用CRRT治疗47例心脏旁路术后合并多脏衰。o结果见下表。o作者认为,CRRT是治疗心脏术后合并MOF有效手段,提示早期开始治疗效果好。o脏器损害数目、MODS和APACHE评分与预后有关。o经CRRT治疗后细胞因子下降明显成活率高。31(八)心脏术后合并ARFo Lugones回顾分析5564例心脏手术,术后发生ARF 85例(1.5%)并用CRRT治疗,CRRT治疗与手术相隔时间平均5天,持续治疗9天,本组未发现死亡率与治疗开始时间有相关性?o CVVHF置换液交换量40L/d、46L/d
20、和25L/d以及CVVHD与死亡率无相关性?o 本组ARF住院死亡率43.5%,与基础肾功能正常或术前有肾功能损伤者没有差异,表明CRRT是有效地治疗手段。Blood Purif.2004;22(3):249-5532(九)心脏移植术后合并ARFo 心脏移植术后发生ARF预后不好,Stevens回顾分析56例心脏移植,6例(11)术后发生ARF需要CRRT治疗。o 术后发生ARF因素与术前以及术后2周肌酐清除率偏低有关。o CRRT持续时间260天(平均15天),虽然比未发生ARF的患者住院时间长(47/17天),但是术后3个月无死亡病例。o 作者认为术前肌酐清除率是术后发生ARF的重要预测指标,在CRRT治疗的同时,停用Cy-A换用抗淋巴细胞制剂,可以得到很好的近期效果。Can J Cardiol.2004 May 1;20(6):619-2333 心跳不止,生命不息心跳不止,生命不息谢谢谢谢