1、如何当好一名高级责任护士？如何当好一名高级责任护士？护理部护理部 丁小容丁小容省厅护理工作管理规范的要求省厅护理工作管理规范的要求我院我院2019-2019年护理人员学历及中级年护理人员学历及中级以上职称变化情况：以上职称变化情况：年度本科学历副主任护师及以上主管护师护士总数2019709125634201910624137683201911432168720201918438176720存在病人对护理工作不满的现象。存在病人对护理工作不满的现象。管理岗位有限，学而优则仕行不通。管理岗位有限，学而优则仕行不通。借鉴医生的成长方法，构建护理人员专借鉴医生的成长方法，构建护理人员专业的成长阶梯。业
2、的成长阶梯。护士也可以越老越值钱（专业成长）。护士也可以越老越值钱（专业成长）。目前的实际情况目前的实际情况为护士职业生涯设计为护士职业生涯设计成长进步的阶梯成长进步的阶梯岗位职级岗位职级责任护士责任护士高级责任护士高级责任护士专科护士专科护士年资5年以下5年以上10年以上培训三基三严核心能力训练3通科基础/专业基础核心能力训练2专业强化专科训练0 专业成熟度10年 专业能力专业能力通科护士（通才）通科护士（通才）专业护士（专才）专业护士（专才）专科护士（专家）专科护士（专家）分层次使用护士的目的 搭建人才进步的金字塔搭建人才进步的金字塔 护理专业成长的需要护理专业成长的需要 充分发挥资深护士
3、的作用，给病人提供连充分发挥资深护士的作用，给病人提供连续、同质的护理服务续、同质的护理服务 有利于年轻护士的成长有利于年轻护士的成长 体现高年资护士的临床价值体现高年资护士的临床价值 APN排班的需要排班的需要 拟解决的主要问题 骨干队伍的稳定问题骨干队伍的稳定问题 年轻护士的培养问题年轻护士的培养问题 病人不满意的问题病人不满意的问题 培训与实践的衔接问题培训与实践的衔接问题分层级使用护士的设想 分层概念：分层概念：重新整合人力，按层次界定工作职重新整合人力，按层次界定工作职责和内容，按层次分工给病人提供服务责和内容，按层次分工给病人提供服务 分层原则：分层原则：按照能力（参照学历、职称）
4、安排按照能力（参照学历、职称）安排不同的工作岗位，履行相应的职责，让合适的不同的工作岗位，履行相应的职责，让合适的人做合适的事人做合适的事 层次包括：层次包括：护理组长、责任护士、助理护士护理组长、责任护士、助理护士护士长护士长A班护理组长班护理组长P班护理组长班护理组长N班护理小组班护理小组A1班责任护士班责任护士A2班班责任责任护士护士P1班责任护士班责任护士P2班责任护士班责任护士A A班班助理护士助理护士P P班班助理护士助理护士P班班护工、学生护工、学生N2班夜班护士班夜班护士A班班护工、学生护工、学生N1班夜班护士班夜班护士总务、办公总务、办公（助理护士）（助理护士）岗岗 位位 名
5、名 称称资格资格 责任责任 权限权限初级责任护士初级责任护士实施护理行为参与病区和病人管理实施护理行为参与病区和病人管理高级责任护士高级责任护士负责分管病人护理及质量，组织评估，负责分管病人护理及质量，组织评估，下达护嘱，评价效果，组织查房、会诊下达护嘱，评价效果，组织查房、会诊和护理病例讨论和护理病例讨论 ，二线值班，专科组长，二线值班，专科组长或值班组长或值班组长专科护士专科护士主持全院本专科领域的全面护理主持全院本专科领域的全面护理 技术工技术工作，主持专科小组的工作，作，主持专科小组的工作，岗位独立，岗位独立，主持全院性查房、会诊、开门诊，指导主持全院性查房、会诊、开门诊，指导专科护理
6、工作，个案护理专科护理工作，个案护理p 病区设立高级责任护士、初级责任护士、助理护士等岗位病区设立高级责任护士、初级责任护士、助理护士等岗位p 不同岗位护士挂牌上岗不同岗位护士挂牌上岗p 各护士的层级岗位相对固定（各护士的层级岗位相对固定（1-21-2年聘期）年聘期）p 各班次均有护理组长各班次均有护理组长p 同一班内各护士的岗位职级、年资、职称和能力互为补充同一班内各护士的岗位职级、年资、职称和能力互为补充p 经过重组，各层级岗位职责、权限清晰，医护均明确经过重组，各层级岗位职责、权限清晰，医护均明确p 赴港专科护士有岗位，能发挥作用赴港专科护士有岗位，能发挥作用p 高级责任护士能分管病情更
