1、骨折愈合过程及护理对策 苗绍祥骨折的愈合过程 l 骨折愈合的过程就是“瘀去、新生、骨合”的过程，是一面清除坏死组织，一面新生修复的过程(由膜内化骨与软骨内化骨共同完成)，整个过程是持续的和渐进的。骨折愈合的过程也是暂时性紧急连接到永久性坚固连接的过程。一般将骨折愈合分为 3个阶段，即血肿机化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期；也有根据骨折愈合过程的组织学和生理学特征分为撞击期、诱导期、炎症期、软骨痂期、硬骨痂期和改建期 6 个不同的阶段。1 血肿机化期 l 骨折后，因骨折本身及邻近软组织的血管断裂出血，在骨折部形成了血肿，血肿于伤后 6 8 小时即开始凝结成血块，与局部坏死组织引起无菌性炎性反
2、应。骨折断端因血循环中断，逐渐发生坏死，约有数毫米长。随着纤维蛋白的渗出，毛细血管的增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，并进而演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，这就叫纤维连接，约在骨折后 2 3 周内完成。同时，骨折端附近骨外膜的成骨细胞伤后不久即活跃增生，l 周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜亦发生同样改变，只是为时稍晚。护理措施：l认真检查内外固定物固定情况，保证固定效果。l这期是压疮、Volkmann缺血性挛缩等并发症的高发期，应严密观察，注意预防。加强基础护理，保证病人的营养需要。对手术后病人，注意观察伤口渗血、伤口
3、感染等并发症的发生。2 原始骨痂形成期 l 原始骨痂形成或骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成的骨组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨。随新骨的不断增多，紧贴骨皮质内在治疗骨折时，对这些并发症应以预防为主，如果已经出现则应及时诊断和妥善治疗，这样，大多数并发症都是可以避免或治愈的。外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂。骨折断端及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。两部分骨痂会合后，这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强，当其达到足以抵抗肌收缩及成角、剪力和旋转力时，则骨折已达到临床愈
4、合，一般约需 4 8 周。此时 x 线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。护理措施：l继续保证固定效果，防止骨折断端移位或骨折处再骨折。加强功能锻炼，逐渐恢复骨折部上下关节的活动。预防关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等并发症，促进肢体功能恢复。加强全身性功能锻炼，提高肌体各系统各脏器的生理功能，预防发生废用性综合征。待骨折愈合后去除外固定，让病人逐级恢复日常生活。3 骨痂改造塑形期 l原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端经死骨清除和新骨形成的爬行代替而复活，骨折部位形成骨性连接。这一过程一般约需 8 12 周。随着肢体活动和
5、负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂逐渐被清除，并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构，最终骨折的痕迹从组织学和放射学上完全消失。护理措施：l此时病人已脱离治疗，恢复正常的生活劳动。指导病人避免患肢做剧烈的高强度活动，以免使愈合欠牢固的骨折再度断裂。同时注意加强患肢运动，改善肌肉萎缩、骨质疏松等症状，促进塑形改造，使患肢功能尽快恢复至正常。l 近年来研究表明，多种骨生长因子与骨折愈合有关，它们共同作用可刺激成骨细胞的活性，调节局部成骨。如胰岛素生长因子 I、(IGF I、IGF 一)、血小板衍生生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞因子(bFGF)、B 转化生长因子(TGF B)
6、等在炎性阶段可进一步刺激间充质细胞聚集、增殖及血管形成。骨形态发生蛋白(BMP)有较强的跨种诱导成骨活性(即诱导未分化的间充质细胞分化形成软骨或骨)和骨损伤修复作用，其作用无种属特异性。骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准 l掌握骨折的临床愈合和骨性愈合的标准，才有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。l(一)骨折的临床愈合标准l 1 局部无压痛，无纵轴叩击痛。l 2 局部无异常活动。l 3 x 线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。l 4 在解除外固定情况下，上肢能平举 lkg 达 1 分钟，下肢能不扶拐在平地连续徒手步行 3 分钟，并不少于 30 步。l 5 连续观察两周骨折处不变
7、形，则观察的第 1 天即为临床愈合日期。l 第 2、4 两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。【诊断要点】l 一旦发生骨折，在骨折部位可产生疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍，检查时还可听到骨断端相互磨擦的声音（即骨擦音），同时可能伴有血管和神经的损伤，使肢体远端产生缺血或感觉麻木、运动障碍的现象，或引起内脏损伤。骨折后因剧烈疼痛，出血过多或并发头、胸、腹部脏器损伤而产生休克。l 骨折的诊断除病史和症状外，须结合X线摄片检查，以便确诊。影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素（一）全身因素一）全身因素l 1 年龄年龄l 2 健康状况健康状况l（二）影响骨折愈合的局部因素（二）影响骨折愈合的局部因素 骨折局部的血供和稳定性骨折局部的血供和稳定性l 1 骨折的类型和数量骨折的类型和数量l 2 骨折部位的血液供应骨折部位的血液供应l 3 软组织损伤的程度软组织损伤的程度l 4 软组织嵌入软组织嵌入l 5 感染感染
