1、呼吸衰竭呼吸衰竭Respiratory failure北京大学第一医院呼吸内科 金哲 组织中枢肺外呼吸外呼吸extrinsic respiration内呼吸内呼吸intrinsic respiration肺通气肺换气组织换气组织的氧利用呼吸衰竭呼吸衰竭气体在血液中气体在血液中的运输的运输气体交换气体交换2呼吸衰竭的定义呼吸衰竭的定义n各种原因引起的肺通气肺通气和（或）换气换气功能严重障碍n出现缺氧伴缺氧伴或不伴二氧化碳潴留二氧化碳潴留n引起一系列生理功能障碍和代谢紊乱的临床综合征3呼吸衰竭的诊断标准呼吸衰竭的诊断标准nPaO2 50mmHgn前提：海平面、1个大气压、静息、呼吸室内空气排除心内
2、解剖分流、原发的心排血量减低 ABG正常值正常值 PaO2 80-100mmHg, 100-(0.33 x age)5 PaCO2 3545mmHg4呼吸衰竭的发生机制呼吸衰竭的发生机制四种机制四种机制通气不足通气不足 hypoventilation弥散障碍弥散障碍 diffusion abnormality通气通气/血流比例失调血流比例失调 ventilationperfusion mismatch分流分流shunting61.肺泡通气不足肺泡通气不足n每分通气量=肺泡通气量+死腔通气量n泡通气量=每分通气量-死腔通气量n生理无效腔（死腔）=肺泡无效腔+解剖无效腔71.肺泡通气不足肺泡通气不
3、足81.肺泡通气不足肺泡通气不足PaCO2 CO2产生产生 / 肺泡通气量肺泡通气量 91.肺通气不足肺通气不足nPaO250mmHg Hypercapnia102.弥散障碍弥散障碍n弥散膜的厚度和性质改变弥漫性肺间质病肺水肿n弥散面积减少肺气肿造成毛细血管床的大量缺失40 1004640PaO260mmHgPaCO2正常或降低11二氧化碳的弥散能力是氧的20倍3.通气通气/血流比例失调血流比例失调 平均肺泡通气量（VA） 平均肺血流量（Q） VA/Q=0.8匹配 血流正常，通气障碍 VA/Q0.8分流 通气正常，血流障碍 VA/Q0.8死腔123.通气通气/血流比例失调血流比例失调 133.
4、通气通气/血流比例失调血流比例失调 吸氧可显著改善低氧血症PaO260mmHgPaCO2正常或降低正常或降低144.分流分流n肺动脉血未经氧合直接进入肺静脉 （V/Q=0)n动静脉直接通路的开放增多肺动静脉瘘肝肺综合征n多个肺单位通气不良的疾病气道阻塞肺不张肺实变心源性或非心源性肺水肿154.分流分流n肺动脉血未经氧合直接进入肺静脉 （V/Q=0)nPaCO2正常或降低n分流量大时，呼吸纯氧也难以纠正低氧血症16呼吸衰竭的发生机制呼吸衰竭的发生机制通气不足通气不足 hypoventilation弥散障碍弥散障碍 diffusion abnormality通气通气/血流比例失调血流比例失调 ve
5、ntilationperfusion mismatch分流分流shunting肺通气肺通气障碍障碍肺换气肺换气障碍障碍17肺通气和换气功能的评价肺通气和换气功能的评价n肺通气功能PaCO2n肺换气功能PA-aO2PAO2PaO2FiO218肺泡肺泡-动脉血氧分压差（动脉血氧分压差（PA-aO2）nPA-aO2= PAO2- PaO2 PAO2 = FiO2(PB- 47)- PACO2/0.8n青年人正常值（吸空气时）：1520mmHgn随年龄增加而增加，不超过30mmHg分流V/Q 失调弥散障碍19低氧血症机制的判断低氧血症机制的判断PaO2降低降低正常或降低正常或降低升高升高PaCO2通气
6、不足通气不足PA-aO2增加增加不能纠正不能纠正能纠正能纠正吸氧吸氧弥散障碍弥散障碍V/Q失调失调20严重分流严重分流分类分类-病理生理和动脉血气分析病理生理和动脉血气分析PaO2PaCO2病理生理基础病理生理基础型型 60mmHg正常正常/下降下降换气障碍换气障碍型型 50mmHg通气障碍通气障碍型型 60mmHg 50mmHg医源性医源性纠正缺氧纠正缺氧21分类分类 起病急缓、病程起病急缓、病程n急性急性数秒或数小时发生对生命威胁大n慢性慢性数日或更长时间进展pH多在正常范围对生命威胁相对小n慢性呼吸衰竭急性加重慢性呼吸衰竭急性加重AcuteChronicexacerbation on c
