1、 Abdominal Injury腹部损伤概概 述述常见内脏损伤的特征及处理常见内脏损伤的特征及处理 病例分析题病例分析题第第1节节概概 述述腹部损伤的分类开放性闭合性穿透伤（多伴内脏损伤）非穿透伤（偶伴内脏损伤）是否有腹膜破损 腹部损伤腹部损伤(abdominal injury)(abdominal injury)在平时和战时都较多见，在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的其发病率在平时约占各种损伤的0.4%0.4%1.8%1.8%。病病 因因刀刺、枪弹、弹片刀刺、枪弹、弹片 开放性损伤，开放性损伤，坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢 闭合性损伤闭合
2、性损伤 常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等。小肠、胃、结肠、大血管等。在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。较深，损伤发生率较低。病病 因因腹部损伤的严重程度腹部损伤的严重程度 外在因素外在因素内在因素内在因素暴力的强度、速度、暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等着力部位和作用方向等 解剖特点、内脏原有解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等病理情况和功能状态等 主要病理变化是主要病
3、理变化是腹腔内出血腹腔内出血和和腹膜炎腹膜炎。实质器官实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内（或腹膜腹腔内（或腹膜后）出血后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。至休克。腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。胰腺
4、损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。（左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断帮助不大。帮助不大。肾脏损伤时可出现血尿。肾脏损伤时可出现血尿。临床表现临床表现 空腔脏器空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：，如胃
5、肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹弥漫性腹膜炎膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激腹膜刺激征征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻;严重时可发生感染性休克。严重时可发生感染性休克。空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤。般不
6、大，除非邻近大血管有合并损伤。如果如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可以可以同时存在。同时存在。临床表现临床表现开放性开放性 损伤损伤？诊诊 断断闭合性闭合性 损伤损伤？第第1节节 概述概述开放性损伤的诊断要慎重考虑开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤是否为穿透伤？穿透伤诊断还应注意：穿透伤诊断还应注意：穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；或会阴；有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能；可能；穿透伤的入、出口与伤道不一
7、定呈直线，因受伤瞬间的穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；力大的组织而转向；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。闭合性损伤闭合性损伤诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办 是否有多发性损伤是否有多发性损伤 什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤 有无内脏损伤有无内脏损伤 1.1.有无内脏损伤有无内脏损伤 多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做
8、到：伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：闭合性损伤闭合性损伤1详细了解详细了解受伤史受伤史2重视全身重视全身情况的观情况的观察察3全面而有全面而有重点的体重点的体格检查格检查4进行必要进行必要的检查的检查通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；
9、腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状，另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状，凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹内脏器损伤的可能。到腹内脏器损伤的可能。闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤2.2.什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。以下各项表现
10、对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：有恶心、呕吐、便血、多为胃肠道损伤，再结合暴力打击有恶心、呕吐、便血、多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；小肠、下段小肠或结肠；有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；脏器损伤；有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；和脾的破裂为多见；有下位肋骨骨折者
