1、心力衰竭患者的护理课件概述 心力衰竭:是由各种心脏疾病引起的心排血量减少,不能满足机体代谢的需要,临床上以器官、组织血液灌注不足,体循环和/或肺循环瘀血为主要表现的临床综合征。分类:根据其发展速度可分为急性、慢性,慢性常见根据发生的部位可分为左、右、全心衰根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性 慢性心力衰竭护理评估 基本病因 包括两个方面 原发性心肌损害 缺血性心肌损害:如冠心病 弥漫性心肌损害:心肌炎、心肌病 代谢性心肌损害:糖尿病性、脚气病性心肌病(B1缺少引起)等此类病较少见 心脏负荷过重 前负荷过重:见于(1)瓣膜返流性疾病;(2)心内外分流性疾病;(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫
2、血 后负荷过重:见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等诱因 感染:最常见的诱因,呼吸道感染常见 心律失常:各种心律失常均可诱发,特别是心房颤动 血容量增加:钠盐摄入过多,输液过多、过快 生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张 妊娠和分娩:使心脏负荷加重 治疗不当:如洋地黄用量不足或过量等 左心衰竭的表现 肺循环瘀血的症状 主要为呼吸困难,按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘 咳嗽、咳痰和咯血:心排血量降低的症状如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等体征(1)原发病的体征:活动后呼吸困难,重症出现发绀、黄疸
3、、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩,表现为四肢末梢苍白、发冷及指(趾)发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。(2)心脏体征:除原有心脏病体征外,慢性左心衰一般均有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和(或)收缩期杂音,可出现交替脉等 (3)肺部体征:肺部湿性罗音,多见于两肺底部。急性左心衰护理评估1.病因(1)急性心肌梗死及其并发症(2)感染性心内膜炎致瓣膜装置损害(3)其他 血压急剧升高,输液过多过快临床表现症状症状:突发严重呼吸困难,粉红色泡沫痰 烦躁不安,伴恐慌、窒息感 心源性休克或心脏骤停体征体征:两肺布满湿罗
4、音和两肺布满湿罗音和哮鸣音哮鸣音,第二心音亢进,第二心音亢进 急性肺水肿的处理急性肺水肿的处理 1 1体位;轮流结扎四肢 2 2吸氧 3 3迅速建立静脉通道,遵医嘱用药(1 1)吗啡(2 2)快速利尿剂(3 3)血管扩张剂:血压维持100mmHg100mmHg左右 1 1)硝普钠:连续用药不宜超过24h24h 2 2)或硝酸甘油静滴,血压降低-多巴胺,多巴酚丁胺或合用 3 3)酚托拉明0.1mg/0.1mg/minmin开始,5-105-10minmin调整一次,最大1.5-2.0mg/1.5-2.0mg/minmin (4 4)洋地黄制剂 (5 5)氨茶碱 4 4用药注意事项 5 5监测病情
5、、保持呼吸道通畅 6 6心理护理 右心衰竭的表现主要表现为体循环瘀血的症状和体征 症状:因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现:食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等 体征:(1)颈静脉征 颈静脉充盈、怒张,肝颈静脉返流征阳性 (2)肝大 心源性肝硬化,黄疽及大量腹水。(3)水肿 胸腔积液 (4)心脏体征 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音 全心衰的临床表现 此时左右心衰的表现同时存在 继发于左心衰的右心衰:因右心衰的存在,右心排血量减少,可使肺瘀血减轻,夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻。心功能分级根据纽约心脏病协会(NYHA)1928年制定的,美国心脏病协会(AHA)1994年修
6、订的标准,将心功能分为四级级:患者有心脏病,但日常活动量不受限制不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛症状。级:心脏病患者体力活动轻度受限,休息时无自觉症状,但日常活动后即引起上述症状。级:心脏病患者体力活动明显受限,休息时无症状,低于 日常活动量即引起上述症状。级:心脏病患者体力活动重度受限不能从事任何体力活动 休息时也有心力衰竭症状,体力活动后加剧。实验室及其他检查1.1.X X线检查:左心衰竭时,可见左心室增大。由于肺淤血可见肺纹理增粗,肺门阴影增大,肺水肿者肺门呈蝴蝶状。右心衰竭可见右心室增大、肺动脉段膨出,有时伴胸腔积液表现。2.2.心电图:左室肥厚劳损,右室肥大等表现。3.3.血液学检