7、重、护理需求更复杂的病人高级责任护士能分管病情更重、护理需求更复杂的病人p 高级责任护士主要承担评估高级责任护士主要承担评估/护嘱护嘱/专科护理专科护理/健康教育等健康教育等p 护士的待遇（岗位津贴等）与岗位挂钩护士的待遇（岗位津贴等）与岗位挂钩p 在一定周期内，责任制小组成员相对固定在一定周期内，责任制小组成员相对固定p 层级管理与查房层级管理与查房/会诊会诊/交接班交接班/分级护理分级护理/查对等制度衔接查对等制度衔接p 每一个注册护士都是责任护士每一个注册护士都是责任护士p 每位责任护士都能独立完成工作每位责任护士都能独立完成工作p 责任护士对自己的执业行为负责，也对分管病人负责责任护士
8、对自己的执业行为负责，也对分管病人负责p 高级责任护士高级责任护士/责任护士责任护士/助理护士按层级小组责任制助理护士按层级小组责任制p 每责任组护士人力优化组合每责任组护士人力优化组合p 以班次划分小组责任制：即同一以班次划分小组责任制：即同一A/P/NA/P/N班可设一个或几个班可设一个或几个责任组，每组分管若干病人责任组，每组分管若干病人p 以病人划分小组责任制：以病人划分小组责任制：APNAPN各班的各班的3-43-4个责任护士形成个责任护士形成一个专责小组，负责某重病人的护理一个专责小组，负责某重病人的护理p 责任组长由高级责任护士或专科护士担任责任组长由高级责任护士或专科护士担任p
9、 所有护士管床所有护士管床/管病人管病人p 同一患者的所有治疗同一患者的所有治疗/护理护理/文书等大都由一个责任护士文书等大都由一个责任护士统筹完成，评估或健康教育等组长，基本护理助理护士统筹完成，评估或健康教育等组长，基本护理助理护士p 护理记录适时动态，护士工作站前移病房护理记录适时动态，护士工作站前移病房p 全面、完整、连续交班全面、完整、连续交班如何划分护士能级如何划分护士能级主要根据护士的主要根据护士的学历职称、工学历职称、工作年限及工作作年限及工作能力能力 我院：逐步建立重要护理岗位的资格准入标准 护士核心能力分级 一级一级基础护理基础护理 病情观察病情观察二级二级医嘱处理医嘱处理
10、 专科护理专科护理 危重病人护危重病人护理理 三级三级运用护理程序开展工作运用护理程序开展工作 健康教育健康教育 临床护理教学临床护理教学 协助质量改进协助质量改进四级四级护理管理护理管理 护理科研护理科研责任护理班资格认证 学历要求学历要求大专以上学历大专以上学历职称要求职称要求护理师以上职称护理师以上职称 年限要求年限要求本科学历工作本科学历工作2年以上，专年以上，专科学历工作科学历工作5年年 能级要求能级要求具备核心能力三级以上水平具备核心能力三级以上水平主班资格认证学历要求学历要求大专以上学历大专以上学历职称要求职称要求护理师以上职称护理师以上职称 年限要求年限要求本科学历工作本科学历
11、工作2年以上，专科学年以上，专科学历工作历工作5年年 能级要求能级要求具备核心能力二级以上水平具备核心能力二级以上水平电脑要求电脑要求熟练操作熟练操作WORD、EXCEL等电等电脑程序脑程序护理夜班资格认证准入要求准入要求有护士执业证书有护士执业证书 能级要求能级要求具备核心能力二级以上具备核心能力二级以上水平，能独立处理各种应急事件水平，能独立处理各种应急事件新来院护士岗前培训下科室在带教老师带教下进行工作熟悉本病区各种物品摆放位置熟悉专科仪器的使用熟悉专科药品的用法及注意事项熟悉专科主要的特殊检查熟悉本病区常见疾病的基础知识及护理常规在带教老师指导下进行工作进一步熟悉各班职责及工作程序和交
12、接班的重点内容熟悉常见急症处理等等科内进行专科操作及专科理论考核合格，确认具备独立工作的能力，获得夜班护士资格第一周第一周第二周第二周第三周第三周夜班护士资格准入示意图护士能力相当时，难免有失偏颇。护士能力相当时，难免有失偏颇。（我认为我也能当责任护士。）（我认为我也能当责任护士。）怎么办？怎么办？竞争上岗：可以采取考试、竞争上岗：可以采取考试、公开讲课等办法公开讲课等办法和和360度群众度群众评价等方法进行。评价等方法进行。能者上，庸者下的制度能者上，庸者下的制度 护士分层使用中的问题 在实施按职称上岗的管理模式的基在实施按职称上岗的管理模式的基础上，还进一步强调护士的临床综合能础上，还进一
13、步强调护士的临床综合能力在护理工作中的主导地位，对护士进力在护理工作中的主导地位，对护士进行全方位的评价。行全方位的评价。具体做法考核方法 专科操作能力专科操作能力 15%专科理论考试专科理论考试 20%群众评议（德、能、勤、绩、协群众评议（德、能、勤、绩、协作精神考评）作精神考评）65%群众评议65%组成科主任（或主持工作的副主任）占科主任（或主持工作的副主任）占20%护士长占护士长占20%医生占医生占10%护士占护士占15%评价方法比较 护理部评价 护士长评价 医生评价 同事评价病人评价自我评价传统使用护士/是/分层次使用护士是是是是是是目前医院分层次使用情况 A、P班一般有护理组长班一般