11、，有肝或脾破裂的可能；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。闭合性损伤闭合性损伤3.3.是否有多发性损伤是否有多发性损伤 各种多发损伤可能有以下几种情况：各种多发损伤可能有以下几种情况：腹内某一脏器有多处破裂；腹内某一脏器有多处破裂；腹内有一个以上脏器受到损伤；腹内有一个以上脏器受到损伤；除腹部损伤外，除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤尚有腹部以外的合并损伤；腹部以外损伤累及腹内脏器。腹部以外损伤累及腹内脏器。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注
12、意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。点是避免这种错误的关键。闭合性损伤闭合性损伤4.4.诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办?以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：（1 1）进行其它辅助检查）进行其它辅助检查 1 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 2 2）X X线检查线检查 3 3）B B超检查超检查 4 4）CTCT检查检查 5 5）其它检查）其它检查 （2 2）进行严密观察）进行严密观察 （3 3）剖腹探查）剖腹
13、探查 4.4.诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办?(1)(1)进行其它辅助检查进行其它辅助检查 1 1）诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术和腹腔灌洗术 诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术:抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进肉眼观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进行观察，必要时可作涂片检查。行观察，必要时可作涂片检查。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶
14、含量。如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。腹膜的去纤维作用而使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体。穿刺区而抽不到液体。抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观，应继续严密观察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌察，必要时可变换部位或间隔一段时间
15、重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。洗术。4.4.诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办?(1)(1)进行其它辅助检查进行其它辅助检查 1 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 诊断性腹腔灌洗是一项很敏感的检查，假诊断性腹腔灌洗是一项很敏感的检查，假阴性结果少。阴性结果少。有有1010以上的阳性者经剖腹证实其实并不以上的阳性者经剖腹证实其实并不需要手术，不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的绝需要手术，不宜把灌洗阳性作为剖腹探查的绝对指征，而应全面检查，慎重考虑再作出决定。对指征，而应全面检查，慎重考虑再作出决定。2 2）X X线检查线检查 最常用的是最常用的是胸片胸片及及平卧位腹平片平
16、卧位腹平片。胃或肠管破裂胃或肠管破裂：腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影腹腔游离气体，表现为膈下新月形阴影；腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气（可有典型的花斑腹膜后十二指肠或结直肠穿孔：腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）；状阴影）；腹腔内有大量积血腹腔内有大量积血：小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），：小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离；肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿腹膜后血肿：腰大肌影消失。：腰大肌影消失。脾破裂脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）；
17、胃韧带内血肿）；肝破裂肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折；：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折；左侧膈疝左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔。：胃泡或肠管突入胸腔。3 3）B B超检查超检查 主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。积液情况。4 4）CTCT检查检查 对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。假假阳性率低，假阴性率约阳性率低，假阴性率约7%7%1414。对肠
18、管损伤，对肠管损伤，CTCT检查的价值不大，但若同时注入造影检查的价值不大，但若同时注入造影剂，剂，CTCT对十二指肠破裂的诊断很有帮助。对十二指肠破裂的诊断很有帮助。血管造影剂增强的血管造影剂增强的CTCT能鉴别有无活动出血并显示出血能鉴别有无活动出血并显示出血部位。部位。CTCT示：示：中央型肝破裂引起的位于中央型肝破裂引起的位于、段的巨大血肿段的巨大血肿 （2 2）进行严密观察进行严密观察 观察的内容应包括：观察的内容应包括：每每15153030分钟测定一次脉率、呼吸和血压；分钟测定一次脉率、呼吸和血压；每每3030分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激
