1、抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性试验和细菌耐药性检测和细菌耐药性检测教学目的与要求教学目的与要求 掌握：敏感、中介、耐药、掌握：敏感、中介、耐药、SDDSDD和不敏感的概念。和不敏感的概念。熟悉：药敏试验的目的和适应证；常用抗菌药物；熟悉：药敏试验的目的和适应证；常用抗菌药物；药敏试验用药的选择；药敏试验用药的分组；细菌药敏试验用药的选择；药敏试验用药的分组；细菌的耐药机制。的耐药机制。了解：抗菌药物药效动力学评价的其他试验；最小了解：抗菌药物药效动力学评价的其他试验；最小防突变浓度；抗菌药的防突变浓度；抗菌药的PK/PDPK/PD理论和抗菌药物敏感理论和抗菌药物敏感折点的建立；细菌耐药基因的
2、检测。折点的建立；细菌耐药基因的检测。第一节第一节 概述概述一一 、药药敏敏试试验验的的目目的的和和适适应应证证二二 、药药敏敏试试验验常常用用抗抗菌菌药药物物的的选选择择与与分分组组三三 、药药物物试试验验结结果果的的表表示示及及其其临临床床意意义义四四 、细细菌菌的的耐耐药药机机制制一、一、药敏试验的目的和适应证药敏试验的目的和适应证（一）目的（一）目的 1.1.指导临床指导临床医师医师合理选择抗生素合理选择抗生素。2.2.预测抗菌药物治疗的效果预测抗菌药物治疗的效果。3.3.监测耐药性，分析耐药菌变迁，掌握耐药监测耐药性，分析耐药菌变迁，掌握耐药菌感染流行病学，控制和预防耐药菌感染菌感染
3、流行病学，控制和预防耐药菌感染的的发生和流行发生和流行（院内和院外感染）。（院内和院外感染）。一、一、药敏试验的目的和适应证药敏试验的目的和适应证（二）适应证（二）适应证 1.1.当某些致病菌或条件致病菌的当某些致病菌或条件致病菌的药敏特药敏特点点不能从其种属特征上了解时，或其不能从其种属特征上了解时，或其药敏结药敏结果果易变时，这些菌的临床分离株才必须进行易变时，这些菌的临床分离株才必须进行药敏试验，如葡萄球菌、肠杆菌科的细菌、药敏试验，如葡萄球菌、肠杆菌科的细菌、非发酵菌等。非发酵菌等。2.2.下述不必做药敏试验下述不必做药敏试验 （1 1）自标本中分离出多种细菌，可能来）自标本中分离出多
4、种细菌，可能来自环境或正常菌群的自环境或正常菌群的污染污染。（2 2）对某抗菌药物高度敏感而）对某抗菌药物高度敏感而从未见耐从未见耐药药报告的致病菌。报告的致病菌。（3 3）正常寄生部位的）正常寄生部位的条件致病菌条件致病菌和非致和非致病菌。病菌。（一）（一）药敏试验的目的和适应证药敏试验的目的和适应证二、二、药敏试验常用抗菌药物药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组的选择与分组（一）（一）常用抗菌药物常用抗菌药物 -内酰胺类内酰胺类、糖肽类糖肽类、氨基苷类氨基苷类、大环大环内酯类内酯类、四环素类四环素类、喹诺酮类喹诺酮类、磺胺类磺胺类、甲甲氧苄氨嘧啶氧苄氨嘧啶等。等。-内酰胺类抗生素（内酰胺类抗
5、生素（-lactamslactams）系指）系指化学结构中具有化学结构中具有-内酰胺环的一大类抗内酰胺环的一大类抗生素，包括青霉素与头孢菌素，碳青霉烯生素，包括青霉素与头孢菌素，碳青霉烯类和单环类，以及类和单环类，以及-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦）的复方（克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦）的复方制剂等。抗菌机制是抑制细菌的细胞壁合制剂等。抗菌机制是抑制细菌的细胞壁合成。成。此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、适此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、适应证广及临床疗效好的优点应证广及临床疗效好的优点。二、二、药敏试验常用抗菌药物药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组的选择与分组 青
