1、外科常见术后出血的观察与护理第1页，共29页。外科常见术后出血的观察与护理第1 页，共2 9 页。学习的主要内容学习的主要内容一、出血的相关概念一、出血的相关概念二、出血量的判断二、出血量的判断三、出血的护理三、出血的护理第2页，共29页。学习的主要内容一、出血的相关概念第2 页，共2 9 页。一、出血的相关概念一、出血的相关概念 在医学上，血液自心脏、血管腔流出，称为在医学上，血液自心脏、血管腔流出，称为出血出血（hemorrhagehemorrhage）。）。1.概念概念第3页，共29页。一、出血的相关概念 在医学上，血液自心脏、血出血的分类出血的分类 内出血内出血流出的血液逸入体腔或组织
2、内；流出的血液逸入体腔或组织内；外出血外出血血液流出体外；血液流出体外；按血液逸出的机制按血液逸出的机制破裂性破裂性出血和出血和漏出性漏出性出血。出血。2.分类分类第4页，共29页。出血的分类内出血流出的血液逸入体腔或组织内；2.分类第内出血内出血 血液积聚于血液积聚于体腔体腔内内体腔积血体腔积血 血液积聚于血液积聚于组织组织内内血肿（血肿（hematomahematoma）皮肤、粘膜、浆膜皮肤、粘膜、浆膜的少量出血的少量出血瘀点（瘀点（petechiapetechia）、瘀斑（）、瘀斑（echymosisechymosis）2.分类分类第5页，共29页。内出血 血液积聚于体腔内体腔积血 2.
3、分类第5 页，共2 9外出血外出血 鼻衄（鼻衄（nvnv）、咯血、）、咯血、呕血、呕血、便血、便血、尿血尿血 出血灶的特征性颜色改变：出血灶的特征性颜色改变：红蓝色红蓝色蓝绿色蓝绿色棕黄色棕黄色2.分类分类第6页，共29页。外出血鼻衄（n v）、咯血、呕血、便血、尿血2.分类破裂性出血破裂性出血 由心脏或血管壁破裂所致。由心脏或血管壁破裂所致。心脏心脏或或动脉动脉破裂性出血破裂性出血既可为动脉壁本身的病既可为动脉壁本身的病变（如主动脉瘤），也可因动脉旁病变侵蚀动脉壁变（如主动脉瘤），也可因动脉旁病变侵蚀动脉壁 。静脉静脉破裂性出血破裂性出血除创伤外，较常见的例子是除创伤外，较常见的例子是肝硬变
4、时食管静脉曲张的破裂。肝硬变时食管静脉曲张的破裂。毛细血管毛细血管破裂性出血破裂性出血发生于局部软组织的损发生于局部软组织的损伤。伤。3.病因病因第7页，共29页。破裂性出血 由心脏或血管壁破裂所致。3.病因第7 页，共漏出性出血漏出性出血 病理机制：病理机制：毛细血管后静脉、毛细血管以及毛细血管前毛细血管后静脉、毛细血管以及毛细血管前动脉动脉的血管壁通透性增高，血液通过扩大的内皮细的血管壁通透性增高，血液通过扩大的内皮细胞间隙和受损的血管基底膜而漏出于管腔外。胞间隙和受损的血管基底膜而漏出于管腔外。3.病因病因第8页，共29页。漏出性出血 病理机制：3.病因第8 页，共2 9 页。漏出性出血
5、漏出性出血常见原因：常见原因：1.1.血管壁损害血管壁损害 2.2.血小板减少和功能障碍血小板减少和功能障碍 3.3.凝血因子缺乏凝血因子缺乏 3.病因病因第9页，共29页。漏出性出血常见原因：3.病因第9 页，共2 9 页。出血对机体的影响出血对机体的影响出血对机体的影响取决于：出血对机体的影响取决于：出血量出血量 出血速度出血速度 出血部位出血部位4.后果后果第10页，共29页。出血对机体的影响出血对机体的影响取决于：4.后果第1 0 页，共4.后果后果出血对机体的影响出血对机体的影响漏出性出血：漏出性出血：过程一般比较缓慢，出血量较少；过程一般比较缓慢，出血量较少；但如漏出性出血广泛时，
6、可因一时的多量出血但如漏出性出血广泛时，可因一时的多量出血导致出血性休克。如肝硬变时因门静脉高压发导致出血性休克。如肝硬变时因门静脉高压发生的广泛性胃肠粘膜漏出性出血。生的广泛性胃肠粘膜漏出性出血。破裂性出血：破裂性出血：出血过程迅速，如在短时间内丧失循环血量的出血过程迅速，如在短时间内丧失循环血量的20202525时，即可发生出血性休克。时，即可发生出血性休克。第11页，共29页。4.后果出血对机体的影响漏出性出血：第1 1 页，共2 9 页。出血对机体的影响出血对机体的影响 发生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦发生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦可致命，如心脏破裂引起心包内出血、脑