19、征程度和范围的改变；度和范围的改变；每每30306060分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；上升；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。观察期间应做到观察期间应做到：不随便搬动伤者，以免加重伤情；不随便搬动伤者，以免加重伤情；不注射止痛剂，以免掩盖伤情；不注射止痛剂，以免掩盖伤情；不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间为了
20、给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理还应进行以下处理:积极补充血容量，并防治休克；积极补充血容量，并防治休克；注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染；注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染；疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。压。观察期中，剖腹探查指证：观察期中，剖腹探查指证：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或全身情况有恶化趋势，出现口渴、
21、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；体温及白细胞计数上升；膈下有游离气体表现；膈下有游离气体表现；红细胞计数进行性下降；红细胞计数进行性下降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；胃肠出血；胃肠出血；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。(3)(3)剖腹探查剖腹探查第第1节节 概述概述 全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。最危急的病例，首先要积极地进行心肺复苏，其中解最危急的病例，首
22、先要积极地进行心肺复苏，其中解除气道梗阻是其重要的一环。除气道梗阻是其重要的一环。其次要迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸或张其次要迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复循环血容量，控制休克和进展迅速的力性气胸，尽快恢复循环血容量，控制休克和进展迅速的颅脑外伤。颅脑外伤。如无上述情况，腹部创伤的救治应放在优先地位。腹如无上述情况，腹部创伤的救治应放在优先地位。腹内脏器损伤中实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血，故内脏器损伤中实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血，故比空腔脏器损伤更为紧急。比空腔脏器损伤更为紧急。腹部以外另有伴发损伤腹部以外另有伴发损伤第第1节节 概述概述 已发
23、生休克的内出血者要积极抢救，力争收缩压升至已发生休克的内出血者要积极抢救，力争收缩压升至90mmHg90mmHg以上后进行手术。以上后进行手术。在积极的抗休克下仍未能纠正，提示腹内有进行性大在积极的抗休克下仍未能纠正，提示腹内有进行性大出血，则当机立断，在抗休克的同时，迅速剖腹止血。出血，则当机立断，在抗休克的同时，迅速剖腹止血。空腔脏器破裂者，休克发生较晚，多属失液造成的低空腔脏器破裂者，休克发生较晚，多属失液造成的低血容量休克，一般应在纠正休克的前提下进行手术。血容量休克，一般应在纠正休克的前提下进行手术。伴有感染性休克因素而不易纠正者，也可在抗休克的伴有感染性休克因素而不易纠正者，也可在
24、抗休克的同时进行手术。同时进行手术。对空腔脏器破裂者应用足量抗生素当属必要。对空腔脏器破裂者应用足量抗生素当属必要。休克的处理休克的处理：第第1节节 概述概述 不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有部位的需不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有部位的需要，还应能快速切开和缝合，且创伤较小。要，还应能快速切开和缝合，且创伤较小。常用正中切口，进腹迅速，出血少，可根据需常用正中切口，进腹迅速，出血少，可根据需要向上下延长，或向侧方添加切口甚至进入胸腔。要向上下延长，或向侧方添加切口甚至进入胸腔。腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良、裂开和内脏脱出
25、。腔，以免伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。切口选择切口选择第第1节节 概述概述 开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制。加以控制。肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。决定探查顺序时可以参考两点：决定探查顺序时可以参考两点：术前根据受伤史和体征最怀疑哪个脏器受伤，术前根据受伤史和体征最怀疑哪个脏器受伤，就先探查哪个脏器；就先探查哪个脏器；凝血块集中处一般即是出血部位。凝血块集中处一般即是出血部位。若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命若有猛烈出血，一时无法判明其来源
26、而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血。得时间补充血容量后，再查明原因止血。腹腔内出血的处理腹腔内出血的处理 第第1节节 概述概述如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。腹腔脏器探查腹腔脏器探查肝、脾等肝、脾等实质性实质性器官器官十二指肠十二指肠球部、空球部、空肠、回肠、肠、回肠、大肠以及大肠以及其系膜其系膜胃胃盆腔脏器盆腔脏器显露网膜显露网膜囊，检查囊，检查胃后壁和胃后壁和胰腺胰腺第第1节节 概述概述 原则上是先处理
27、出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。探查中发现出血性损伤，应随时进行止血；发现肠管穿孔，探查中发现出血性损伤，应随时进行止血；发现肠管穿孔，可用肠钳夹住防止更多肠内容物漏出，继续探查，最后进行可用肠钳夹住防止更多肠内容物漏出，继续探查，最后进行修补。修补。腹腔脏器探查腹腔脏器探查第第1节节 概述概述 腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤，病人常出现腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤，病人常出现严重酸中毒、低温、凝血障碍及高分解代谢，此时如进