7、hronic respiratory failure22呼吸衰竭的常见疾病呼吸衰竭的常见疾病n通气量下降通气量下降呼吸驱动不足n中枢低通气泵衰竭呼吸肌n周围神经病变n重症肌无力限制呼吸运动n严重胸椎、脊柱、胸廓畸形气道病变nCOPDn重症哮喘23呼吸衰竭的常见疾病呼吸衰竭的常见疾病n弥散障碍弥散障碍肺纤维化肺气肿n通气通气/血流血流(V/Q)失调失调COPDPEn分流分流肺不张ARDS大叶性肺炎24临床表现临床表现症状症状n呼吸系统呼吸频数、呼吸困难n中枢神经系统头痛、神志异常慢性：注意力不集中、不安、意识模糊、谵妄、定向力障碍急性：抽搐、昏迷n循环系统心率增快、血压增高心律不齐肺动脉压增高n
8、其他：血液、消化26体征体征n呼吸频数n神志异常n心率增快、心律失常、P2亢进n视乳头水肿、球结膜水肿n甲床、口唇紫绀n杵状指n肺部查体异常27急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征Acute respiratory distress syndrome (ARDS)n由各种肺内、肺外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭n特征：肺毛细血管通透性增加引起非心源性肺水肿肺内型肺外型28Acute respiratory distress syndrome (ARDS)n肺泡毛细血管损伤，通透性增加n透明膜形成非心源性肺水肿n肺不张n肺顺应性下降、呼吸功增加n肺内分流、V/Q失调n死亡率： 4070
9、%29ARDS诊断诊断n基础疾病n急性起病n胸片双侧浸润影n氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg ALI60mmHg（6080mmHg之间）SaO285%90%nPaO280mmHg不会显著增加血氧含量34吸氧装置吸氧装置n普通患者（I和II型呼吸衰竭）鼻导管（40% ）n储氧面罩n机械通气35注意事项注意事项nII型呼吸衰竭慢性高碳酸血症患者,呼吸中枢主要由低氧刺激过量的O2 吸入造成呼吸抑制nFiO2浓度60%的持续高浓度氧吸入将导致类似ARDS的肺部损伤，应避免持续低流量吸氧持续低流量吸氧36保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n清除气道分泌物n昏迷：仰卧位，头后仰，托下颌n建立人工气道
10、n简便人工气道口咽通气道喉罩n气管插管、气管切开n气道痉挛：COPD、哮喘充分使用支气管扩张剂糖皮质激素37环甲膜穿刺气管插管气管切开38增加通气量增加通气量n呼吸兴奋剂原则：保持气道通畅主要用于以中枢抑制为主药物n尼可刹米n机械通气39机械通气机械通气 (mechanical ventilation)n改善通气建立人工气道n改善氧合改善通气减少分流:呼气末正压（positive end-expiratory pressure PEEP)40方式方式n无创通气（Noninvasive ventilation）面罩或鼻罩连接n有创通气（Invasive ventilation）气管插管气管切开4
11、1无创通气无创通气n常用模式：CPAP（continuous positive airway pressure）BiPAP（bi-level positive airway pressure ）42无创通气的指征无创通气的指征n清醒能够合作，能自主咳痰n能够耐受鼻/面罩n血流动力学稳定n不需要气管插管保护（气道保护）误吸危险气道分泌物多、自主咳痰能力差严重上消化道出血近期腹部大手术43ARDS的肺保护性通气策略的肺保护性通气策略n呼气末正压（呼气末正压（PEEP）防止肺泡萎陷，使肺泡持续开放，增加FRC提高肺顺应性减少肺泡内渗出，减轻肺水肿，改善V/Q降低肺内分流n小潮气量小潮气量68ml/kg44机械通气治疗期间的并发症机械通气治疗期间的并发症n低血压、休克n胃肠道胀气n肺不张n呼吸机相关肺炎（VAP）n氧中毒n消化道出血n营养不良45总结总结n呼吸衰竭是肺通气和（或）肺换气功能障碍导致的低氧和CO2潴留n4种机制nPaCO2反应肺通气状况，PA-aO2反应肺换气状况n氧疗、机械通气和治疗原发病是呼吸衰竭的主要治疗方法46谢谢！谢谢！47
