1、 郑州大学一附院儿科郑州大学一附院儿科 李玉琴李玉琴社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义中华医学会儿科分学会呼吸组中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志中华儿科杂志;2019；45(2):83-90由由支原体、衣原体和某些病毒、细菌支原体、衣原体和某些病毒、细菌(如如嗜肺军团菌嗜肺军团菌等等)感染引起的肺炎感染引起的肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)：指原本健：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括
2、感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内原体而在入院后潜伏期内48小时内小时内发病的肺炎，发病的肺炎，是相对院内肺炎而是相对院内肺炎而言的言的。CAP常见常见病原体病原体包括包括细菌、病毒、支原体、衣原体等细菌、病毒、支原体、衣原体等非典型性肺炎非典型性肺炎三大学会三大学会儿童儿童CAP治疗指南治疗指南美国美国IDSA儿科儿科CAP指南指南(2019年年)日本日本JRS儿科儿科CAP指南指南(2019年年)中华医学会儿科学分中华医学会儿科学分会会CAP指南指南(2019年年)IDSA：美国感染病学会JRS：日本呼吸学会2019年年IDSA指南指南IDSA指南指南 指南指南背景背景及及目的
3、目的 门诊门诊CAP患儿的临床患儿的临床管理原则管理原则 住院住院CAP患儿的临床患儿的临床管理原则管理原则Bradley HS,et al.The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clin Infec
4、t Dis.2019;53(7):e25-76.背景及目的背景及目的 2019年年IDSA更新了更新了成人成人CAP治疗指南治疗指南，临床，临床已证实已证实其治其治疗方案可有效疗方案可有效降低成人降低成人患者的患者的发病率发病率和和死亡率死亡率 儿童儿童CAP不论在不论在诊断诊断还是还是治疗治疗方面均方面均不同不同于成人于成人CAP，即，即使使致病菌相同致病菌相同，其，其临床过程也不同临床过程也不同 因此，因此，IDSA专门专门为儿童制定了一套治疗为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨在的方案，旨在降低降低CAP的发病率和死亡率，提高患儿生活质量的发病率和死亡率，提高患儿生活质量Bradley
5、HS,et al.Clin Infect Dis.2019;53(7):e25-76.门诊门诊CAP患儿的患儿的经验性经验性抗感染治疗方案抗感染治疗方案年龄段年龄段怀疑怀疑细菌性肺炎细菌性肺炎怀疑怀疑非典型性肺炎非典型性肺炎怀疑怀疑病毒性肺炎病毒性肺炎7岁儿童可选红霉素，岁儿童可选红霉素，强力霉素强力霉素奥司他韦或扎那米奥司他韦或扎那米韦韦(年龄年龄7岁岁)或或帕拉米韦，奥司他帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，韦，扎那米韦，扎那米韦需在扎那米韦需在患者患者知情知情的情况下使用的情况下使用 当当怀疑为怀疑为非典型性肺炎时，首选非典型性肺炎时，首选阿奇霉素阿奇霉素，而而非其他非其他大环内酯类药物大环内
6、酯类药物 当当不能区分不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，应选以大环为基础应选以大环为基础的联合用的联合用药药 方案，方案，阿奇霉素阿奇霉素是治疗的是治疗的首选药物。首选药物。年龄年龄是小儿是小儿CAP病原诊断最好的提示。病原诊断最好的提示。Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2019;53(7):e25-76.CAP患儿患儿入院入院治疗的指征治疗的指征当出现下列情况时，患儿需当出现下列情况时，患儿需入院治疗入院治疗：轻轻至至中度中度CAP患儿，如患儿，如呼吸窘迫和低氧血症呼吸窘迫和低氧血症持续外持续外周血氧饱和度周血氧饱和度SpO
7、290%海平面海平面 年龄年龄7岁岁：强力霉素；：强力霉素；成熟期成熟期的儿童或对大环内酯的儿童或对大环内酯类类不耐受不耐受：左氧氟沙星左氧氟沙星奥司他韦奥司他韦或或扎那米韦扎那米韦(年龄年龄7岁岁)或或帕拉米韦，奥司他韦，帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦，扎那米韦扎那米韦需在患者知需在患者知情的情况下使用情的情况下使用没有全部接种没有全部接种乙型流感嗜血乙型流感嗜血杆菌和肺炎链杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；球菌结合疫苗；肺炎链球菌肺炎链球菌对对青霉素耐药率青霉素耐药率明显明显头孢曲松、头孢噻肟；头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：应加万应加万古霉素或克拉霉素古霉素或克拉霉素或或左氧氟沙星左