28、行复严重酸中毒、低温、凝血障碍及高分解代谢，此时如进行复杂、创伤大的手术，其结果是加重机体的生理紊乱，增加复杂、创伤大的手术，其结果是加重机体的生理紊乱，增加复苏的难度。在这种情况下，苏的难度。在这种情况下，“损伤控制性手术（损伤控制性手术（damage damage control surgery,DCScontrol surgery,DCS）”应运而生。应运而生。损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复
29、苏和后期的确定性手术的之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期的确定性手术的进行。进行。损伤控制性手术损伤控制性手术（damage control surgery,DCSdamage control surgery,DCS）简洁复苏后快简洁复苏后快速止血和控制速止血和控制腹腔感染腹腔感染重症监护和重症监护和复苏，纠正生复苏，纠正生理功能紊乱理功能紊乱实施确定实施确定性手术性手术第第1节节 概述概述腹部损伤时进行腹部损伤时进行DCSDCS主要分为三个阶段：主要分为三个阶段：第第2节节常见内脏损伤的特征及常见内脏损伤的特征及处理原则处理原则第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处理常见内脏损伤的特征及
30、处理 脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占脾破裂占20%20%4040，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占1010左右。左右。一、一、脾破裂脾破裂(splenic rupture)(splenic rupture)脾破裂脾破裂中央型破裂中央型破裂 被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂 第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处理常见内脏损伤的特征及处理第六届全国脾脏外科学术研讨会（天津，第六届全国脾脏外科学术研讨会（天津，20002000年）制订了脾年）制订了脾损伤损伤IVIV级分级法：级分级法：脾
31、被膜下破裂或脾被膜下破裂或被膜及实质轻度被膜及实质轻度损伤，手术所见损伤，手术所见脾裂伤长度脾裂伤长度5.0cm5.0cm，深度，深度1.0cm1.0cm 脾裂伤总长度脾裂伤总长度5.0cm5.0cm，深度，深度1.0cm1.0cm，但脾门，但脾门未累及，或脾段未累及，或脾段血管受累血管受累 脾破裂伤及脾门脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离部或脾脏部分离断，或脾叶血管断，或脾叶血管受损受损 脾广泛破裂，或脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉脾蒂、脾动静脉主干受损主干受损 第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处理常见内脏损伤的特征及处理处理原则是处理原则是“抢救生命第一，保脾第二抢救生命第一，保脾第二”。1.
32、1.无休克或容易纠正的一过性休克。无休克或容易纠正的一过性休克。2.2.观察中如发现继续出血（观察中如发现继续出血（48h48h内需输血内需输血1200ml1200ml）或有其他脏）或有其他脏器损伤，应立即手术。器损伤，应立即手术。3.3.彻底查明伤情彻底查明伤情 右图为：部分脾切除术右图为：部分脾切除术第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处理常见内脏损伤的特征及处理 4.4.脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速结束手术，行全脾切除术。伤情况严重者需迅速结束手术，行全脾切除术。5.5.在野战条件下，原则上都应行脾
33、切除术以确保安全。在野战条件下，原则上都应行脾切除术以确保安全。6.6.原先已呈病理性肿大的脾脏发生破裂，应予切除。原先已呈病理性肿大的脾脏发生破裂，应予切除。7.7.若无肠道等空腔脏器破裂，若无肠道等空腔脏器破裂，可回收腹腔可回收腹腔积血积血进行进行回输回输。8.8.延迟性脾破裂，脾脏应切除。延迟性脾破裂，脾脏应切除。右图为右图为:血液回收机（血液回收机（cell savercell saver）第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处理常见内脏损伤的特征及处理二、肝破裂二、肝破裂(liver rupture)(liver rupture)肝破裂在各种腹部损伤中约占肝破裂在各种腹部损伤中约占1
34、5152020，右肝破裂较，右肝破裂较左肝为多。左肝为多。肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。较脾破裂病者更为明显。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。裂则更易发展为继发性肝脓肿。第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处常见内脏损伤的特征及处理理 I I级裂伤深度不超过级裂伤深度不超
35、过3cm3cm；II II级伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的级伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2 23 3级分级分支；支；III III级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。管或其一级分支合并伤。国内黄志强提出简洁、实用的肝外伤分级：国内黄志强提出简洁、实用的肝外伤分级：第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处常见内脏损伤的特征及处理理肝破裂的处理肝破裂的处理 肝脏火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。肝脏火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。其它的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方其它的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况