7、出血可致命，如心脏破裂引起心包内出血、脑出血，尤其是脑干出血，可因重要神经中枢受压致，尤其是脑干出血，可因重要神经中枢受压致死。死。局部的出血，可导致相应的功能障碍，如脑内囊出血局部的出血，可导致相应的功能障碍，如脑内囊出血引起对侧肢体偏瘫，视网膜出血引起视力减退或失明引起对侧肢体偏瘫，视网膜出血引起视力减退或失明。慢性出血可引起贫血。慢性出血可引起贫血。4.后果后果第12页，共29页。出血对机体的影响发生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦可致出血对机体的影响出血对机体的影响 一般的进行缓慢的破裂性出血，多可自行停止一般的进行缓慢的破裂性出血，多可自行停止。其机制是局部受损的微小动脉发生痉挛
8、，小。其机制是局部受损的微小动脉发生痉挛，小静脉形成血栓，从而阻止血液继续流失。静脉形成血栓，从而阻止血液继续流失。流入体腔或组织内的血液，久后可被吸收、机化或流入体腔或组织内的血液，久后可被吸收、机化或包裹。包裹。4.后果后果第13页，共29页。出血对机体的影响一般的进行缓慢的破裂性出血，多可自行停止。其出血时间延长的原因出血时间延长的原因出血时间延长见于：出血时间延长见于：1.1.血小板血小板 数量异常数量异常如血小板减少症和血小板增多症；如血小板减少症和血小板增多症；质量缺陷质量缺陷如先天性和获得性血小板病等；如先天性和获得性血小板病等；2.2.某些凝血因子缺乏某些凝血因子缺乏 如血管性
9、血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血如血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等；管内凝血等；3.3.血管疾病血管疾病 如遗传性毛细血管扩张症等；如遗传性毛细血管扩张症等；4.4.药物影响药物影响 如服用潘生丁、乙酰水杨酸等。如服用潘生丁、乙酰水杨酸等。第14页，共29页。出血时间延长的原因出血时间延长见于：第1 4 页，共2 9 页。出血时间缩短的原因出血时间缩短的原因出血时间缩短见于：出血时间缩短见于：某些严重的高凝状态和血栓形成。某些严重的高凝状态和血栓形成。第15页，共29页。出血时间缩短的原因出血时间缩短见于：第1 5 页，共2 9 页。二、如何判断出血量二、如何判
10、断出血量1.1.大便潜血大便潜血阳性，出血量阳性，出血量5ml/5ml/日。日。2.2.柏油样便柏油样便，出血量，出血量60ml/60ml/日。日。3.3.出现出现呕血呕血症状，表示胃内积血症状，表示胃内积血250300ml250300ml。第16页，共29页。二、如何判断出血量1.大便潜血阳性，出血量 5 m l/日。第质量缺陷如先天性和获得性血小板病等；58，表示血容量正常;如血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等；如血小板减少症和血小板增多症；心脏或动脉破裂性出血既可为动脉壁本身的病变（如主动脉瘤），也可因动脉旁病变侵蚀动脉壁。58，表示血容量正常;心脏或动脉破裂性出血
11、既可为动脉壁本身的病变（如主动脉瘤），也可因动脉旁病变侵蚀动脉壁。毛细血管破裂性出血发生于局部软组织的损伤。血液积聚于组织内血肿（hematoma）局部的出血，可导致相应的功能障碍，如脑内囊出血引起对侧肢体偏瘫，视网膜出血引起视力减退或失明。（三）填塞止血法某些凝血因子缺乏如血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等；在医学上，血液自心脏、血管腔流出，称为出血（hemorrhage）。手术过程中出血量的计算如血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等；失血量1015%，Hb100g/L 4.4.全身症状：全身症状：出血量出血量400500ml500ml500ml，可
