1、抗生素在外科临床中的预防和使用原则一.合理使用抗生素的概念 三.抗菌药物的选择原则四.外科预防性和治疗性应用抗生素五.结束语二.外科手术相关感染概念与危险因素1.抗生素是一把双刃剑抗生素是一把双刃剑 抗生素在用于治疗的同时，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。一旦被滥用，抗生素便成为威胁人类健康的“隐形杀手”。案例一案例一：2016年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生
2、命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果因为他有一个特别的生活习惯。案例一案例一：患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。请问：1.谁应当为他的死亡负责？2.为什么没有人指导他合理使用抗生素？3.他服用的抗生素是从哪里获得的？案例二案例二：某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松2克，2/日静脉点滴，连续使用7天。问题：本例在使用抗生素方面有什么问题吗？案例三案例三：一位
3、女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶3克，2/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题：这样使用头孢拉啶是否正确？2.合理用药的定义合理用药的定义1985年WHO合理用药专家委员会在内罗毕会议上提出的药物合理应用定义为:患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低。2.合理用药的定义合理用药的定义根据上述定义，临床合理用药必须满足有效、安全、适当和经济四原则。在合理用药四原则中，有效指药物治疗需要获得预期效果；安全指药物治疗的不良反应应尽可能小，即用药效果风险比最小；适当则包括个体化地确定所用药物
4、及用药剂量、疗程和给药途径等；经济主要指用尽可能低的医药费用支出取得尽可能高的治疗效果，强调临床治疗效果与费用的相对关系。3.用好抗生素 掌握抗生素的特点：即抗生素的时间依赖性和剂量依赖性。时间依赖型-是指药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于最小抑菌浓度（MIC）即可发挥杀菌效应，如内酰胺类抗生素、克林霉素即属于这一类抗生素，应严格按照每日给药次数给药。每日用药次数为8小时一次或每日23次。剂量依赖型抗生素-是指杀菌效应与药物浓度升高有关，其疗效的主要参数为峰值浓度和药时曲线下面积，如氨基甙类，喹诺酮类、氯霉素类等。目前主张每日一次给药，这样目前主张每日一次给药，这样可以提
5、高血药峰值浓度，提高疗效，而不增可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性。加毒性。4掌握抗生素的常用方法 常用方法可分为预防性应用和治疗性应用。治疗性应用抗生素又可分为经验性治疗和病因性治疗。预防性应用抗生素-是指在感染未发生之前即开始应用，要有明确的时间性和目标性。经验性应用抗生素-是指在了解环境中致病菌流行特性的基础上，根据临床情况及早应用抗生素，主要适用于危重病人。病因性应用抗生素-是指在了解致病菌特点的基础上，根据感染的临床情况，选择针对性较强的抗生素，即作细菌培养，明确致病菌的种类，根据药理实验结果，筛选出敏感的抗生素进行抗感染治疗，此时的抗生素应用属目标性应用。无论是预防手术后
6、感染还是治疗各种外科感染，使用抗生素的重要性都是众所共周知的，但对于这两者之间在目的、要求和方法上的原则区别，却并不是每个外科医生都有着清晰的概念。这种认识上的缺陷直接造成用药上的某些不合理现象，值得引起注意。不合理使用抗菌素的诸方面不合理使用抗菌素的诸方面 1.选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；2.剂量不足或过大；3.病原菌产生耐药后继续用药；4.过早停药或感染控制已多日而不及时停药；5.产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；6.给药途径、方法不正确；不合理使用抗菌素的诸方面不合理使用抗菌素的诸方面 7.发生严重性或过敏反应时继续用药；8.不正确的联合应用抗菌素；9.依赖抗菌素的抗菌