6、霉素和头孢菌素类的基本结构青霉素和头孢菌素类的基本结构二、二、药敏试验常用抗菌药物药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组的选择与分组（二）（二）抗菌药物的选择原则抗菌药物的选择原则 1.1.致病菌的固有耐药特点致病菌的固有耐药特点 革兰氏阴性杆菌对万古霉素均耐药。革兰氏阴性杆菌对万古霉素均耐药。革兰氏阳性球菌对氨曲南固有耐药。革兰氏阳性球菌对氨曲南固有耐药。2.2.本地流行株的耐药谱和耐药趋势本地流行株的耐药谱和耐药趋势二、二、药敏试验常用抗菌药物药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组的选择与分组 3.3.药物的活性和毒性药物的活性和毒性 4.4.药物的价格和供应情况药物的价格和供应情况 5.5.代表
7、药物的正确选择代表药物的正确选择 相同类别的抗菌药物，对常见致病菌具相同类别的抗菌药物，对常见致病菌具有相似的作用机制，可选一个作为代表药物。有相似的作用机制，可选一个作为代表药物。二、二、药敏试验常用抗菌药物药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组的选择与分组 目前，我国绝大多数临床微生物实目前，我国绝大多数临床微生物实验室均参考美国临床和实验室标准学会验室均参考美国临床和实验室标准学会(CLSI)CLSI)推荐的对各类细菌进行常规药敏推荐的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时的选药指南。试验和报告时的选药指南。二、二、药敏试验常用抗菌药物药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组的选择与分组CLSICLS
8、I推荐的选药标准推荐的选药标准CLSICLSI推荐的选药标准推荐的选药标准（三）药敏试验用抗菌药物的分组（三）药敏试验用抗菌药物的分组 美国临床和实验室标准委员会（美国临床和实验室标准委员会（CLSICLSI）将将抗菌药物的抗菌药物的选择选择分分成成 A A、B B、C C和和U U组。组。1.A1.A组，为常规药敏试验的首选药物，其组，为常规药敏试验的首选药物，其结果应常规报告。结果应常规报告。2.B 2.B组，包含一些临床上重要的特别针对组，包含一些临床上重要的特别针对医院感染的药物，也可以作为首选药物，但医院感染的药物，也可以作为首选药物，但只是选择性地报告给临床。只是选择性地报告给临床
9、。A A组同类药物耐药组同类药物耐药时，可选择性地报告时，可选择性地报告B B组中的一些结果。组中的一些结果。二、二、药敏试验常用抗菌药物药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组的选择与分组 3.C 3.C组，为一些替代性或补充性的抗菌药物。组，为一些替代性或补充性的抗菌药物。4.U 4.U组，包含某些仅用于治疗泌尿道感染的组，包含某些仅用于治疗泌尿道感染的抗菌药物抗菌药物(如呋喃妥因和喹诺酮类）。如呋喃妥因和喹诺酮类）。二、二、药敏试验常用抗菌药物药敏试验常用抗菌药物 的选择与分组的选择与分组 三、三、药物试验结果的表示药物试验结果的表示 及其临床意义及其临床意义（一）敏感（一）敏感（Suscep
10、tible,SSusceptible,S）指当使用常规推荐剂量的抗菌药物进行指当使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时，该抗菌药物在患者感染部位通常所治疗时，该抗菌药物在患者感染部位通常所能达到的浓度可抑制该感染菌的生长。能达到的浓度可抑制该感染菌的生长。三、三、药物试验结果的表示药物试验结果的表示 及其临床意义及其临床意义（二）二）耐耐药药（R Re es si is st ta an nt,t,R R）指指使使用用常常规规推推荐荐剂剂量量的的抗抗菌菌素素进进行行治治疗疗时，时，在在患患者者感感染染部部位位通通常常所所能能达达到到的的浓浓度度不不能能抑抑制制该该感感染染菌菌的的生生长；长；或或