14、有护理组长/高级责任护士高级责任护士 低年资护士基本能得到高年资护士的指低年资护士基本能得到高年资护士的指导导 病人基本能够得到了同质的护理服务病人基本能够得到了同质的护理服务分层级使用护士的体会（一）充分挖掘护士的潜能，调动了护士学充分挖掘护士的潜能，调动了护士学习及工作的主动性和创造性习及工作的主动性和创造性 为护理人员提供了一个展现自我的舞为护理人员提供了一个展现自我的舞台。通过综合评价工作能力，使许多台。通过综合评价工作能力，使许多年轻有为的护理人才脱颖而出年轻有为的护理人才脱颖而出分层级使用护士的体会（二）满足了临床护士的工作成就感，使护理人员自我满足了临床护士的工作成就感，使护理人
15、员自我价值得到了一定程度的体现，对稳定护理队伍起价值得到了一定程度的体现，对稳定护理队伍起到了一定的作用到了一定的作用 提高了护士的工作满意度（部分科室奖金向责任提高了护士的工作满意度（部分科室奖金向责任护士护士/责任组长倾斜，尽管可能是区区责任组长倾斜，尽管可能是区区100元的差元的差距，也体现了科室对人才的尊重）距，也体现了科室对人才的尊重）有利于加快护理学科建设，促进护理队伍专业水有利于加快护理学科建设，促进护理队伍专业水平的提高，为下一步培养专科护士打下良好的基平的提高，为下一步培养专科护士打下良好的基础础建立护理查房制度的基础建立护理查房制度的基础1 1、临床护士实行分层级管理；、临
16、床护士实行分层级管理；2 2、排班模式改变，护士实行连续性排班、排班模式改变，护士实行连续性排班3 3、护士工作模式改变，所有护士都是责任护士，、护士工作模式改变，所有护士都是责任护士，责任护士分管病床。责任护士分管病床。4 4、高级责任护士、组长分管的床位适当减少，、高级责任护士、组长分管的床位适当减少，护理质控权限下放高级责任护士、组长。护理质控权限下放高级责任护士、组长。5 5、培训护士，特别是对高级责任护士、组长、培训护士，特别是对高级责任护士、组长和专科护士的培训和专科护士的培训 护理业务查房内容（护理业务查房内容（7 7项）项）1 1、跟进前期（班）护理工作，关注护理重点、跟进前期
17、（班）护理工作，关注护理重点对象对象 2 2、了解并满足病人的需要、了解并满足病人的需要 3 3、解决临床护理工作中的疑难问题、解决临床护理工作中的疑难问题 4 4、建立层级查房，形成临床护士教育训练的、建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制，提高护士的专业能力和解决问题长效机制，提高护士的专业能力和解决问题的能力不断提升专科护理内涵和质量的能力不断提升专科护理内涵和质量 5 5、保持护理工作的连续性、保持护理工作的连续性 6 6、为接班或交班做准备、为接班或交班做准备护理业务查房内容（护理业务查房内容（7 7项）项）7 7、护理重点对象、护理重点对象 新收危重患者，手术患者，特殊检查治
18、疗患新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗患者者 住院期间患者病情变化或口头住院期间患者病情变化或口头/书面病重书面病重/病病危危 诊断未明确或护理效果不佳的患者诊断未明确或护理效果不佳的患者 潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。自杀等）高危患者等。压疮评分超过标准的患者、院外带入压疮评分超过标准的患者、院外带入IIII期以期以上压疮、院内发生压疮上压疮、院内发生压疮查房方法和步骤查房方法和步骤p一级查房：每班系统自我查房一级查房：每班系统自我查房1 1次，完成日次，完成日常工作以后或与病情观察结合常工作以后或与病情观察结合p二级查房：
19、每天相对固定时间查房至少一二级查房：每天相对固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。次，特殊情况可增加。A A班组长班组长(高级责任高级责任护士护士)根据本班重点对象，结合当天上班护根据本班重点对象，结合当天上班护士的情况士的情况p三级查房：每周查房三级查房：每周查房1-21-2次，根据病人的病次，根据病人的病情和需要情和需要,结合本周工作重点和要解决的突结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点出问题决定查房内容和重点一级查房一级查房查房人：查房人：管床的责任护士管床的责任护士参加人员：参加人员：管床的责任护士，学生管床的责任护士，学生目的：目的：跟进前期护理工作，观察病情，跟进前期