7、查:血气分析、血常规、电解质、肾功等。4.4.超声心动图可测定左室的收缩、舒张功能:左室射血分数(LVEFLVEF)等。5.5.放射性核素与磁共振显像(MRI)MRI)诊断要点 原有心脏病的体征,如心脏增大。肺淤血的症状和体征。外周体循环淤血的症状和体征。辅助检查指标。治疗原则 积极治疗原发病 稳定心衰的适应或代偿机制:如拮抗神经内分泌的激活;防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等 缓解心室功能异常:如减轻心脏负荷,增加心排血量等 治疗的目的 纠正血流动力学异常,缓解症状 提高运动耐量,改善生活质量 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率 治疗措施镇静 吸氧 强心 利尿 扩张血管并去除诱因
8、1、采取坐位或半坐位:两腿下垂,以减轻心脏负荷,也可用止血带轮轧四肢(1 次/15min),减轻肺水肿,有效的减少静脉回心血量,待症状缓解后逐步解除止血带,禁用于休克及贫血病人 2、镇静(1)静脉注射吗啡 3 5mg,可以重复1 2/15min 以减少焦虑,消除病人的烦躁不安,同时能扩张静脉及动脉,减少心脏前后负荷。肺水肿伴有颅内出血 意识障碍 慢性肺部疾病时禁用吗啡,年老体弱者减量(2)地西泮的应用:对于症状不严重者可使用地西泮注射液每次5 10mg 肌内或静脉注射 l 3、吸氧 以高流量吸氧(6-8L/min),导管或面罩吸氧或正压通气以增加肺泡内压力,减少液体入肺泡内压力,减少液体入肺泡
9、毛细血管渗出,改善通气/血流比值,同时给予 20%30%乙醇湿化给氧,因乙醇能减低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂消散,从而改善肺部气体交换,迅速缓解缺氧症状 4、利尿 呋塞米40 100mg 静脉注射(2min 内推注)迅速起到利尿作用,减少血容量而减轻心脏前负荷,很快缓解呼吸困难,必要时可重复使用,但注意电解质和血压5、血管扩张剂(1)硝普钠:小动脉、静脉扩张剂,降低左右室充盈压及前后负荷,增加左心排出量,降低心肌耗氧。由小剂量开始,20 g/min 起,可逐步增加剂量,有效剂量范围大多在 50 150 g/min,超过72h 有氰中毒,6h 更换1 次液体,避光应用,多用于高血压危象 (
10、2)酚妥拉明:受体阻断剂,扩张小动静脉,初始量0.1 g/min,一般有效剂量 0.3 g/min,有时根据需要可调至2 g/min (3)硝酸甘油:通过局部内皮细胞产生一氧化氮,尤其是静脉系统,在血管内容量增加的情况下最有效,如有效血容量不足,则有降低血压的危险。用法:50 100mg 入250ml 葡萄糖盐水,开始以 10 20 g/min 静脉滴入,以后每隔5 10min 增加5 10 g/min,直到临床有效,小剂量(30 40 g/min)使静脉扩张,大剂量 150 g/min使小动脉扩张,并有扩张冠状动脉的作用,故用于冠心病 急性左心功能不全效果佳,不间断超过24h 产生耐药现象。
11、6、正性肌力药物 (1)强心药物:洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最有效的药物,治疗急性心衰应速效制剂。(2)对于风心病并心房纤颤患者,选用西地兰注射液(3)儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺:是合成的儿茶酚胺类,主要作用于心肌 受体,可直接增加心肌收缩力,主要用于心排出量降低急性心力衰竭 7、糖皮质激素 降低毛细血管通透性,减少渗出,对于急性肺水肿有效,应在病程早期足量使用,常用地塞米松每次5 10mg 或使用氢化可的松100 200mg 静脉注射 8、其他:氨茶碱应用,可缓解支气管痉挛,兴奋心肌,增加心肌收缩力,减轻呼吸困难 9、治疗原发病 消除诱因,如高血压采取降压措施,快速心律失常要
12、纠正心律失常使用洋地黄制剂(地高辛、西地兰)的护理 1)洋地黄用量个体差异很大,老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感,使用时应严密观察病人用药后反应。2)注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用,以免增加药物毒性。3)必要时监测血清地高辛浓度。4)严格按医嘱给药,教会病人服地高辛时应自测脉搏,当脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师。5)密切观察洋地黄毒性反应:心脏 心力衰竭加重和/或各种心律失常,如室早二、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速,房室传导阻滞等。胃肠道反应 食欲减退、恶心、呕吐等 神经系统 头