12、出现全身症状如头晕，可出现全身症状如头晕,出汗出汗,乏力乏力,心悸心悸等等.短时间内出血量短时间内出血量1000ml1000ml或多于全身血量的或多于全身血量的20%20%时时，可出现循环衰竭表现如，可出现循环衰竭表现如SBP8090mmHgSBP120120次次/分。分。第17页，共29页。质量缺陷如先天性和获得性血小板病等；4.全身症状：第 5.5.血液学检查：血液学检查：失血量失血量1015%1015%，Hb100g/LHb100g/L 失血量失血量20-30%20-30%，Hb70-100g/LHb70-100g/L 失血量失血量30%30%，H Hg/Lg/L第18页，共29页。5.
13、血液学检查：第1 8 页，共2 9 页。6.6.休克指数休克指数脉搏脉搏/收缩压收缩压(大于或等于大于或等于1 1提示有休克提示有休克存在存在,数字越大休克越严重数字越大休克越严重)正常值为正常值为0.50.58 8，表示血容量正常，表示血容量正常;1 1为轻度休克，失血为轻度休克，失血20203030，失血量约，失血量约1000ml;1000ml;11为休克为休克;1.51.5为严重休克，失血为严重休克，失血30305050，失血量约，失血量约1500ml;1500ml;22为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%，失血量约，失血量约2000ml2000ml。第19页，共29页。6.休克
14、指数脉搏/收缩压(大于或等于1 提示有休克存在,7.7.血尿素氮血尿素氮如如48h48h内出血内出血1000ml1000ml，BUNBUN可为正常可为正常的的2 2倍。倍。8.8.体位试验体位试验须在输液途径建立后进行。须在输液途径建立后进行。9.9.中心静脉压测定中心静脉压测定持续持续3.5mmHg3.5mmHg或波动不稳，应或波动不稳，应考虑有活动性出血或液体不足。考虑有活动性出血或液体不足。第20页，共29页。7.血尿素氮如4 8 h 内出血1 0 0 0 m l，B U N 可为正但如漏出性出血广泛时，可因一时的多量出血导致出血性休克。发生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦可致命，如
15、心脏破裂引起心包内出血、脑出血，尤其是脑干出血，可因重要神经中枢受压致死。皮肤、粘膜、浆膜的少量出血瘀点（petechia）、瘀斑（echymosis）出血量500ml，可出现全身症状如头晕,出汗,乏力,心悸等.如血小板减少症和血小板增多症；静脉破裂性出血除创伤外，较常见的例子是肝硬变时食管静脉曲张的破裂。5mmHg或波动不稳，应考虑有活动性出血或液体不足。失血量1015%，Hb100g/L药物影响 如服用潘生丁、乙酰水杨酸等。质量缺陷如先天性和获得性血小板病等；心脏或动脉破裂性出血既可为动脉壁本身的病变（如主动脉瘤），也可因动脉旁病变侵蚀动脉壁。先天性和获得性血小板病等局部的出血，可导致相应
16、的功能障碍，如脑内囊出血引起对侧肢体偏瘫，视网膜出血引起视力减退或失明。三、出血的护理三、出血的护理1.1.出血的预见性：出血的预见性：手术创伤大小？手术创伤大小？易出血体质？易出血体质？特殊药物？特殊药物？会不会出血？会不会出血？第21页，共29页。但如漏出性出血广泛时，可因一时的多量出血导致出血性休克。三、手术过程中出血量的计算手术过程中出血量的计算1.1.失血量是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和失血量是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份有形成份(主要是红细胞主要是红细胞)的丢失，循环血容量丢失过多的丢失，循环血容量丢失过多(30%)(30%)、过快，机体