11、该该药药对对该该感感染染菌菌的的疗疗效效尚尚未未证证实；实；或或抑抑菌菌圈圈直直径径落落在在特特定定细细菌菌发发挥挥耐耐药药机机制制的的范范围。围。三、三、药物试验结果的表示药物试验结果的表示 及其临床意义及其临床意义（三）中介（三）中介（Intermediate,IIntermediate,I）有几种不同含义：有几种不同含义：1.1.抗菌药物对感染菌的抗菌药物对感染菌的MICMIC接近该药在血接近该药在血液和组织中的浓度，感染菌的临床应答率可液和组织中的浓度，感染菌的临床应答率可能低于敏感菌。能低于敏感菌。2.2.据药代动力学分析，若某药在某些感据药代动力学分析，若某药在某些感染部位被生理性
12、浓缩，则中介意味着该药治染部位被生理性浓缩，则中介意味着该药治疗该部位的感染可能有效。（喹诺酮类在尿疗该部位的感染可能有效。（喹诺酮类在尿中浓度较高）。反之，则选择其他药物。中浓度较高）。反之，则选择其他药物。三、三、药物试验结果的表示药物试验结果的表示 及其临床意义及其临床意义（三）三）中中介介（I In nt te er rm me ed di ia at te,e,I I）3.3.若若某某药药物物在在高高剂剂量量时时是是安安全全的的（如如 -内内酰酰胺胺类类药药物）物），中中介介意意味味着着高高剂剂量量给给药药可可能能奏奏效。效。4.4.判判断断药药敏敏试试验验结结果果时，时，中中介介数
13、数据据位位置置处处于于敏敏感感和和耐耐药药之之间，间，可可作作为为缓缓冲冲带，带，对对于于药药物物毒毒性性范范围围较较窄窄的的药药物物有有重重要要意意义。义。（四）剂量依赖敏感（四）剂量依赖敏感（Susceptible-dose Susceptible-dose dependent,SSDdependent,SSD）指抗菌药对感染菌的指抗菌药对感染菌的MICMIC接近该药物在血接近该药物在血液和组织中的浓度，感染菌的临床应答率可能液和组织中的浓度，感染菌的临床应答率可能低于敏感菌；若高剂量使用该药物仍然安全时，低于敏感菌；若高剂量使用该药物仍然安全时，高剂量给药可能奏效。主要用于真菌的药敏试高
14、剂量给药可能奏效。主要用于真菌的药敏试验验。三、三、药物试验结果的表示药物试验结果的表示 及其临床意义及其临床意义（五）不敏感（五）不敏感（Nonsusceptible,SNonsusceptible,S）当新的抗菌素问世时，尚未发现耐药株，当新的抗菌素问世时，尚未发现耐药株，早期的解释标准只有敏感折点；某个分离株的早期的解释标准只有敏感折点；某个分离株的MICMIC值高于敏感折点的时候，报告为不敏感。值高于敏感折点的时候，报告为不敏感。三、三、药物试验结果的表示药物试验结果的表示 及其临床意义及其临床意义 四、四、细菌的耐药机制细菌的耐药机制 （一）细菌产生灭活抗生素的各种酶（一）细菌产生灭
15、活抗生素的各种酶 1.1.-内酰胺酶（青霉素酶、头孢菌素酶等）内酰胺酶（青霉素酶、头孢菌素酶等）2.2.氨基糖苷修饰酶氨基糖苷修饰酶 四、四、细菌的耐药机制细菌的耐药机制（二）二）细细菌菌改改变变药药物物作作用用的的靶靶位位（三）三）细细菌菌限限制制抗抗菌菌药药的的进进入入和和对对药药物物的的主主 动动外外排排（四）四）细细菌菌生生物物膜膜的的形形成成四、四、细菌的耐药机制细菌的耐药机制孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变第二节第二节抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性试验一、一、纸片扩散法药敏试验纸片扩散法药敏试验二、二、稀释法药敏试验
16、稀释法药敏试验三、三、浓度梯度纸片扩散法药敏试验浓度梯度纸片扩散法药敏试验一、一、纸片扩散法药敏试验纸片扩散法药敏试验 1 1、原理、原理 含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种测含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种测试菌的琼脂平板上，纸片所含的药物吸取琼试菌的琼脂平板上，纸片所含的药物吸取琼脂中的水分溶解后便不断向纸片周围区域扩脂中的水分溶解后便不断向纸片周围区域扩散，形成递减的梯度浓度。在纸片周围抑菌散，形成递减的梯度浓度。在纸片周围抑菌浓度范围内的细菌生长被抑制，形成透明的浓度范围内的细菌生长被抑制，形成透明的抑菌圈。抑菌圈。一、一、纸片扩散法药敏试验纸片扩散法药敏试验 抑菌圈的大小反抑菌圈的大小