36、决定治疗方案。案。手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。胆汁溢漏和建立通畅引流。血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗，约有在严密观察下进行非手术治疗，约有3030可经非手术方法可经非手术方法治愈治愈。第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处常见内脏损伤的特征及处理理肝破裂的处理肝破裂的处理 肝破裂累及肝静脉主干或肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理肝后段下腔静脉破裂的处理 控制出血控制出血 纱布填塞法纱布填塞法 肝切除术肝切除术
37、 肝动脉结扎肝动脉结扎 手术治疗手术治疗缝合缝合第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处常见内脏损伤的特征及处理理肝破裂的处理肝破裂的处理 开腹后发现肝脏破裂并有凶猛出血时，可用纱布压开腹后发现肝脏破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带以控制出血（肠韧带以控制出血（pringle pringle 手法），以利探查和处手法），以利探查和处理。理。常温下每次阻断肝血流的时间不宜超过常温下每次阻断肝血流的时间不宜超过3030分钟，若分钟，若需控制更长时间，应分次进行。需控制更长时间，应分次进行。1.1.控制出血控
38、制出血第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处常见内脏损伤的特征及处理理 探明肝破裂伤情之后，应进行清创。具体方法是清除裂口探明肝破裂伤情之后，应进行清创。具体方法是清除裂口内的血块、异物以及离断粉碎或失去活力的肝组织。内的血块、异物以及离断粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。对于裂口不深、清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合。如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，缝合。如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，可提高止血效果并
39、加强缝合线的稳固性。可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不处理，张力高的大肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不处理，张力高的大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。2.2.缝合缝合第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处常见内脏损伤的特征及处理理 如果裂口内有不易控制的动脉性出血，且如果裂口内有不易控制的动脉性出血，且pringlepringle手法能控制出血者，可考虑行肝动脉结扎。手法能控制出血者，可考虑行肝动脉结扎。3.3.肝动脉结扎肝动脉结扎 有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，可施有大块肝组
40、织破损，特别是粉碎性肝破裂，可施行肝切除术，原则上采取清创式肝切除，即充分考虑行肝切除术，原则上采取清创式肝切除，即充分考虑肝脏解剖特点，彻底切除失活组织，结扎损伤血管和肝脏解剖特点，彻底切除失活组织，结扎损伤血管和胆管，尽量保留正常肝组织。胆管，尽量保留正常肝组织。4.4.肝切除术肝切除术第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处常见内脏损伤的特征及处理理 对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人，有时可在用大网膜、明胶海绵、无条件进行较大手术的病人，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填入裂口之后，用长而宽
41、的纱条按顺序填氧化纤维或止血粉填入裂口之后，用长而宽的纱条按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的。入裂口以达到压迫止血的目的。5.5.纱布填塞法纱布填塞法 此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非至不得已，应避免采用。次出血的可能，故非至不得已，应避免采用。手术后第手术后第3 35 5日起，每日抽出纱条一段，日起，每日抽出纱条一段，7 71010日取完。日取完。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处常见内脏损伤的特征及处理理 出血多较汹涌，且
42、有并发空气栓塞的可能，死亡率高出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达达8080。阻断肝门后出血不减和搬动肝脏出血加剧时，应想到阻断肝门后出血不减和搬动肝脏出血加剧时，应想到本诊断。本诊断。通常需将切口延至胸部以改善显露，用纱垫在肝顶部通常需将切口延至胸部以改善显露，用纱垫在肝顶部向后填塞加压以减少出血，切不可翻动肝脏试图显露出血向后填塞加压以减少出血，切不可翻动肝脏试图显露出血部位进行止血。部位进行止血。多数需实行全肝血流阻断（包括腹主动脉、肝门和肝多数需实行全肝血流阻断（包括腹主动脉、肝门和肝上下端的下腔静脉）后，直视下缝补静脉破裂口。上下端的下腔静脉）后，直视下缝补静脉破裂口。6
43、.6.肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处常见内脏损伤的特征及处理理三、胰腺损伤三、胰腺损伤(pancreatic injury)(pancreatic injury)胰腺损伤约占腹部损伤的胰腺损伤约占腹部损伤的1 12 2，但其位置深而隐蔽，早期不易发现。，但其位置深而隐蔽，早期不易发现。诊断要点：诊断要点：1.1.胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。如暴力直接作用胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。如暴力直接作用于脊柱时，损伤常在胰的颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，多损伤于脊柱时，损伤常在胰的
