1、1Olga Prez Alonso安全管理企业文化和安全文化企业文化和安全文化IAEA关于核电厂安全和质量管理研讨会山东海阳，2019年11月2目录目录简介结果告诉我们什么？生产与安全企业文化安全文化个人和集体设想培育良好的核安全文化3简简 介介4567891011完美的安全企业组成完美的安全企业组成?团队合作团队合作个人个人小组小组公司公司文化的运作文化的运作?12结构结构职责影响决策体制体制选拔培训评价奖励 技术技术对工作有利复杂相互依赖技能技能/素质素质领导力沟通权利基础目标设置领导行为个人个人激励绩效满足压力小组小组团队协作合作协作公司公司素质顾客服务外部适应性结果结果当前文化当前文化
2、理想文化理想文化 认可的方向和视角认可的方向和视角理念任务目标措施价值13结果是如何产生的结果是如何产生的?领导力文化结果绩效行为行为142.某些某些结果告诉我们什么结果告诉我们什么?15戴维斯戴维斯-贝斯核电站事故贝斯核电站事故(2019)16戴维斯戴维斯-贝斯核电站事故贝斯核电站事故2019年3月，美国第一能源公司戴维斯-贝斯核电站的压力容器封头大面积腐蚀事件向世人警示了安全文化的重要性。Peter Burg，第一能源公司的主席及首席执行官，在行政总裁会议的小组讨论中指出，戴维斯-贝斯核电站优良的运行业绩掩盖了潜在的问题。Burg指出，“戴维斯-贝斯核电站拥有优良的运行业绩，2019年它的
3、负荷因子达到99.7%，超过2019年99.2%的世界纪录，并于2019年10月实现了连续500天运行，并在2019年实现了连续550万小时运行，并未发生损失工时事故。你是否会因此引以为傲，对我们来说不是这样的。”在后来的调查中，Burg指出，美国核能运行协会在6个其它发生长时间停堆的电站中发现了许多管理和领导方面的问题，这些问题在戴维斯-贝斯核电站也是很特出的，导致最终也发生了长时间停堆，这些问题包括：电厂员工和领导层的过度自信封闭，不能充分利用可用数据自我保护以及不愿进行自我批评生产优先，设备出现故障时也允许电厂运行Burg指出，“有很多迹象表明电厂存在问题，但却没有将这些迹象整合起来。这
4、次所获得的最重要的经验教训是持续关注安全持续关注安全才是最重要的。如果不进行安全生产，就算是实现最高生产力也是毫无意义的。”17哥伦比亚号空难事故哥伦比亚号空难事故(2019)18“关注安全文化安全文化意味着事故调查方法的革新。调查人员原先习惯于将事故归结于设备失效或人因失误。比如，他们发现一个小零件破损，并且找到导致破损零件相关的员工。他们要求重新设计或替换零件，并且开除或再培训该员工，然后调查结束。他们不进一步找出事故发生的根本原因，这会导致事故再次发生。”Adm.HaroldGehman.哥伦比亚号空难事故调查委员会主席.2019.哥伦比亚号空难事故哥伦比亚号空难事故 19英国石油公司英
5、国石油公司“深水地平线深水地平线”钻井平台爆炸事故钻井平台爆炸事故(2019)20英国石油公司英国石油公司“深水地平线深水地平线”钻井平台爆炸事故钻井平台爆炸事故(2019)英国石油公司报英国石油公司报告告:“8道屏障失效道屏障失效”承包商承包商.然而然而,一个独立的调查一个独立的调查油井的完整性未建立或失效油井的完整性未建立或失效固井水泥浆未能隔离油井内的碳氢化合物履带屏障未能隔离碳氢化合物未发现碳氢化合物进入油井内，丧失了对油井未发现碳氢化合物进入油井内，丧失了对油井的控制的控制虽然油井的完整性未建立起来，但通过了负压 试验。直到碳氢化合物出现在立管，才意识到进入 了油井内。油井控制响应操