7、作用而忽视必要的外科处理；10.无指征或指征不强的预防用药；11.忽视疗效/价格比。不合理使用抗菌素的不合理使用抗菌素的4大危害大危害1.让细菌更让细菌更“强壮强壮”病原微生物为躲避药物，不断地变异，耐药菌株一旦产生，细菌就会更“强壮”。2.损害人体器官损害人体器官抗菌药物在杀菌同时，也会造成人体损害。如喹诺酮类可致年幼动物软骨损害，使承重骨关节出现水泡，少数病人出现关节痛和炎症。此外，四环素、利福平、红霉素均可引起肝损害。不合理使用抗菌素的不合理使用抗菌素的4大危害大危害3.杀死杀死“好好”细菌细菌人体的口腔、呼吸道、肠道都有细菌寄生，寄菌群在互相拮抗下维持着平衡状态。长期应用广谱抗菌药物，
8、敏感菌群会被杀灭，而不敏感菌群则乘机繁殖。未被抑制的细菌、真菌及外来菌也可乘虚而入，诱发又一次的感染。4.推高治疗费推高治疗费抗菌药物有天然、半合成、合成3种方法，前两种都需粮食作培养基；同时新的抗菌药物价格昂贵，滥用造成资源浪费和治疗费用居高不下。一.合理使用抗生素的概念 三.抗菌药物的选择原则四.外科预防性和治疗性应用抗生素五.结束语二.外科手术相关感染概念与危险因素SSI诊断标准美国疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）将SSI定义为围手术期（30日内或有人工植入物1年内）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。前者包括“皮肤及皮下组织”的浅表切口感
9、染和“筋膜、肌肉层”的深部切口感染，后者则指任何经外科手术打开或处理过的解剖部位感染其中约2/3是切口感染，1/3是通过手术造成内脏或手术路径感染。SSI可明显增加了患者的住院天数、额外花费和死亡率（尤其是老年患者）延迟愈合延迟愈合疝疝内脏膨出内脏膨出脓肿，瘘形成。脓肿，瘘形成。需要进一步处理需要进一步处理这里感染将导致这里感染将导致:延迟愈合延迟愈合疝疝内脏膨出内脏膨出脓肿，瘘形成。脓肿，瘘形成。需要进一步处理需要进一步处理 术后术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：染，并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物切口浅
10、层有脓性分泌物2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 术后术后30天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1年内）发年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：述情况之一者：1.从切口深
11、部流出脓液从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛；局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染术后术后30天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开
12、或术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等关节等 SSI的概念比伤口感染要宽，因为它包含了手的概念比伤口感染要宽，因为它包含
13、了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手手术后感染术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等尿路感染等 了解了解SSI的危险因素及控制措施不仅可以有效的危险因素及控制措施不仅可以有效降低术后并发症、死亡率，还可以减少伤口不降低术后并发症、死亡率，还可以减少伤口不愈合的情况愈合的情况 患者：年龄、营养状况、糖尿病、吸烟、肥胖、患者：年龄、营养状况、糖尿病、吸烟、肥胖、远端肢体同时存在的感染、细菌的定植、免疫远端肢体同时存在的感染、细菌的定植
14、、免疫应答改变、术前住院时间应答改变、术前住院时间 手术准备：刷手时间、皮肤消毒、术前刮毛、手术准备：刷手时间、皮肤消毒、术前刮毛、术前皮肤准备、抗生素预防性用药术前皮肤准备、抗生素预防性用药 外科手术：手术持续时间、手术引流、术中低外科手术：手术持续时间、手术引流、术中低血压、大量输血、手术技术（止血、死腔残留、血压、大量输血、手术技术（止血、死腔残留、组织创伤）、异体材料组织创伤）、异体材料 其他：手术室通气、器械的不当灭菌其他：手术室通气、器械的不当灭菌 等等.年龄年龄 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病 营养不良营养不良 术前住院时长术前住院时长 远处感染远处感染 吸烟吸烟 手术区剃毛手术区剃毛