20、护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人评估了解病人需要和需求，解答病人的问题的问题查房方式与手段：查房方式与手段：询问，观察，体格询问，观察，体格检查等检查等二级查房二级查房查房人：查房人：高级责任护士高级责任护士参加人员参加人员:高级责任护士，管床责任护士，学高级责任护士，管床责任护士，学生生查房对象：查房对象：重点人群重点人群目的：目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质量控制问题，质量控制查房方式与手段：查房方式与手段：询问病人，评估病人，查询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报等看病历，听下级护士汇报等二级查房程序二级查房程序1
21、 1、每天交接班后，护理组长、每天交接班后，护理组长(高级责任护士高级责任护士)对本组病人独自查房一次，了解本组病人的对本组病人独自查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数2 2、评估当天上班护士的资质和水平、评估当天上班护士的资质和水平3 3、根据病人的病情和需要、根据病人的病情和需要,结合当天上班护士结合当天上班护士的情况，针对性选择性进行护理业务查房的情况，针对性选择性进行护理业务查房4 4、初级责任护士将分管病人的护理措施和实、初级责任护士将分管病人的护理措施和实施效果向上级护士汇报施效果向上级护士汇报 二级查房程序二级查房程
22、序5 5、高级责任护士根据病人的情况和护理问题提、高级责任护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，并对下级护士的护理质量进行点出护理措施，并对下级护士的护理质量进行点评评6 6、查房后、查房后,高级责任护士的要求可以书写在高级责任护士的要求可以书写在“护嘱执行单护嘱执行单”上，班班落实上，班班落实7 7、管床责任护士根据高级责任护士查房时的要、管床责任护士根据高级责任护士查房时的要求实施护理措施求实施护理措施8 8、管床责任护士将查房提出的意见和建议记录、管床责任护士将查房提出的意见和建议记录在护理记录单中，并注明在护理记录单中，并注明“护理组长护理组长(高级责高级责任护士任护士)XXX)X
23、XX查房查房”三级查房三级查房查房人：查房人：护士长或专科护师护士长或专科护师参加人员：参加人员：护士长或专科护师，高级责任护护士长或专科护师，高级责任护士，管床责任护士，学生士，管床责任护士，学生目的：目的：指导培训护士，解决疑难问题，检查指导培训护士，解决疑难问题，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况护理质量的满意情况查房方式与手段：查房方式与手段：询问病人，评估病人，查询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本检查各种登记本等等护理业务查房的几个问题：护理业务查房的几个问题：参加护理查
24、房的人员有谁？参加护理查房的人员有谁？参加护理查房的人员要求是什么？参加护理查房的人员要求是什么？体查是不是查房程序必须的？体查是不是查房程序必须的？责任护士做病情汇报的目的是什么？责任护士做病情汇报的目的是什么？美国护理专家美国护理专家 Jan Kroetz Jan Kroetz说：说：护士在护理病人时应知道：你照顾怎么样的病护士在护理病人时应知道：你照顾怎么样的病人？人？高级责任护士与普通护士在高级责任护士与普通护士在专科上的区别专科上的区别 高级责任护士：高级责任护士：预见性的指导，充当预见性的指导，充当多元化之角色：照顾者、咨询者、教多元化之角色：照顾者、咨询者、教育者、行政者、研究者
25、；育者、行政者、研究者；普通护士：普通护士：按护理常规和工作指引工按护理常规和工作指引工作，受限于自身的工作经验作，受限于自身的工作经验高级责任护士查房前对病人的评估高级责任护士查房前对病人的评估:1.1.“从头到脚，从头到脚，head to toehead to toe”对患者进对患者进行健康评估；行健康评估；2.2.护理措施是否正确护理措施是否正确,执行是否到位执行是否到位.3.3.评估护理风险和关键环节。评估护理风险和关键环节。护理查房的形式探讨护理查房的形式探讨:查房地点的选择，由高级责任护士查房地点的选择，由高级责任护士评估后选择；评估后选择；责任护士向上级护士汇报病人的护责任护士向