8、氧氟沙星+万古霉万古霉素或克林霉素素或克林霉素阿奇霉素阿奇霉素+-内酰胺类内酰胺类(诊断不确定时诊断不确定时)或或克拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄7岁岁：强力霉素；：强力霉素；成熟期成熟期的儿童或对大环内酯的儿童或对大环内酯类类不耐受不耐受：左氧氟沙星：左氧氟沙星同上同上住院住院CAP患儿当怀疑非典型性肺炎时应选患儿当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础的治疗阿奇霉素为基础的治疗Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2019;53(7):e25-76.CAP患儿患儿入住入住ICU或心肺监护的指征或心肺监护的指征出现下列情况的患儿应出现下列情况的患儿应入住
9、入住ICU治疗治疗：需建立人工气道通气需建立人工气道通气(如如气管插管气管插管)的患儿的患儿 吸入氧浓度吸入氧浓度0.5，动脉血氧饱和度，动脉血氧饱和度90%精神状态稳定精神状态稳定和和/或与开始的精神状态一致或与开始的精神状态一致 持续的呼吸用力或呼吸急促或心动过速者持续的呼吸用力或呼吸急促或心动过速者不能出院不能出院 出院后出院后能保证抗感染治疗能保证抗感染治疗的患者的患者 对于门诊需要口服抗菌素治疗的患儿，在对于门诊需要口服抗菌素治疗的患儿，在家长能给药和患儿能坚持治疗家长能给药和患儿能坚持治疗 对于留有胸管的患儿对于留有胸管的患儿，在胸管，在胸管拔出拔出12-24小时后小时后无不良反应
10、或胸片显示无无不良反应或胸片显示无胸腔积液增加和无气胸的患儿胸腔积液增加和无气胸的患儿 符合上述条件情况下即可出院符合上述条件情况下即可出院Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2019;53(7):e25-76.CAP患儿患儿经验性治疗时经验性治疗时应考虑不同类型的应考虑不同类型的CAP，即细菌性肺，即细菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，从而选择相应的抗菌药物治炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，从而选择相应的抗菌药物治疗。疗。遗憾的是，如何区分不同类型遗憾的是，如何区分不同类型CAP？哪些患者考虑？哪些患者考虑为非典型性肺炎？为非典型性肺炎？IDSA指南并未给予明确
11、方案！指南并未给予明确方案！IDSA指南告诉我们指南告诉我们JRS指南指南 不同年龄段不同年龄段CAP患儿病原体分布情况患儿病原体分布情况 CAP严重程度评估严重程度评估 CAP患儿的治疗患儿的治疗Uehara S，et al.Japanese Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2019 with focus on pneumonia.Pediatrics International 2019；53：264276CAP患儿病原体分布情况患儿病原体分布情况n=290细菌、肺炎支
12、原体、衣原体和病毒是细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中常见致病菌，其中29.3%的的CAP病原菌不明确。病原菌不明确。不能排出非典型病原体（非典型不能排出非典型病原体（非典型+混合混合+不明确）的不明确）的CAP病原体高达病原体高达53.8%Uehara S，et al.Pediatrics International 2019；53：264276不同年龄段病原体分布情况不同年龄段病原体分布情况n=56随年龄增长肺炎支原体检出率随年龄增长肺炎支原体检出率增多增多n=69n=115n=50Uehara S，et al.Pediatrics International 2019
13、；53：264276CAP患儿患儿严重程度分级严重程度分级轻度轻度中度中度重度重度极重度极重度一般情况一般情况好好差差紫绀紫绀无无有有呼吸频率呼吸频率正常正常快快(超出正常范围超出正常范围)强制呼吸强制呼吸(鼻音、鼻翼呼吸鼻音、鼻翼呼吸)无无有有X-线检查显示肺侵润范围线检查显示肺侵润范围1/3的肺的肺2/3的肺的肺胸膜腔积液胸膜腔积液无无可检测到可检测到SpO296%90%C-反应性蛋白反应性蛋白(mg/dL)15中性粒细胞中性粒细胞：婴儿婴儿4000-800010000学龄前儿童学龄前儿童2500-550010000学龄期儿童学龄期儿童3000-500010000标准标准上述所有情况上述所
14、有情况都存在都存在轻到重度轻到重度之间之间以上任何一种情以上任何一种情况出现时况出现时循环系统衰竭或循环系统衰竭或需建立人气气道需建立人气气道呼吸频率按年龄分组呼吸频率按年龄分组(次次/分分)：新生儿：新生儿：60；婴儿：；婴儿：50；学龄前儿童；学龄前儿童40；学龄期儿童；学龄期儿童30Uehara S，et al.Pediatrics International 2019；53：264276CAP患儿治疗原则患儿治疗原则在明确病原体之前应在明确病原体之前应经验性治疗经验性治疗肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄6岁、岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体