6、作不能重新控制油井碳氢化合物在碳氢化合物在“深水地平线深水地平线”钻井平台点燃钻井平台点燃油井内的油气被导入至泥气分离器，致使气体 直接通过通风系统进入钻井平台。碳氢化合物点燃，灭火系统未起作用。防喷装置未能封井防喷装置未能封井防喷装置应急模式未能封井。8道屏障被突破道屏障被突破立管立管防喷装置防喷装置海底海底套管套管油藏油藏英国石油公司英国石油公司“深水地平线深水地平线”钻井平台爆炸事故钻井平台爆炸事故(2019)本可避免马孔多油井的爆炸本可避免马孔多油井的爆炸“马孔多油井爆炸的直接原因是英国石油公马孔多油井爆炸的直接原因是英国石油公司、哈里伯顿、跨洋公司所作出的一系列决司、哈里伯顿、跨洋公
7、司所作出的一系列决策失误，导致风险管理失效，这是由于他们策失误，导致风险管理失效，这是由于他们没有重视安全文化所引起的。没有重视安全文化所引起的。”2019年1月11日21“这次灾难凸显了对安全文化过度自信的这次灾难凸显了对安全文化过度自信的代价代价 缺乏对风险的认识缺乏对风险的认识这些发这些发现强调了企业文化的重要性，从最高级管现强调了企业文化的重要性，从最高级管理者到基层员工都要不断地确保安全。理者到基层员工都要不断地确保安全。”英国石油英国石油深水地平线原油泄漏事故深水地平线原油泄漏事故和近海钻探报告和近海钻探报告-国家委员会国家委员会223.生产与安全生产与安全23James Reas
8、on.“企业事故风险管理企业事故风险管理”.Ashgate,2019平衡区生产预防生产生产 与与 安全安全生产预防公众忍耐度时间寻求平衡点寻求平衡点24254.企业文化企业文化 26“企业特性”“做事方式”企业内处事原则基本设想,价值观和理念指导工作方式和处事方式 27标准信念基本设想价值行为标志惯例员工对所遇事件的理解、思考以及感知共享 28企业文化企业文化(E.Schein)基本的假设基本的假设默认的信念，价值和行为的主要来源。潜意识表象和行为表象和行为过程和可见的企业结构；行为、穿着很难理解的涵义策略、目标和理念企业以何种方式向外界展示;团队协作,安全第一认可的价值认可的价值大部分文化都
9、是不可见的29团队协作团队协作 请列出贵企业内至少1个表象和行为、1个认可价值和1个基本假设表象和行为表象和行为?1.2.3.认可价值认可价值?1.2.3.基本假设基本假设/深层信念深层信念?1.2.3.30什么是文化什么是文化?由于集体成员共同的经历所形成的相同动机、价值、信念、认识以及对重大事件的理解，并且代代相传。(House&Javidan,2019)31文化是指员工对可观察到的惯例、政策、程序以及内部环境总体质量的理解；行为标准是期望所有员工能“融入进来”并对其适应；文化在企业组织机构、政策、程序和认可价值中体现出来，但文化更能影响领导风格；文化也受外部环境的影响，包括顾客需求、经济
10、条件以及技术水平。企业文化企业文化325.安全文化安全文化33运行经验运行经验:三里岛核电站二号机组事故三里岛核电站二号机组事故(1979)安全文化安全文化:概念从何而来概念从何而来?切尔诺贝利事故切尔诺贝利事故(1986)安全文化概念安全文化概念34企业文化企业文化安全文化安全文化施工安施工安全氛围全氛围什么是安全文化什么是安全文化?团队协作团队协作对以下内容进行辨识:35q 表象和行为q 认可价值q 基本假设36国际原子能机构安全文化特征国际原子能机构安全文化特征安全文化特征安全文化特征安全是明确认可的价值安全领导清晰安全责任清晰安全融入到所有活动中安全是学习驱动的“安全文化存在于单位和个
11、人特性和态度个人特性和态度的总和，它建立起一种超越于一切之上的观念，核电厂的安全问题核电厂的安全问题由于它的重要性要得到应有的重视。”37美国核能运行研究所美国核能运行研究所(INPO)培育浓厚核安全文化的原则培育浓厚核安全文化的原则“企业的价值和行为-领导树立标杆，员工消化吸收-这使核安全超越一切之上。”安全问题人人有责 领导层对安全的承诺 企业内充满信任 决策体现安全第一 核电技术的特殊性和独特性 培育质疑的工作态度 学习型组织 不断对核安全进行检查38美国美国-核管会安全文化特征核管会安全文化特征“领导层和个人的集体承诺形成的核心价值和行为是保护人员和环境。”领导对安全的价值观和行为 问
