1、慢性肺源性心脏病病人的护理 1.患者李春喜，男，59岁，因慢性反复咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重伴阵发性呼吸困难4天于2018年05月28日入院。病例特点：1.中年男性，病程长。2.该患缘于10余年前着凉后出现咳嗽、咳痰，喘息，呈间断性非刺激性咳嗽，咳痰量少，为黄色粘痰，每年咳嗽持续3个月以上，多春、冬季节发病，以晨间咳嗽为主，多次在当地诊所静点药物（具体不详）后症状好转，此后症状反复发作，尤以冬季为甚，症状逐渐加重。病理分析学习内容学习内容1v肺源性心脏病（cor pulmonale)简称肺心病 指由于支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变引起肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和（或）
2、功能改变的疾病。本病患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高，存在着一定的地区差异。2（一）病因v支气管肺疾病 最多见为慢阻肺，约占80%-90%,其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性肺炎等。v胸廓运动障碍性疾病 较少见，严重胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉疾患均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受损。气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化。（一）病因 肺血管疾病 特发性或慢性栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎均可起肺血管阻力增加肺动脉压升高和右心室负荷加重，发展为慢性肺心病。其他 原发性肺泡通气不足及先天口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症，引起
3、肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。肺功能与结构肺功能与结构的改变是的改变是肺心病发病的先决条件肺心病发病的先决条件右心室肥大右心室肥大 血液粘稠度增加血液粘稠度增加2022-10-193v临床特点本病发展缓慢，临床上除原有支气管、肺、胸廓疾病的各种症状体征外，主要是逐步出现肺、心功能障碍以及其他脏器损害的表现。v肺、心功能代偿期 1、症状 咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可加重上诉症状。少有胸痛和咯血。2.体征 可有不同程度的发绀和肺气肿体征。干湿罗音，右心室肥厚的体征，部分病人可有颈静脉充盈和肝下界下移。肺、心功能失代偿期1、呼吸衰竭（1）
4、症状 呼吸衰竭症状呼吸困难加重，夜间更甚。常有头痛，失眠，食欲下降，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠，神智恍惚。谵妄等肺性脑病的表现。（2）体征 明显发绀，球结膜充血，水肿，严重时出现颅内压升高的表现，腱反射减弱或消失，出现病理反射，可出现皮肤潮红，多汗。2、右心衰竭（1)症状 明显气促，心悸，食欲不振，腹胀，恶心等(2)体征 发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。并发症 肺性脑病电解质及酸碱平衡紊乱，心律失常，休克，消化道出血和弥漫性血管内凝血等。
5、下4v实验室检查1、x线检查 除原有肺，胸基础疾病及急性肺部感染的体征外，尚有肺动脉高压症。右下肺动脉干扩张，其横径 15mm横径与气管横径之比值1.07肺动脉段明显突出或其高度 3mm 右心室增大征 2、心电图检查 心电图对慢性肺心病的诊断阳性率为60.1%到88.2%，主要表现有电轴右偏，肺性p波。Title and content layout(Text page)3、超声心动图检查 超声心动图诊断慢性肺心病的阳性率为60.6%到87.0%。4、动脉血气分析 慢性肺心病失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。5、血液检查 红细胞及血红蛋白可升高，全血及血浆粘滞度增加，合并感染时白细胞总数
6、增高，中性粒细胞增加，部分病人可有肝，肾功能改变以及电解质与异常。6、其他 早期或缓解其病人可有肺功能检查合并感染时，炭细菌学检查可指导抗生素的选用。5 根据病人有慢性支气管炎，肺气肿，其他胸肺疾病病史并出现肺动脉高压，右心室增大或右心功能不全的征象，可作出诊断。6v（一）肺、心功能代偿期（一）肺、心功能代偿期 采用中西医结合的综合治疗措施，延缓基础疾病进展，增强病人的免疫能力，预防感染，减少或避免急性加重的发生，加强康复锻炼和营养需要时，需要时长期加紧养疗和家庭无创呼吸机治疗等。Title and content layout(Text page)v（二）肺、心功能失代偿期1、控制感染 参考