26、上级护士汇报病人的护理措施和实施效果理措施和实施效果 责任护士向高级责任护士提出待解责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题决的护理问题 高级责任护士责任角色高级责任护士责任角色:评估责任护士对病人病情的掌握情况评估责任护士对病人病情的掌握情况.病人正确体位，各种管道通畅病人正确体位，各种管道通畅;正确执行医嘱，用药观察。正确执行医嘱，用药观察。专科性的操作指导专科性的操作指导预测护理风险（各种危险标识），提示预测护理风险（各种危险标识），提示病情观察重点病情观察重点,下护嘱。下护嘱。根据需要选择专科护理记录单根据需要选择专科护理记录单高级责任护士如何找问题：高级责任护士如何找问题：有护理感
27、的问题：有护理感的问题：合乎护理意识、情理；合乎护理意识、情理；有护理敏感度的问题：有护理敏感度的问题：危机管理；通过足够及有能力的护士危机管理；通过足够及有能力的护士干预，消除危机；干预，消除危机；有护理责任的问题：有护理责任的问题：护士启动控制：健康教育，告知；护士启动控制：健康教育，告知；护理业务查房成效保障：护理业务查房成效保障：查房记录：护理记录单上体现查房记录：护理记录单上体现/“查查房纪要房纪要”护嘱执行单护嘱执行单会诊单会诊单查房问题的专题学习查房问题的专题学习/其他委员会或其他委员会或专科护理小组的跟进专科护理小组的跟进查房护理记录的书写关注点：查房护理记录的书写关注点：1、
28、有指导性，专业性强，有科学依据，具、有指导性，专业性强，有科学依据，具体可行；体可行；2、客观，尽量避免主观的分析；、客观，尽量避免主观的分析；3、语言表达简练、准确；、语言表达简练、准确；4、注意把护理记录单与专科护理记录单有、注意把护理记录单与专科护理记录单有机的结合起来。机的结合起来。责任护士向上级护士汇报病人的责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果护理措施和实施效果 患者男性，患者男性，77岁，因岁，因“渐进性排尿困难、渐进性排尿困难、夜尿增多夜尿增多8年，尿潴留年，尿潴留1天天”入院，入院诊断：入院，入院诊断：前列腺增生、前列腺增生、型糖尿病，现在予以留置导型糖尿病，现在予以
29、留置导尿、抗炎治疗。入院时查见患者右足后跟外尿、抗炎治疗。入院时查见患者右足后跟外侧有一处二期压疮。大小侧有一处二期压疮。大小75cm，颜色：，颜色：100%红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无异味，疼痛不明显。现在处理为：碘伏消毒，异味，疼痛不明显。现在处理为：碘伏消毒，干纱布覆盖，干纱布覆盖，TDP灯照射灯照射Bid。已予软枕垫高。已予软枕垫高足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤口未见明显好转。口未见明显好转。案例 责任护士向高级责任护士提出责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题待解决的护理问题 责任护士：责任护士
30、：针对该患者伤口情况应采针对该患者伤口情况应采取何种处理措施能加快愈合，同时在伤口取何种处理措施能加快愈合，同时在伤口的护理过程中还需要注意哪些问题？的护理过程中还需要注意哪些问题？案例高级责任护士如何找问题：高级责任护士如何找问题：该患者体温过高和血糖控制不好（随机血该患者体温过高和血糖控制不好（随机血糖糖22.2mol/L）将不利于伤口的愈合。）将不利于伤口的愈合。在评估伤口方面：首先应予外科清创的方在评估伤口方面：首先应予外科清创的方式剪除失活的表皮组织，再对伤口进行全式剪除失活的表皮组织，再对伤口进行全面的评估。面的评估。推荐最新的研究理论：保持伤口适当的湿推荐最新的研究理论：保持伤口
31、适当的湿性环境能够加快伤口的愈合。因为在干燥性环境能够加快伤口的愈合。因为在干燥的环境下组织细胞也会脱水死亡的环境下组织细胞也会脱水死亡，案例高级责任护士根据需要选择高级责任护士根据需要选择专科护理记录单专科护理记录单 专科护理记录单既是工具也是指引，专科护理记录单既是工具也是指引，提供了多次评估的记录，形成指引式的提供了多次评估的记录，形成指引式的陈述。陈述。高级责任护士指导下级护士使用专高级责任护士指导下级护士使用专科护理记录单，通过专科护理记录单规科护理记录单，通过专科护理记录单规范专科护理行为。范专科护理行为。专科护理记录单的使用记录专科护理记录单的使用记录特殊情况记录特殊情况记录:高