15、感染，应首选大环内无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类酯类(如如阿奇霉素阿奇霉素)抗菌药物治疗抗菌药物治疗 新生儿主要致病菌：新生儿主要致病菌：B族链球菌、族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群大肠埃希氏菌和肠道菌群 婴儿婴儿5岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 6岁儿童：岁儿童：肺炎支原体肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌Uehara S，et al.Pediatrics International 2019；53：264276CAP患儿的患儿的经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗严重程度严重程度2个月个月-
16、5岁岁6岁岁门诊患儿门诊患儿轻度轻度阿莫西林阿莫西林克拉维酸或氨克拉维酸或氨苄青霉素苄青霉素或或广谱头孢烯广谱头孢烯大环内酯类大环内酯类或或四环素四环素入院患儿入院患儿中至重度中至重度氨苄西林氨苄西林舒巴坦或哌拉舒巴坦或哌拉西林西林或或广谱头孢烯类广谱头孢烯类氨苄西林氨苄西林舒巴坦或舒巴坦或哌拉西林哌拉西林或或广谱头孢烯广谱头孢烯大环内酯类大环内酯类或或四环素四环素极重度极重度碳青霉烯类碳青霉烯类大环内酯类大环内酯类Uehara S，et al.Pediatrics International 2019；53：264276 根据年龄分组来评估根据年龄分组来评估CAP患儿病原体分布情况，患儿病原
17、体分布情况，且给出具体推荐意见，更贴近临床；且给出具体推荐意见，更贴近临床；但是但是各国人群特点、流行病学特点等都不同，所各国人群特点、流行病学特点等都不同，所以感染特点、治疗原则等有所不同。以感染特点、治疗原则等有所不同。JRS2019版版JRS指南指南中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90我国中华医学会儿科指南我国中华医学会儿科指南 不同年龄段不同年龄段CAP患儿患儿病原体分布病原体分布情况情况 CAP严重程度评估严重程度评估 CAP患儿的患儿的临床管理原则临床管理原则不同年龄组不同年龄组CAP病原体病原体情况情况(1)年龄年龄常见病原体常见病原体少见病
18、原体少见病原体出生出生-20天天 细菌：大肠埃希氏菌、细菌：大肠埃希氏菌、B族链球族链球菌菌 细菌：厌氧菌、细菌：厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌菌、肺炎链球菌 病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周周-3个月个月 细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌菌 细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、b型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 沙眼衣原体沙眼衣原体 病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒 病毒
19、：呼吸道合胞病毒、副流感病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒、流感病毒、腺病毒随年龄增长，肺炎支原体、衣原体在随年龄增长，肺炎支原体、衣原体在CAP患儿中常见患儿中常见中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90年龄年龄常见病原体常见病原体少见病原体少见病原体4个月个月-5岁岁 细菌：肺炎链球菌、细菌：肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌型流感嗜血杆菌 细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌萄球菌 肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体 病毒：呼吸道合胞病毒、
20、鼻病毒、副流病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒感病毒1,2,3、流感病毒、流感病毒(警惕人禽流感警惕人禽流感病毒病毒)、腺病毒、腺病毒 病毒：水痘病毒：水痘-带状疱疹病毒、人类带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒偏肺病毒、冠状病毒(警惕警惕SARS病毒病毒)5岁岁-青少年青少年 细菌：肺炎链球菌细菌：肺炎链球菌 细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌球菌 肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体 病毒：鼻病毒、流感病毒病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人警惕人禽流感病毒禽流感病毒)、副流感病毒、副流感病毒、EB病
21、病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘水痘-带状疱疹病毒、冠状病毒带状疱疹病毒、冠状病毒(警警惕惕SARS病毒病毒)不同年龄组不同年龄组CAP病原体情况病原体情况(2)中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90CAP患儿患儿严重程度分级严重程度分级年龄期年龄期轻度轻度CAP重度重度CAP婴幼儿婴幼儿腋温腋温38.5呼吸增快呼吸增快，但，但70次次/min腋温腋温38.5RR70次次/min(除发热、哭吵等因素影除发热、哭吵等因素影响响)胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟歇性呼吸暂停、呼吸呻吟