12、题的识别和解决 各层次员工的职责 工作工程 持续学习 关注安全的氛围 有效的安全沟通 受人尊敬的工作环境 质疑的态度39团队协作团队协作分为5组，1组1个国际原子能机构安全文化的特征阅读这些特征的特性。指出存在这些特性的真实情况，或者贵公司存在这些特性 的情况 向整个团队介绍这些例子40新员工学习文化运作的方式新员工学习文化运作的方式假设概念知识标语、价值时间运用行为模式具体事项结果假假设设认认可价可价值值表象和行表象和行为为不可不可见见的的可可见见的的文件语言Illustracin de Charles Packer,Cherrystone Management41安全文化安全文化但是:执行
13、和改善核安全文化需要:有效的变化管理 有效的领导42麻省理工大学教授麻省理工大学教授Edgar Schein:“.领导做的唯一重要的事情是创造和管理文化”43可见的不可见的假设认可价值表象和行为“自上而下学习安全文化自上而下学习安全文化”44可见的不可见的假设认可价值表象和行为通过进行不同的假设，持有不通过进行不同的假设，持有不同的价值，并在表象和行为同的价值，并在表象和行为层面体现出来，领导可以层面体现出来，领导可以“自下而上自下而上”的改变安全文的改变安全文化。化。456.个人和集体假设个人和集体假设46成功或许是失败之母成功或许是失败之母47察觉的和真正的屏障察觉的和真正的屏障他们是如何
14、被察觉的它们是如何突破的48 人员人员 屏障屏障 实体实体 屏障屏障知识知识 屏障屏障 组织组织 屏障屏障事件事件使用有缺陷或降级设备不遵循所有的程序无形的假定无形的假定:“设施是很坚设施是很坚固的固的,有充有充足的安全裕足的安全裕量。量。”危险假设的影响危险假设的影响在不确定的情况下，不采取保守措施 不汇报小问题或不常出现的问题49面对现实两种不同的表现面对现实两种不同的表现设施是绝对安全的安全是每天努力的结果安全要求过于严格安全要求是必须的这不会发生在我们身上，我们是很杰出的!不过度自信.向他人学习.追求卓越有很大的安全裕量有潜在的降级(尚不知)我们完全掌握了技术要持续不断地学习遵守这些规
15、则是绰绰有余的遵守规则是必要的，但还不够50行为循环行为循环结果结果行为行为设想设想-信念-价值内部响应内部响应-感性上-理性上想法想法-需求-选择环境就像我们所了解的那样51将假设付诸实践将假设付诸实践小组讨论回忆你工作中所遇事件该事件背后的假定是什么？质疑的态度质疑的态度是了解决策背后设想的重要手段53成为榜样成为榜样我们是如何学习我们是如何学习?模仿模仿54走出舒适区走出舒适区舒适区=受限于已有经验未知领域=学习!突破障碍，进行改变7.培育良好的核安全文化培育良好的核安全文化5556安全结果行为 领导 个人和团队结构 过程 程序 设备 指导原则主要假设主要指标你可以使用这个模型“设计”你的安全文化主要信息主要信息假假设设认认可价可价值值表象和行表象和行为为改进安全文化的步骤改进安全文化的步骤(GS-G-3.5)获得高级管理层的承诺建立对安全文化的共同认知陈述要求的安全文化评估现有文化讨论企业的发展方向，融入管理人员和工作人员的承诺认清差距、根本原因并积极进行改进进行改变确保安全文化的指导原则成为认可的工作方式为改变提供支持进行跟踪评估57提高核能企业绩效的提高核能企业绩效的8个阶段个阶段树立紧迫感调整领导小组制定或修改目标和计划、管理控制和执行监督讨论新的目标付诸行动创造短期效益巩固成果并产生新的变化在文化中融入新的方法58美国核能运行协会美国核能运行协会59谢谢谢谢!