32、级责任护士记录：主诉右下肢疼痛，实高级责任护士记录：主诉右下肢疼痛，实施疼痛专科护理（见：疼痛护理单）；患施疼痛专科护理（见：疼痛护理单）；患者安全专科护理：防止皮肤压疮（见：压者安全专科护理：防止皮肤压疮（见：压疮风险护理单）；防跌倒（见：跌倒护理疮风险护理单）；防跌倒（见：跌倒护理单）；深静脉血栓观察（见：深静脉血栓单）；深静脉血栓观察（见：深静脉血栓观察护理单）。观察护理单）。案例 如何解决跨专业的护理疑难问题？如何解决跨专业的护理疑难问题？遇有本专科不能解决的护理问题时，遇有本专科不能解决的护理问题时，可请相应专科或多专科的护理会诊。可请相应专科或多专科的护理会诊。高级责任护士以上人员
33、具备申请会诊高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单护理会诊单”医嘱与护嘱的区别：医嘱与护嘱的区别：医嘱体现的是药物的用法剂量医嘱体现的是药物的用法剂量 护嘱体现的应是执行的具体方法护嘱体现的应是执行的具体方法如何下护嘱如何下护嘱需要什么需要什么护理剂量护理剂量？高级责任护士与普通护士高级责任护士与普通护士在评估护理成效上的区别在评估护理成效上的区别:不仅仅是需做什么不仅仅是需做什么,而是强调而是强调什么人去做什么人去做,如何去做才能达如何去做才能达到最佳疗效到最佳疗效.如何下护嘱如何下护嘱什么是护理剂量？什么是护理剂量？评估
34、病人，在实施护理措施过程中，评估病人，在实施护理措施过程中，需要什么资质的护士、护士的人数，频次需要什么资质的护士、护士的人数，频次和次数，实施的最佳时机，才能达到护理和次数，实施的最佳时机，才能达到护理的最佳成效。如：降低并发症、减轻症状、的最佳成效。如：降低并发症、减轻症状、提高病人满意度、知识改善、低压力等。提高病人满意度、知识改善、低压力等。将护理技术操作作出专科特色将护理技术操作作出专科特色 口腔护理口腔护理白血病病人、颌面外白血病病人、颌面外科术后病人、气管插管病人的口腔护理，科术后病人、气管插管病人的口腔护理，带有鲜明的专科特色带有鲜明的专科特色.气管插管病人的口腔护理气管插管病
35、人的口腔护理:每天每天3 3次次 需二人配合完成需二人配合完成 用具用具:儿童小软毛牙刷儿童小软毛牙刷,口泰液口泰液,10,10毫升注射器毫升注射器 病人头向一侧病人头向一侧 一人一手固定气管插管一人一手固定气管插管,一手持吸引管吸口腔一手持吸引管吸口腔的液体的液体.另一人用小软毛牙刷另一人用小软毛牙刷,沾口泰液沾口泰液,刷牙刷牙,用注射用注射器边注水边刷器边注水边刷.注意舌苔和鼻孔的清洁注意舌苔和鼻孔的清洁.案例恶性肿瘤化疗的口腔护理：恶性肿瘤化疗的口腔护理：护嘱：护嘱：在患者在患者晨起、睡前、进食晨起、睡前、进食前后前后助患者用盐开水漱口后再用苏打助患者用盐开水漱口后再用苏打水含漱，每次含
36、漱水含漱，每次含漱2-3分钟。分钟。案例头肩部硫酸烧伤头肩部硫酸烧伤 慢性鼻炎病人慢性鼻炎病人 为解决病人鼻孔通气问题为解决病人鼻孔通气问题请五官科护理专家会诊请五官科护理专家会诊 护嘱：石蜡油滴鼻：护嘱：石蜡油滴鼻：3次次/天天，一侧，一侧2滴滴，滴鼻后取仰卧头低位，使下颌或鼻孔垂直朝滴鼻后取仰卧头低位，使下颌或鼻孔垂直朝向天花板向天花板,保持保持5-10分钟分钟.案例疼痛护理观察疼痛护理观察用药效果观察频率：用药效果观察频率：首四小时首四小时Q1h4 平稳后转平稳后转Q2h4 平稳后转平稳后转Q4h至停用至停用专科护士的疼痛管理专科护士的疼痛管理案例疼痛护理观察疼痛护理观察需要报告和处理的
37、情况：需要报告和处理的情况：1.1.疼痛评分持续疼痛评分持续3 3超过超过2 2个小时个小时2.2.呼吸呼吸1010次次/min/min和和/或或SaOSaO2 2 90%90%3.3.不能唤醒，镇静评分不能唤醒，镇静评分224.4.收缩压收缩压100mmhg100mmhg5.5.其他副作用：严重的恶心、呕吐其他副作用：严重的恶心、呕吐 专科护士的疼痛管理专科护士的疼痛管理案例 查房问题的后续专题学习查房问题的后续专题学习 危重、疑难病例讨论危重、疑难病例讨论 典型护理案例查房：典型护理案例查房：帮助护士掌握运用护理帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识程序的思维方法，进一