22、正常进食正常进食拒食拒食年长儿年长儿腋温腋温38.5呼吸增快，呼吸增快，但但50次次/min腋温腋温38.5RR70次次/min(除发热、哭吵等因素影除发热、哭吵等因素影响响)鼻扇、紫绀、呼吸呻吟鼻扇、紫绀、呼吸呻吟无脱水征像无脱水征像有脱水征像有脱水征像中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90轻度轻度CAP患儿的患儿的经验性经验性抗菌治疗方案抗菌治疗方案年龄年龄可能病原体可能病原体推荐药物推荐药物1-3个月患儿个月患儿警惕沙眼衣原体、病毒、警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌百日咳杆菌和肺炎链球菌首选首选(如如阿奇霉素阿奇霉素等等)4个月个月-5岁的
23、患儿岁的患儿除了除了RSV 外，主要是外，主要是肺炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌首选阿莫西林或阿莫西林首选阿莫西林或阿莫西林/克拉维克拉维酸；如怀疑早期酸；如怀疑早期SARS肺炎，应先肺炎，应先考虑口服头孢地尼，备选考虑口服头孢地尼，备选阿奇霉素阿奇霉素、克拉霉素克拉霉素5岁岁-18岁的患儿岁的患儿 主要病原除了肺炎链球菌、主要病原除了肺炎链球菌、卡他莫拉菌以外，卡他莫拉菌以外，非典型非典型病原体占重要地位病原体占重要地位首选首选轻度轻度CAP患儿患儿(阿奇霉素阿奇霉素)为首选治疗药物为首选治疗药物中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45
24、(2):83-90CAP患儿患儿入院入院治疗指征治疗指征结合我们实际情况，具备下列结合我们实际情况，具备下列1项项的患儿可收入院治疗：的患儿可收入院治疗：呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，SaO20.92(海平面海平面)或或0.90(高原高原)或有中心性紫绀；或有中心性紫绀；呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，RR70次次/min(婴儿婴儿)，50次次/min(年长儿年长儿)，除外发热、，除外发热、哭吵等因素的影响哭吵等因素的影响 呼吸困难呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；间歇性间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟呼吸暂停，呼吸呻吟；持续持续高热高热3-5天天不退或有先心病、先天性支气管发
25、育不良、先天性呼吸道畸不退或有先心病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；胸片胸片等影像学资料证实等影像学资料证实双侧双侧或或多肺叶多肺叶受累或受累或肺叶实变并肺不张肺叶实变并肺不张、胸腔积液胸腔积液或或短期内病变进展者；短期内病变进展者；拒食拒食或有或有脱水征；脱水征；家庭家庭不不 能提供恰当的观察和监护，或能提供恰当的观察和监护，或2个月龄以下个月龄以下CAP患儿患儿轻度轻度CAP患者可在门诊患者可在门诊/家中治疗，当治疗家中治疗，当治疗48小时无效、高热不退小时无效、高热不退等情况时应及时入院治疗等情况时应及
26、时入院治疗中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90CAP患儿入住患儿入住ICU指征指征具备下列具备下列1项项者，可入住者，可入住ICU治疗治疗：吸入氧浓度吸入氧浓度(FiO2)0.6，SaO20.92(海平面海平面)或或0.90(高原高原)；休克和休克和(或或)意识障碍；意识障碍；呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征像，呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴伴或不伴 PaCO2升高；升高；反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸重度重度CAP患儿，应入院治患儿，应入院治疗，疗，选择区选择区/县级及以上县级及以上医医
27、院，当出现如下情况时应院，当出现如下情况时应入住入住ICU治疗治疗中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90重度重度CAP患儿的患儿的经验性经验性治疗方案治疗方案选择抗菌素的标准选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体肺炎衣原体、肺炎支原体重症重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药案静脉给药 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸(2：1)或氨苄西林或氨