17、反映测试菌对测定药物映测试菌对测定药物的敏感程度，并与该的敏感程度，并与该药对测试菌的最低抑药对测试菌的最低抑制浓度（制浓度（minimal minimal inhibitory concentrationinhibitory concentration，MICMIC）呈负相关，即抑）呈负相关，即抑菌圈愈大，菌圈愈大，MICMIC愈小。愈小。2 2、结果判读、结果判读 用刻度尺量取抑用刻度尺量取抑菌圈直径，根据菌圈直径，根据CLSICLSI标准判读结果；报告标准判读结果；报告细菌对该抗生素是细菌对该抗生素是 敏感（敏感（S S）、耐药（）、耐药（R R）或中介（或中介（I I）。）。一、一、纸
18、片扩散法药敏试验纸片扩散法药敏试验金黄色葡萄球菌抗菌药物敏感性试验评价结果金黄色葡萄球菌抗菌药物敏感性试验评价结果 二、二、稀释法药敏试验稀释法药敏试验 稀释法药敏试验直接测定的是抗菌药稀释法药敏试验直接测定的是抗菌药 物的最小抑菌浓度，又称为物的最小抑菌浓度，又称为MICMIC测定。测定。以肉汤培养基或琼脂培养基将抗生素以肉汤培养基或琼脂培养基将抗生素做不同浓度的稀释，种入待检细菌，做不同浓度的稀释，种入待检细菌，3535o oC C孵育孵育24h24h，定量测定抗菌药物对被测菌的，定量测定抗菌药物对被测菌的最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MICMIC）或最低杀菌浓度）或最低杀菌浓度（MBCMB
19、C）。）。二、二、稀释法药敏试验稀释法药敏试验 肉汤稀释法肉汤稀释法 4 8 16 32 64 128 256 ug/ml 混混 混混 清清 抗生素倍比稀释，种菌抗生素倍比稀释，种菌10105 5CFU/mlCFU/ml，3535孵育孵育24h24h，判读。，判读。二、二、稀释法药敏试验稀释法药敏试验 琼脂稀释法琼脂稀释法 浓度浓度 16 32 64 128 256 ug/ml 制备含对倍抗生素浓度梯度的平板，制备菌悬液，制备含对倍抗生素浓度梯度的平板，制备菌悬液，点种菌，点种菌，10104 4/每个点，孵育，判读结果。每个点，孵育，判读结果。结果：测试菌（或质控菌）不出现肉眼可见生长的最低药
20、物浓度为该药对测试菌（质控菌）的MIC。二、二、稀释法药敏试验稀释法药敏试验 稀释法药敏试验的报告包括：稀释法药敏试验的报告包括：1.MIC 1.MIC的实际测定值，以的实际测定值，以mg/Lmg/L为单位；为单位；2.2.查阅试验药物与试验菌相应的查阅试验药物与试验菌相应的MICMIC解解释标准，当释标准，当MICMIC小于或等于敏感折点时报告小于或等于敏感折点时报告敏感，大于或等于耐药折点时报告耐药，在敏感，大于或等于耐药折点时报告耐药，在敏感和耐药点之间时报告中介。敏感和耐药点之间时报告中介。MIC MIC测定是药敏试验的金标准方法，结测定是药敏试验的金标准方法，结果准确可靠。果准确可靠
21、。三、浓度梯度纸条扩散法药敏试验三、浓度梯度纸条扩散法药敏试验 又称又称E E试验（试验（E testE test），融合了纸片法操），融合了纸片法操作简单和稀释法可定量的有点，也适用于慢生作简单和稀释法可定量的有点，也适用于慢生长菌。但成本贵。长菌。但成本贵。药敏纸片换成特制的药敏纸条，培养后读药敏纸片换成特制的药敏纸条，培养后读取细菌停止生长处在纸条上相应的药物浓度指取细菌停止生长处在纸条上相应的药物浓度指示值，即为该药物对该试验菌的示值，即为该药物对该试验菌的MICMIC值。值。细菌生长区E test 塑料条椭圆形细菌生长抑制区256128 8016判读抑菌浓度（MIC ug/ml)三、
22、浓度梯度纸条扩散法药敏试验三、浓度梯度纸条扩散法药敏试验第三节细第三节细菌菌耐药性的检测耐药性的检测一、一、-内酰胺酶的检测内酰胺酶的检测二、重要耐药菌的检测二、重要耐药菌的检测 一、一、-内酰胺酶的检测内酰胺酶的检测1.1.直接直接-内酰胺酶试验内酰胺酶试验 阳性表示细菌对所有对青霉素酶不稳定阳性表示细菌对所有对青霉素酶不稳定的青霉素类药物（青霉素、阿莫西林、氨苄的青霉素类药物（青霉素、阿莫西林、氨苄西林、美唑西林、哌拉西林、羧苄西林、替西林、美唑西林、哌拉西林、羧苄西林、替卡西林）耐药卡西林）耐药。一、一、-内酰胺酶的检测内酰胺酶的检测 2 2、超光谱、超光谱-内酰胺酶的检测内酰胺酶的检测