13、痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等 6)洋地黄中毒的处理:停用洋地黄;补充钾盐,停用排钾利尿剂;纠正心律失常 护理 常用的护理诊断:气体交换受损:与左心衰导致肺循环瘀血有关 体液过多:与右心衰致体循环瘀血有关 活动无耐力:与心排血量下降有关 潜在并发症:洋地黄中毒 目标:病人呼吸困难减轻;病人无缺氧的表现 病人保持体液的平衡;病人能说出限钠的重要性 病人活动耐力增加;活动时心率、血压正常 病人无洋地黄中毒发生;发生时能及时发现和控制其他护理诊断1、有皮肤完整性受损的危险:与卧床时间长、水肿严重、营养不良有关。2、焦虑:与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关。3、营养失调:低
14、于机体需要量 与胃肠淤血、腹胀、长期食欲下降有关。护理措施1 1、心理护理2、一般护理:a、体位、坐位、两腿下垂回心血量减少 b、休息;c、饮食:低盐、低脂易消化,多维生素(含 钾、含镁)、多纤维素;3、吸氧:6-8升/分、加2030%酒精;4、药物治疗。5、记录24小时出入量;6、加强皮肤及口腔的护理;7、保持大便通畅:用力大便可使腹内压增加心脏负担加重心肌缺氧加重;又由于迷走神经张力过高,反射性引起心律失常 危及生命;8、控制静脉补液速度:2030滴/分;9、密切观察病情变化:a、生命体征、紫绀及肺内体征变 化;b、洋地黄类药物的毒性反应。健康指导 1、饮食指导:低盐(2g/天)、低热量、
15、易消化、清淡饮食;少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生夜间左心功能不全,适当限制水分增加循环血量心脏负担。服用利尿剂,尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物,适当补钾。2、休息、活动指导:保证充足的睡眠,协助日常生活,根据心功能情况指导活动,避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。体力休息原则 级:不限制一般的体力活动,积极参加体育锻炼,但必须避免剧烈运动(如:爬山、跑步)和重体力劳动。级:适当限制体力活动,增加午睡时间,强调下午多休息,可不影响轻体力工作和家务劳动,可选择缓慢不过分用力的运动,如:步行、慢跑、气功、太极拳。级:严格限制一般的体力活动,每天有充分的休息时间,但日常生活可以自
16、理或在他人协助下自理。级:绝对卧床休息,取舒适体位,生活由他人照顾,待病情好转后活动量逐渐增加。3、继续治疗,合理安排工作、生活,尽量避免诱因;心力衰竭病人活动时需注意什么?1、心情舒畅:情绪沉闷,精神压力过大可增加心脏负担,加重心功能不全,影响心脏健康。2、动静结合:合理安排作息时间,坚持每天午休1小时左右。适当的活动,一方面可避免形成压疮和静脉血栓,另一方面可以提高心功能储备力,增强抗病能力。在运动时,患者应掌握“度”,以活动时不感到疲乏、活动时提高心率每分钟不超过120次为度,如心功能一级患者,可以慢跑、打太极拳、做操。心功能23级患者,可以到室外平地散步,做些力所能及的活动。3、室内温
17、度恒定:冬季最好在20左右,夏季使用电扇时应避免直接吹风,使用空调时注意室内外温度差不宜过大。4、室内通风:冬季室内每日至少通风2次,每次半小时,但要注意自身保暖,避免空气对流时引起感冒。43.现在荒废的每一个瞬间,都是你的未来。9.梦想是靠自己一步一步走出来的,梦想不是光靠想,只想不做,那终究是个梦。32.生命中最难的阶段不是没有人懂你,而是你不懂你自己。19.没有走不通的路,只有不敢走的人!87.纵不能万丈光芒,也要倒在追梦的路上!28.没有一颗珍珠的闪光,是靠别人涂抹上去的。38.你得先感动自己,才能感动别人。65.当你知道你不在是你的时候,你才是真正的你!4.谨慎的勤奋带来好运。34.当你认为自己倾尽全力时,往往才是别人的起点。51.人生可如蚁而美如神。76.失败时郁郁寡欢,这是懦夫的表现。60.没有等出来的美好,只有拼出来的幸福。93.梦由自己来创造,路由自己来走好。69.就算很失望,笑容依然要灿烂!78.人生就像一场舞会,教会你最初舞步的人却未必能陪你走到散场。八、人生不一定要顺利,但一定要努力。苦中也能寻得那一份悠然,累中也能寻得那一份开心。不经历人生风雨只怕连伤心失望也体会不到,又怎样去体会人生的真谛。只有让心始终保持自然。无论得意、失意都要保留平和的心态。59.你必须非常努力,才能看起来毫不费力。