7、痰细菌培养及药敏试验，选择抗生素。常用青霉素类，氨基糖苷类及头孢菌类等药物。2、控制呼吸衰竭 给与扩张支气管，祛痰等治疗通畅呼吸道，合理氧疗，必要时给与正压通气治疗。Title and content layout(Text page)v（二）肺、心功能失代偿期3、控制心力衰竭 慢性肺心病病人一般经积极控制感染，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，水肿消退，不需使用利尿药和正畸。正性肌力药，但对治疗无效者可适当选用力利尿药，正性肌力药和扩血管药。（1）利尿药：具有消除水肿，减少血容量，减轻右心前负荷的作用。原则上选用温和的利尿药联合保钾利尿药，以短期小剂量
8、使用，如氢氯噻嗪，25毫克。每天一到三次，联用螺内酯20到40毫克，每天一至两次。Title and content layout(Text page)（2）正性肌力药 由于慢性缺氧和感染，卖血，慢性肺心病病人对洋地黄类药物耐受性低，容易中毒，应选用作用快，排泄快的洋地黄类药物小计量（常规剂量的1/2或1/3量）静脉给药。（3）血管扩张药 钙通道阻滞药一氧化氮等有一定的降低肺动脉压效果。对部分顽固性心力衰竭病人可能有些效果。7v气体交换障碍 与肺血管而阻力增高，引起肺淤血，肺血管收缩，导致肺血流量减少有关。v清理呼吸道无效 与呼吸道感染，痰多而粘稠有关。v活动无耐力 与心肺功能减退有关。（1）
9、休息与活动：在心肺功能失代长期应绝对卧床休息，协助采取舒适体位，如半卧位或坐位，以减少机体耗氧量，促进心肺功能的恢复，减慢心率和减轻呼吸困难。代偿期以量力而行，循序渐进为原则，鼓励病人进行适量活动，活动量不以活动量以不引起疲劳，不加重症状为度。对于卧床的病人应协助定食饭真变换体位。根据病人的耐受能力知道病人在床上进行缓慢的肌肉松弛活动。（2）病情观察：观察病人的生命体征及意识状况，注意有无发绀和呼吸困难及其严重程度，定期监测动脉血气分析，观察有无右心衰竭的表现，密切观察病人有无同头痛，烦躁不安，神志改变的。与排血量减少，肾血流灌注量减少有关。（1）皮肤护理：注意观察全身水肿情况，有无压疮发生，
10、因肺心病病人常有营养不良和身体下水部分水肿，若长期卧床，极易形成压疮。指导病人穿宽松柔软的衣服，定时更换体位或使用气垫儿床。（2）饮食护理：给予高纤维素，易消化清淡饮食，防止因便秘，腹胀而加重呼吸困难。避免含糖量高的食物，以免引起痰液粘稠如如病人出现水肿，腹水或尿少时，应限制钠水摄入。少食多餐，减少用餐时的疲劳，进餐前先后漱口，保持口腔清洁，促进食欲，必要时遵医嘱给予静脉补充营养。（3）用药护理：对二氧化碳潴留，呼吸道分泌物多的重症病人慎用镇静药，麻醉药，催眠药如必须用药，使用后注意观察是否有抑制呼吸和咳嗽反射减弱的情况。应用利尿药后易出现低钾，低氯性碱中毒，而加重缺氧过度脱水引起血液浓缩，痰
11、液黏稠不易排出等不良反应，应注意观察及预防。使用排钾利尿药时，督促病人遵医嘱补钾。利尿药尽可能在白天给药避免夜间频繁排尿而影响病人睡眠。使用洋地黄类药物时，应询问有无洋地黄用药史，遵医嘱准确用药。注意观察药物毒性反应。4）应用血管扩张药时，注意观察病人心率及血压情况，血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体循环动脉往往造成血压下降，反射性心率增快，氧分压下降，二氧化碳分压上升等不良反应。5）使用抗生素时，注意观察感染控制的效果，有无继发性感染。5、潜在并发症：肺性脑病（1）休息和安全:病人绝对卧床休息呼吸困难者取半卧位，有意识障碍者予床挡安全保护必要时专人护理（2）吸氧护理:持续低流量低浓度给氧，
12、氧流量一至二l/min，浓度在25%到29%，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。（3）用药护理:遵医嘱应用呼吸兴奋剂观察药物的疗效和不良反应出现心悸，呕吐正常惊厥等症状立即通知医生。（4）病情观察：定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化，出现头痛，烦躁不安，表情淡漠神智恍惚，精神错乱，嗜睡和昏迷等症状时及时通知医生并协助处理。6其他护理诊断1）营养失调:低于机体需要量 与呼吸困难，疲乏等引起食欲减退有关。2）有皮肤完整性受损的危险:与水肿长期卧床有关。3）潜在并发症:心律失常，休克，消化道出血8Title and content layout(Text page)v疾病预防指导v疾病知识指导v病情检测指导 测试题 1、肺心病形成的关键环节为（、肺心病形成的关键环节为（C ）A 肺毛细血管减少肺毛细血管减少B 血液粘稠度增加血液粘稠度增加C 肺动脉高压形成肺动脉高压形成D 肺毛细血管楔压升高肺毛细血管楔压升高2、关于肺心病的护理，不正确的是（、关于肺心病的护理，不正确的是（D ）A 鼓励病人加强呼吸功能锻炼，提高活动耐力鼓励病人加强呼吸功能锻炼，提高活动耐力B 给予低流量低浓度持续吸氧给予低流量低浓度持续吸氧C 利尿剂尽量白天给药利尿剂尽量白天给药D 尽可能让病人多睡眠，减少耗氧尽可能让病人多睡眠，减少耗氧观谢看谢