38、步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值得注意的问的理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程、题和方法，在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论，掌握新进展了解新理论，掌握新进展 临床护理技能查房：临床护理技能查房：通过观摩有经验的护士通过观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，达到教规程、临床应用操作技能的技巧等，达到教学示范和传、帮、带的作用学示范和传、帮、带的作用如何能使护理查房坚持下来？如何能使护理查房坚持下来？时间的控制时间的控制能真正解决问题，答疑解惑能真正解
39、决问题，答疑解惑.高级责任护士有成就感高级责任护士有成就感,下级护士有学下级护士有学习的机会习的机会,大家都积极参与大家都积极参与.建立建立“质量持续改进的护理系统质量持续改进的护理系统”前瞻为本，质控前移，监控系统，非惩保底前瞻为本，质控前移，监控系统，非惩保底 建立建立“持续改进的护理系统持续改进的护理系统”：p质量持续改进的理念和文化质量持续改进的理念和文化p质量持续改进的理论质量持续改进的理论p质量管理三段论质量管理三段论p质量持续改进三维图质量持续改进三维图p三级护理质量管理（质控）网三级护理质量管理（质控）网p质量持续改进的目标：明确本底质量持续改进的目标：明确本底/RPN/RPN
40、值的不断改值的不断改善善持续改进护理质量的理念和文化持续改进护理质量的理念和文化p PERFECT IS THE ENEMY OF GOODPERFECT IS THE ENEMY OF GOODp 恰当的护理管理模式才能促进专业恰当的护理管理模式才能促进专业/技术技术/人才人才/服务的服务的发展，否则阻碍其发展进步发展，否则阻碍其发展进步p 护理质量是做出来的，不是检查出来的护理质量是做出来的，不是检查出来的p 凡事预则立不预则废。有预才有前瞻凡事预则立不预则废。有预才有前瞻/策划策划/思路思路/策略策略p 前瞻性护理管理就是分析政策前瞻性护理管理就是分析政策/资源资源/环境，从思维环境，从
41、思维/制制度度/实践层面，让管理者的实践层面，让管理者的监控行为监控行为转化为向一线护士转化为向一线护士提供指导指引教育训练的提供指导指引教育训练的服务行为服务行为p 责任护士意味着分管病人，并在护理行为实施中对病责任护士意味着分管病人，并在护理行为实施中对病人负责任。担负责任本身就是专科护理的核心能力人负责任。担负责任本身就是专科护理的核心能力p 用五常法管理病房、病区和工作区域。用五常法管理病房、病区和工作区域。持续性改进护理质量的理论持续性改进护理质量的理论 PDCA理论 FMEA理论 RCA理论质量管理三段论质量管理三段论 1 1护理质量是做出来的，不是检查出来的护理质量是做出来的，不
42、是检查出来的 2 2护理质量是护士做出来的护理质量是护士做出来的 进一步推论：进一步推论：1 1没有质量的护士就没有护理工作的质量。没有质量的护士就没有护理工作的质量。2 2护士是质量管理的主体，护理质量管理要自护士是质量管理的主体，护理质量管理要自下而上。下而上。3 3护理质量管理的重点要从质控护士到持续性护理质量管理的重点要从质控护士到持续性教育护士教育护士/帮助护士帮助护士/指导护士。指导护士。4 4护士要对质量负责对护理行为负责。护士要对质量负责对护理行为负责。5 5护士是质量管理的最后一道屏障。护士是质量管理的最后一道屏障。质量持续改进三维图质量持续改进三维图三级质控全面质量管理与评
43、价前瞻性质量管理什么是前瞻性管理什么是前瞻性管理?“凡事预则立凡事预则立,不预则废。不预则废。”预预，就是计划，就是预知、预测。，就是计划，就是预知、预测。预，是预，是PDCAPDCA的开始。的开始。有有预，预，才有策划和策略。因此前瞻性管理的整体才有策划和策略。因此前瞻性管理的整体思路就是通过分析人力、环境、条件和形势，把思路就是通过分析人力、环境、条件和形势，把工作过程中可能引起的负面效应减低到最低程度工作过程中可能引起的负面效应减低到最低程度的科学决策过程。的科学决策过程。是保证我们的工作是保证我们的工作 ，特别是开创性、创新性工作，特别是开创性、创新性工作能顺利开展的非常重要的思维方式
44、和工作方法。能顺利开展的非常重要的思维方式和工作方法。什么是前瞻性管理？什么是前瞻性管理？前瞻性管理突出对前瞻的理解。前瞻性管理突出对前瞻的理解。前瞻就是提前看到前瞻就是提前看到,想到想到,预知预测到预知预测到,就就是在工作、行动开始前周密安排或计划是在工作、行动开始前周密安排或计划工作、行动，工作、行动，5W1H5W1H，该做什么，怎么做，该做什么，怎么做，为什么要这么做，提前思考可能会存在为什么要这么做，提前思考可能会存在什么风险，有什么人会支持或反对，资什么风险，有什么人会支持或反对，资源，如何规避可能发生的来自人为的、源，如何规避可能发生的来自人为的、外部的阻力，客观的困难等。外部的阻