44、颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，多损伤胰尾；如暴力偏向脊柱右侧，则常损伤胰头。胰尾；如暴力偏向脊柱右侧，则常损伤胰头。2.2.胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎。网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎。部分病例部分病例渗液被局限在网膜囊内未及时处理，日久即形成一具有纤维壁的胰腺假性囊渗液被局限在网膜囊内未及时处理，日久即形成一具有纤维壁的胰腺假性
45、囊肿。肿。第第2 2节节 常见内脏损伤的特征及处常见内脏损伤的特征及处理理诊断要点：诊断要点：3.3.胰腺损伤所引起的内出血量一般不大，胰腺损伤所引起的内出血量一般不大，可有腹可有腹膜炎体征。血淀粉酶可升高，但血清淀粉酶和腹腔液膜炎体征。血淀粉酶可升高，但血清淀粉酶和腹腔液淀粉酶升高并非胰腺创伤所特有。淀粉酶升高并非胰腺创伤所特有。重要的是，凡上腹重要的是，凡上腹部创伤都应考虑到胰腺损伤的可能。部创伤都应考虑到胰腺损伤的可能。B B超可发现胰腺回超可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。声不均和周围积血、积液。CTCT能显示胰腺轮廓是否整能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血积液。齐及周围有无积血积
46、液。4.4.胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发现胰但损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发现胰腺附近有血肿者，应将血肿切开，检查出血来源。此腺附近有血肿者，应将血肿切开，检查出血来源。此外，胰腺损伤可能合并邻近大血管损伤，不能因发现外，胰腺损伤可能合并邻近大血管损伤，不能因发现血管损伤而忽视对胰腺的探查。血管损伤而忽视对胰腺的探查。胰腺损伤的处理胰腺损伤的处理1.1.手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。伤。2.2.被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部
47、引流便可。被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流便可。3.3.胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。4.4.胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。缝合、远端切除术。5.5.胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，此时胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，此时宜做主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体并宜做主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体并行远端与空肠行远端与空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术。吻合术。胰腺损伤的处理胰腺损伤的
48、处理 6.6.胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最重。若胰头部胆总管胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最重。若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝闭胆总管断裂的两端，修补十二指肠及胰腺裂断裂而胰管完好，可缝闭胆总管断裂的两端，修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠口，另作胆总管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合。若胆总管与胰管同时断裂但胰吻合。若胆总管与胰管同时断裂但胰腺后壁完整，可以空肠腺后壁完整，可以空肠Roux-en-YRoux-en-Y襻覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口襻覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合。只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。吻合。只有在胰头严重毁损确实
49、无法修复时才施行胰头十二指肠切除。7.7.各类胰腺手术之后，腹内均应留置各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物引流物。引流物不仅要做。引流物不仅要做到引流通畅，不能过早取出。最好是同时使用烟卷引流和双套管负压到引流通畅，不能过早取出。最好是同时使用烟卷引流和双套管负压吸引。吸引。8.8.胰瘘多在胰瘘多在4 46 6周内自愈，少数流量大的瘘可能需引流数月之周内自愈，少数流量大的瘘可能需引流数月之久。生长抑素可用于预防和治疗外伤性胰瘘。胰瘘宜禁食并给予全胃久。生长抑素可用于预防和治疗外伤性胰瘘。胰瘘宜禁食并给予全胃肠外静脉营养治疗。肠外静脉营养治疗。四、十二指肠损伤四、十二指肠损伤(duodenal
50、 injury)(duodenal injury)十二指肠损伤的发病率很低，约占整个腹部创伤的十二指肠损伤的发病率很低，约占整个腹部创伤的3.7%3.7%5%5%；该；该损伤较多见于十二指肠二、三部（损伤较多见于十二指肠二、三部（3 34 4以上）。以上）。十二指肠损伤如发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和十二指肠损伤如发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；术前临床诊断虽不易明确胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。下述情况可为腹膜后十二指肠破裂诊断提供线索