28、苄西林/舒巴坦舒巴坦(2：1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选选 考虑考虑+头孢曲头孢曲松松/头孢噻肟头孢噻肟虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，但是非典型性肺炎发病率高，检出难，且但是非典型性肺炎发病率高，检出难，且CAP多为混合型，故而多为混合型，故而(阿奇霉素阿奇霉素)应为应为CAP的的基础基础抗菌治疗选择。抗菌治疗选择。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿
29、科杂志;2019；45(2):83-90针对针对CAP病原体的抗菌治疗病原体的抗菌治疗(1)病原体病原体抗菌药物抗菌药物肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素敏感肺炎链球菌首选青霉素，青霉素中介肺炎链球菌首选大剂青霉素敏感肺炎链球菌首选青霉素，青霉素中介肺炎链球菌首选大剂量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药肺炎链球菌首选头孢曲松、头孢噻量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药肺炎链球菌首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素肟、万古霉素流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌首选阿莫西林首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选舒巴坦，备选2-3代头孢菌素或代头孢菌素或新新一代一代葡萄球菌葡萄球菌M
30、SSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选1-2代头孢菌素代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素首选万古霉素 或联用利福平或联用利福平肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌(大大肠杆菌、肺炎克肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆雷伯菌、变形杆菌等菌等)不产不产ESBLs菌：首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林菌：首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉克拉维酸、哌拉西林西林/三唑巴坦等三唑巴坦等产产ESBLs菌：首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南菌：首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南产产AmpC酶者：首选头孢吡肟酶者：首选头孢吡肟不论是轻度还是重度不论是轻度还是重度CAP
31、在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90针对针对CAP病原体的抗菌治疗病原体的抗菌治疗(2)病原体病原体抗菌药物抗菌药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌轻度者：轻度者：首选首选头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/舒舒巴坦等；巴坦等；危重者：宜联合治疗，可选危重者：宜联合治疗，可选第第3代头孢菌素或碳青霉烯类代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺联合氟喹诺酮或丁胺卡那，因可引起不良反应，故应在酮或丁胺卡那，因可引起不良反应，故应在家长知情家长
32、知情的情况下使用的情况下使用B族链球菌族链球菌首选首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林厌氧菌厌氧菌首选首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林单核细胞增多性单核细胞增多性李李司特菌司特菌首选首选阿莫西林、氨苄西林阿莫西林、氨苄西林嗜肺军团菌嗜肺军团菌首选首选，可联用利福平，可联用利福平百日咳杆菌、肺炎百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体支原体、衣原体首选首选，8岁以上者可选用岁以上者可选用多西环素多西环素可覆盖可治疗非典型性病原体，而且还可覆盖流感嗜血杆菌、卡可覆盖可治疗非典型性病原体，而且还可覆盖流感嗜血杆
33、菌、卡他莫拉菌等细菌感染他莫拉菌等细菌感染中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90CAP治疗治疗疗程疗程及临床指导意义及临床指导意义常见病原体治疗疗程常见病原体治疗疗程肺炎链球菌肺炎疗程：肺炎链球菌肺炎疗程：7-10天天流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、MSSA肺炎：肺炎：14天左右天左右MRSA肺炎：肺炎：21-28天天革兰阴性肠杆菌肺炎：革兰阴性肠杆菌肺炎：14-21天天铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：21-28天天肺炎支原体、衣原体肺炎：肺炎支原体、衣原体肺炎：14-21天，天，个别须更长个别须更长嗜肺军团菌肺炎：嗜肺军团菌肺炎：21-28天天应根据个体差