45、力，客观的困难等。就是通过计划、组织、协调、沟通去争就是通过计划、组织、协调、沟通去争取各方面的资源，达成工作目标取各方面的资源，达成工作目标前瞻性护理质量管理前瞻性护理质量管理 就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为，规范护理行为，提高服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式。这种管理模式是对马后炮的质控式/检查式管理模式的补充和完善。前瞻性护理质量管理前瞻性护理质量管理前瞻性质量管理前瞻性质量管理 核心制度落实核心制度落实 层级管理层级管理 护理工作指引护理工作指引 护士培训护士培训 健康教
46、育健康教育 护理记录护理记录 ReasonReasons Model of Accidentss Model of Accidents 防御系统政策/过程专业团队个人环境意外事件工作压力缺乏标准技术零缺点的耐受力分散注意力不能持续不好的技术处罚性的政策咨讯混杂疏于训练病人三级护理质量管理（质控）网三级护理质量管理（质控）网 1责任护士和高级责任护士责任护士和高级责任护士2组长组长/专科专科护士护士/护士长护士长3护理部护理部/护理质量管理委护理质量管理委员会一级重点：安全员会一级重点：安全/遵循技术规范和指遵循技术规范和指引引/执行医嘱护嘱执行医嘱护嘱/执行护理核心制度（前执行护理核心制度（前
47、瞻）瞻）/四大基础质控常规化和职责化四大基础质控常规化和职责化 二级重点：建立维护系统二级重点：建立维护系统/指引标准指引标准/查房查房指导指导/监控（前瞻监控（前瞻+回顾）回顾）三级重点：监管系统三级重点：监管系统/行政查房行政查房/信息报告信息报告/建立非惩罚性不良事件报告制度建立非惩罚性不良事件报告制度/RCA/专专项调研或检查（回顾）项调研或检查（回顾）十一项核心制度1.护理查对制度护理查对制度2.护理交接班制度护理交接班制度3.分级护理制度分级护理制度4.护理不良事件报护理不良事件报告制度告制度5.护理查房制度护理查房制度6.护理会诊制度护理会诊制度7.危重病人抢救制度危重病人抢救制
48、度8.医嘱护嘱执行制度医嘱护嘱执行制度9.患者知情制度患者知情制度10.护理文书书写制度护理文书书写制度11.护理文书管理制度护理文书管理制度护理安全标识的使用护理安全标识的使用 1.1床边护理安全标识：防跌倒、防坠床标床边护理安全标识：防跌倒、防坠床标识识-使用蓝底黑字；使用蓝底黑字；防压疮标识防压疮标识-使用粉红底黑字；使用粉红底黑字；防误吸标识防误吸标识-使用绿底黑字；使用绿底黑字；防脱管标识防脱管标识-使用黄底黑字；使用黄底黑字；药物过敏标识药物过敏标识-使用红底黑字；使用红底黑字；禁食标识禁食标识-使用白底黑字；使用白底黑字；专科标识专科标识-使用白底红字使用白底红字 1.2管道识别
49、标识：鼻饲管标识管道识别标识：鼻饲管标识;引流管标识（胸腔引流管、引流管标识（胸腔引流管、T管、腹腔引流管、腹腔引流管、膀胱冲洗引流管及其他各种伤口引流管、膀胱冲洗引流管及其他各种伤口引流管等）管等）;中心静脉标识；中心静脉标识；动脉管道标识；动脉管道标识；PICC标识。标识。1.3.塑料牌（塑料牌（A5型号）识别标识：型号）识别标识：1.3.1输入一般药物时，可将输液巡视卡夹于蓝色塑料牌输入一般药物时，可将输液巡视卡夹于蓝色塑料牌上。上。1.3.2输入血管活性药物、化疗药物、特殊药物时，可将输入血管活性药物、化疗药物、特殊药物时，可将输液巡视卡夹于红色塑料牌上，并在输液巡视卡的右下角输液巡视
50、卡夹于红色塑料牌上，并在输液巡视卡的右下角划一从右上到左下斜线，在其下方注明血管活性药物、或划一从右上到左下斜线，在其下方注明血管活性药物、或化疗药物、或特殊药物，以便于识别与警示。（附输液巡化疗药物、或特殊药物，以便于识别与警示。（附输液巡视卡模板）。视卡模板）。1.3.3外用冲洗标识包括膀胱冲洗标识、伤口冲洗标识等，外用冲洗标识包括膀胱冲洗标识、伤口冲洗标识等，可将治疗单夹于黄色塑料牌。可将治疗单夹于黄色塑料牌。1.3.4鼻饲营养液标识，可将治疗单夹于绿色塑料牌。鼻饲营养液标识，可将治疗单夹于绿色塑料牌。护嘱本的启用护嘱本的启用三大检查 广东省医院评审广东省医院评审(三甲检查）三甲检查）中