15、手术时间手术时间 手术技术手术技术 安放引流安放引流 预防性抗菌素使用不预防性抗菌素使用不妥妥 新近确定新近确定:高血糖、低体温和组织缺氧高血糖、低体温和组织缺氧 手术切口本身的微生物污染程度（切口的分手术切口本身的微生物污染程度（切口的分级）级）患者的易感性，病人术前已有患者的易感性，病人术前已有3 种危险因素种危险因素 手术持续时间超过该类手术的特定时间（手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术（或一般手术2 h，T是大约是大约75的某种手的某种手术所用的时间术所用的时间)SSI 在非腹部手术发生率为在非腹部手术发生率为 2-5%，腹部手术的，腹部手术的发生率可高达发生率可高达
16、 20%SSI 病人病人-入住入住ICU 的机会增加的机会增加60%-再次入院的机会是未感染者的再次入院的机会是未感染者的5倍倍-死亡率是未感染者的死亡率是未感染者的2倍倍SSI:40%60%SSI:40%60%可以预防可以预防 治疗术前所有手术部位的远端感染并推迟患者手治疗术前所有手术部位的远端感染并推迟患者手术直到感染被解决；术前除非必要不去除毛发；术直到感染被解决；术前除非必要不去除毛发；如果需要术前立即去除，选用电剪。如果需要术前立即去除，选用电剪。充分控制所有糖尿病患者的血糖水平；鼓励禁烟充分控制所有糖尿病患者的血糖水平；鼓励禁烟告知患者术前告知患者术前30天停止吸烟；至少在手术前夜
17、用天停止吸烟；至少在手术前夜用杀菌剂淋浴或泡澡；在准备消毒皮肤前要彻底清杀菌剂淋浴或泡澡；在准备消毒皮肤前要彻底清洗和清除切口部位或周围的所有污染洗和清除切口部位或周围的所有污染；用适当的；用适当的消毒剂做皮肤准备消毒剂做皮肤准备 保证术前住院时间尽可能的短保证术前住院时间尽可能的短 择期术前减少或停止系统的激素应用；对手术患择期术前减少或停止系统的激素应用；对手术患者加强营养支持；术前鼻部应用莫匹罗星来预防者加强营养支持；术前鼻部应用莫匹罗星来预防SSI。IA类：只有有指征时才适当给予抗生素，选药基类：只有有指征时才适当给予抗生素，选药基于特定手术常见引起于特定手术常见引起SSI的病原菌；通
18、过静脉通路的病原菌；通过静脉通路给予预防性抗生素首次剂量，要能保证手术开始给予预防性抗生素首次剂量，要能保证手术开始时血清中杀菌药物浓度可以达到并保持整个手术时血清中杀菌药物浓度可以达到并保持整个手术期间的治疗水平；择期的结直肠术前还要给予灌期间的治疗水平；择期的结直肠术前还要给予灌肠和泻药，在术前一天分剂量给予不能吸收口服肠和泻药，在术前一天分剂量给予不能吸收口服抗菌药；对于高危的剖腹产手术，脐带夹断后立抗菌药；对于高危的剖腹产手术，脐带夹断后立即给予预防性抗生素即给予预防性抗生素 IB类类：不要常规使用万古霉素作为抗生素预防用：不要常规使用万古霉素作为抗生素预防用药。药。IA类类：置入中心
19、静脉导管、硬膜和脊柱麻醉导管等时遵：置入中心静脉导管、硬膜和脊柱麻醉导管等时遵守无菌技术守无菌技术 IB类类：剪短指甲且不要戴假指甲；用适当的消毒剂术前：剪短指甲且不要戴假指甲；用适当的消毒剂术前外科刷手至少外科刷手至少25分钟；刷过的手和前臂要高于肘部；用分钟；刷过的手和前臂要高于肘部；用无菌毛巾擦干手然后穿无菌术衣和手套；禁止有皮肤损伤无菌毛巾擦干手然后穿无菌术衣和手套；禁止有皮肤损伤可能感染的外科职员被排除或接受充分的治疗前工作；按可能感染的外科职员被排除或接受充分的治疗前工作；按照公布的指南对所有的手术器械消毒灭菌；进入手术室时照公布的指南对所有的手术器械消毒灭菌；进入手术室时戴能完全
20、遮盖头部和脸部头发的帽子；使用能有效隔湿的戴能完全遮盖头部和脸部头发的帽子；使用能有效隔湿的手术衣和术巾；手术过程中轻柔的接触组织，保持有效的手术衣和术巾；手术过程中轻柔的接触组织，保持有效的止血，去除坏死组织；如果需要引流，使用密闭负压引流，止血，去除坏死组织；如果需要引流，使用密闭负压引流，远离切口单独放置引流管等远离切口单独放置引流管等 标标 准准 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 无明显污
21、染，例如无感染且顺利完无明显污染，例如无感染且顺利完 成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部 手术手术 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者 有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术 不同类别切口的感染率有显著不同不同类别切口的感染率有显著不同 清洁切口清洁切口1%清洁清洁-污染切口污染切口7%污染切口