23、 超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）由革兰氏）由革兰氏阴性杆菌产生，质粒编码，活性可被阴性杆菌产生，质粒编码，活性可被-内酰内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸）抑制。包括筛查胺酶抑制剂（如克拉维酸）抑制。包括筛查试验和确认试验。试验和确认试验。ESBLs ESBLs阳性提示该菌可能对青霉素类、头阳性提示该菌可能对青霉素类、头孢类和单环抗生素耐药。孢类和单环抗生素耐药。临床上需常规检测的细菌包括大肠埃希临床上需常规检测的细菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌。形杆菌。二、重要耐药菌的检测二、重要耐药菌的检测 1 1、耐甲氧
24、西林的金黄色葡萄球菌（、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）和）和耐甲氧西林的葡萄球菌（耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSMRS）。）。MRSA MRSA和和MRSMRS多由甲氧西林耐药基因多由甲氧西林耐药基因(mecA)(mecA)介导介导，产物是与，产物是与-内酰胺类抗生素亲和力低的青霉素结内酰胺类抗生素亲和力低的青霉素结合蛋白合蛋白PBP2aPBP2a。无论何种方法检测出无论何种方法检测出MRSAMRSA或或MRSMRS，不仅要报告，不仅要报告其为耐甲氧西林菌株，还应报告其耐所有青霉素类其为耐甲氧西林菌株，还应报告其耐所有青霉素类、头孢类、碳青霉烯类以及、头孢类、碳青霉烯类以及-内酰
25、胺类与内酰胺类与-内酰胺内酰胺类酶抑制剂的复方制剂。类酶抑制剂的复方制剂。二、重要耐药菌的检测二、重要耐药菌的检测 2.2.万古霉素耐药和万古霉素低敏感性葡万古霉素耐药和万古霉素低敏感性葡萄球菌萄球菌 1997 1997年日本发现，对万古霉素的药敏结年日本发现，对万古霉素的药敏结果处于中介水平金黄色葡萄球菌（果处于中介水平金黄色葡萄球菌（VISAVISA），），20022002年，美国发现耐万古霉素的金黄色葡萄年，美国发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（球菌（VRSAVRSA）。）。3.3.耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）4.4.耐青霉素和氨苄西林的肠球菌耐青霉素和氨苄西林的
26、肠球菌 5.5.高水平耐氨基苷类的肠球菌（高水平耐氨基苷类的肠球菌（HLARHLAR）细菌耐药概念细菌耐药概念多重耐药（多重耐药（MDRMDR）指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药（泛耐药（PDRPDR）指细菌不仅对头孢菌素类、碳青霉烯类、指细菌不仅对头孢菌素类、碳青霉烯类、-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂复方制剂耐药，同时也对氟喹诺酮类和氨基糖苷类等抑制剂复方制剂耐药，同时也对氟喹诺酮类和氨基糖苷类等抗菌药物耐药。抗菌药物耐药。超级细菌超级细菌 并
27、非科学概念，一般指并非科学概念，一般指PDRPDR与部分与部分MDRMDR，没有确切定义，包括耐甲，没有确切定义，包括耐甲氧西林葡萄球菌氧西林葡萄球菌/耐万古霉素金葡菌（耐万古霉素金葡菌（MRSA/VRSAMRSA/VRSA）、耐万古霉素肠球菌）、耐万古霉素肠球菌（VREVRE）、耐多药绿脓假单胞菌（）、耐多药绿脓假单胞菌（MDR-PAMDR-PA），），PDRPDR鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（PDR-PDR-ABAB）、同时产）、同时产ESBLESBL和和AmpCAmpC酶的肠杆菌、产金属碳氢霉烯酶肠杆菌（包括酶的肠杆菌、产金属碳氢霉烯酶肠杆菌（包括产产NDM-1NDM-1细菌）等。细菌）等。