34、异定疗程应根据个体差异定疗程初始治疗初始治疗48小时后应做病情及疗效评估，小时后应做病情及疗效评估，CAP抗菌素疗程一般用至抗菌素疗程一般用至退热且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后退热且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5天天中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2019；45(2):83-90初始治疗初始治疗72小时后症状无改善或一般改善或恶化均视为无效，应重新评估肺小时后症状无改善或一般改善或恶化均视为无效，应重新评估肺炎的诊断，确诊肺炎、初始治疗无效者可能是炎的诊断，确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未覆盖致病菌或初选抗菌药物未覆盖致病菌或药物浓度低
35、于有效浓度或出现耐药菌株药物浓度低于有效浓度或出现耐药菌株指南给出了临床疗程，具有很强的临床指导意义指南给出了临床疗程，具有很强的临床指导意义根据根据CAP患儿年龄分组患儿年龄分组来评估来评估病原体病原体分布情况，分布情况，且给出且给出具体推荐意见具体推荐意见JRS中国指南中国指南IDSA指南指南建议建议CAP患儿经验性治疗时考虑患儿经验性治疗时考虑不同类型的不同类型的CAP，并给出具体治疗方案并给出具体治疗方案JRS指南指南指出不同指出不同年龄段病原体年龄段病原体分布不同，分布不同，并给出具体治疗意见，并给出具体治疗意见我国指南也划分出我国指南也划分出不同年龄段儿童不同年龄段儿童的的病原体病
36、原体分布情况，并给出分布情况，并给出治疗意见治疗意见结合临床，我们应如何看待指南推荐的治疗方案呢？结合临床，我们应如何看待指南推荐的治疗方案呢？小小 结结 儿童肺炎儿童肺炎发病率发病率及及病死率病死率均较高，危害严重均较高，危害严重1.Wardlaw T,et al.Pneumonia:the leading killer of children.Lancet 2019;368:104850.2.Bradley HS,et al.The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3
37、 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2019;53(7):e25-76.全球每年全球每年有超过有超过两百万两百万年龄年龄7岁的患儿：强力霉素；岁的患儿：强力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星青少年：左氧氟沙星或莫西沙星沙眼衣原体或沙眼衣原体或衣原体肺炎衣原体肺炎首选首选阿奇霉素阿奇霉素或或乳糖酸红霉素或左氧氟乳糖酸红霉素或左氧氟沙
38、星沙星首选首选阿奇霉素阿奇霉素或或克拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄7岁的患儿：强力霉素；岁的患儿：强力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星青少年：左氧氟沙星或莫西沙星阿奇霉素阿奇霉素是治疗肺炎支原体、沙眼衣原体和衣原体等非典型性肺炎的首选是治疗肺炎支原体、沙眼衣原体和衣原体等非典型性肺炎的首选Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2019;53(7):e25-76.CAP外科外科治疗治疗胸膜腔积液引流指征胸膜腔积液引流指征渗出液量渗出液量细菌学细菌学预后不良预后不良的风险的风险有或无纤维蛋白溶解导管引流有或无纤维蛋白溶解导管引流或胸腔镜或胸腔镜少量少量：侧
39、卧：侧卧X光片渗光片渗出液量出液量10mm，少于一半的，少于一半的半侧胸廓看不清半侧胸廓看不清细菌培养和细菌培养和/或革或革兰氏染色结果阴兰氏染色结果阴性或阳性性或阳性(脓胸脓胸)低至中低至中 不需要不需要，如果患者无呼吸抑制或，如果患者无呼吸抑制或胸膜腔积液与脓胸表现不一致时胸膜腔积液与脓胸表现不一致时(胸胸膜腔穿刺采样可帮助诊断脓胸是否膜腔穿刺采样可帮助诊断脓胸是否存在，引流管取样利于诊断和治疗存在，引流管取样利于诊断和治疗)；需要需要，如果患者呼吸抑制或胸膜，如果患者呼吸抑制或胸膜腔积液与脓胸一致腔积液与脓胸一致大量大量：超过一半的半：超过一半的半侧胸廓看不清侧胸廓看不清细菌培养和细菌培
40、养和/或革或革兰氏染色结果阳兰氏染色结果阳性性(脓胸脓胸)高高 大部分患者均需要引流大部分患者均需要引流Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2019;53(7):e25-76.总总 结结小儿肺炎发病率小儿肺炎发病率高高，死亡率，死亡率高高，严重危害患儿健康；，严重危害患儿健康；IDSA指南指出指南指出CAP患儿患儿应考虑不同类型的应考虑不同类型的CAP，并给出，并给出具体的推荐意具体的推荐意见见；JRS指南和指南和中国指南中国指南根据根据不同年龄段患儿病原体分布不同年龄段患儿病原体分布情况，给出具体情况，给出具体的推荐方案；的推荐方案；IDSA、JRS指南和指南和中国指南中国指南均指出均指出CAP病原体诊断困难病原体诊断困难，因此，因此，；国内外临床研究结果显示，国内外临床研究结果显示，非典型性肺炎非典型性肺炎发生率发生率高高，且症状严，且症状严重重，故，故；IDSA指南指出指南指出IDSA指出，指出，而非其他大环内酯类。，而非其他大环内酯类。谢谢！谢谢！