22、污染切口20%污秽污秽-感染切口感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据据一.合理使用抗生素的概念 三.抗菌药物的选择原则四.外科预防性和治疗性应用抗生素五.结束语二.外科手术相关感染概念与危险因素三.抗菌药物的选择原则三.抗菌药物的选择原则三.抗菌药物的选择原则三.抗菌药物的选择原则手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择颅脑外科手术颅脑外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松头孢唑啉，头孢曲松颈部（含甲状腺）手颈部（含甲状腺）手术术 经口咽部粘膜切经口咽部粘
23、膜切口的大手术口的大手术乳房手术乳房手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链金黄色葡萄球菌，链球菌，厌氧菌球菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉甲硝唑甲硝唑头孢唑啉头孢唑啉周围血管外科手术周围血管外科手术腹外疝手术腹外疝手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉泌尿外科手术泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 革兰阴
24、性杆菌革兰阴性杆菌一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶头孢唑啉或头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛手术（骨折内固定，脊手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松头孢曲松柱融合术，关节置换术）柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌妇科手术妇科手术 葡萄球菌，革兰阴性杆菌葡萄球菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟
25、涉及阴道时涉及阴道时+甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产 葡萄球菌葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带头孢唑啉（结扎脐带 后用药）后用药）在术前在术前0.5-10.5-1小时内给药；或麻醉开始时给药。小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 如果手术时间超过如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500(1500 ml)ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。剂。三.抗菌药物的选择原则 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程抗菌药物的有效覆盖时间应包括
26、整个手术过程和手术结束后和手术结束后4 4小时。小时。总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可小时，个别情况可延长至延长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(7天或15天内用过抗菌素，有耐药可能 老年人、生理指数高，或合并过脏器衰竭或休克表现四.外科预防和治疗性应用抗生素一.合理使用抗生素的概念 三.抗菌药物的选择原则四.外科预防性和治疗性应用抗生素五.结束语二.外科手术相关感染概念与危险因素立竿见影与“吊瓶崇拜”在我国很多人对吊瓶抱有一种崇拜之情。得了病进了医院，如果没有被挂上吊瓶，病人和家属的心灵是很难得到安抚的。“吊瓶崇拜”的根源，在于我们是一个
27、过分讲究实用主义的民族。19世纪末，西方文化和西方医学差不多同时站到了中国人面前，我们更容易接受西医它确实是快速有效，立竿见影。而最能体现西医特性的，恐怕就是手术和抗生素了。追求立竿见影的倾向有时是不明智的。在我国一个病人去找医生，医生如果告诉他“这种治疗三个月以后才会产生效果”，病人恐怕不会再愿意去找这个医生。所以一些本来应该让他慢慢好起来的病，医生也会想方设法去找那些见效快的药物或者疗法。一些疾病本来根本不需要吃药，在美国和欧洲，很多疾病是只有诊断没有治疗、任其自愈的；但在我国一个医生不给开药，病人反而接受不了。所以说，不是抗生素毁了一代中国人，而是急功近利不讲科学的处世态度毁了我们。医学虽属自然科学，但本质却是社会科学，需要以人为本，需要更多温暖的人情与人性，也需要从容敦厚的人生智慧。要想结束吊瓶崇拜，须从放弃立竿见影的短视思维开始。治理滥用抗生素需从我做起，任重道远！