17、不能及时有效适应和体液补充，就可发生低、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低血容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐血容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。因此，失血量的准确评估、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。因此，失血量的准确评估(包包括血液无形成份和有形成份的丢失括血液无形成份和有形成份的丢失)。2.2.手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重量、吸引瓶手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重量、吸引瓶内失血量，并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球内失血量，并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如
18、球结膜、眼结膜、指结膜、眼结膜、指(趾趾)甲床充盈情况进行粗略估计。甲床充盈情况进行粗略估计。第22页，共29页。手术过程中出血量的计算1.失血量是指循环血容量的丢失，包括血易出血的体质易出血的体质1.1.如血小板减少症和血小板增多症；先天性和获得性血如血小板减少症和血小板增多症；先天性和获得性血小板病等小板病等2.2.血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等散性血管内凝血等3.3.遗传性毛细血管扩张症等遗传性毛细血管扩张症等第23页，共29页。易出血的体质1.如血小板减少症和血小板增多症；先天性和获得性引起出血的药物 如服用潘生丁、乙酰
19、水杨酸等如服用潘生丁、乙酰水杨酸等第24页，共29页。引起出血的药物如服用潘生丁、乙酰水杨酸等第2 4 页，共2 9 页。三、出血的护理三、出血的护理2.2.出血的监测：出血的监测：有没有出血？有没有出血？哪里出血？哪里出血？出了多少血？出了多少血？真的出血了？第25页，共29页。三、出血的护理2.出血的监测：真的出血了？第2 5 页，共2 1.术后应密切观察各项生命体征及生理指标，观察引术后应密切观察各项生命体征及生理指标，观察引流量及伤口敷料渗血量，以便确定是否有活动性出血流量及伤口敷料渗血量，以便确定是否有活动性出血，及时通知医生处理。，及时通知医生处理。2.临床表现为：有效循环血容量不
20、足引起的心率临床表现为：有效循环血容量不足引起的心率、血压，呼吸、尿量、意识改变、血压，呼吸、尿量、意识改变。3.3.观察出血的部位在哪里，出血量是多少，及时做观察出血的部位在哪里，出血量是多少，及时做好观察记录。好观察记录。第26页，共29页。1.术后应密切观察各项生命体征及生理指标，观察引流量及伤口敷三、护 理3.出血的对症处理：药物止血、手术止血、物理止血；补充血容量、抗休克；怎么办？第27页，共29页。三、护 理3.出血的对症处理：怎么办？第2 7 页，共2 9出血的对症处理1.1.药物止血：静滴氨甲苯酸、止血敏、卡络磺钠、安络血、维生素药物止血：静滴氨甲苯酸、止血敏、卡络磺钠、安络血
21、、维生素C C、垂体后叶、垂体后叶素。素。2.2.手术止血手术止血3.3.物理止血物理止血（一）指压止血法（一）指压止血法 （二）加压包扎止血法（二）加压包扎止血法 （三）填塞止血法（三）填塞止血法 （四）止血带止血法（四）止血带止血法 4.4.补充血容量、抗休克：首先要止血补充血容量、抗休克：首先要止血,迅速建立静脉通道快速输入液迅速建立静脉通道快速输入液体体,原则上是先盐后糖原则上是先盐后糖 先晶后胶先晶后胶 先快后慢先快后慢,根据失血情况适当输血根据失血情况适当输血,根据血压使用扩容药和升压药。根据血压使用扩容药和升压药。第28页，共29页。出血的对症处理1.药物止血：静滴氨甲苯酸、止血敏、卡络磺钠、三、护 理4.出血患者及家属的心理护理人文关怀？第29页，共29页。三、护 理4.出血患者及家属的心理护理人文关怀？第2 9
