1、严重创伤出血的处理欧洲指南 2000年全球死于创伤的人数约年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总万，占全球死亡总 数的数的9，在美国创伤是，在美国创伤是45岁以下人群的首要死因。岁以下人群的首要死因。在美国每年有超过在美国每年有超过150万人由于急性创伤而住院。万人由于急性创伤而住院。20192019年欧州与创伤相关的死亡人数为年欧州与创伤相关的死亡人数为800800，000000例例,是是总死亡人数的总死亡人数的8 83 3。背景背景themegallery全球损伤相关死亡率的分布全球损伤相关死亡率的分布themegallery全球交通损伤相关死亡率的分布全球交通损伤相关死亡率的分布t
2、hemegallery由于创伤患者主要是年轻人由于创伤患者主要是年轻人,造成了劳动力丧失、造成了劳动力丧失、死亡和伤残，给社会造成巨大的负担。死亡和伤残，给社会造成巨大的负担。严重颅脑损伤、大出血和脓毒症严重颅脑损伤、大出血和脓毒症/多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭是创伤死亡的是创伤死亡的3 3个主要原因。个主要原因。不可控制出血导致患者死亡占创伤相关死亡的不可控制出血导致患者死亡占创伤相关死亡的30304040，早期处理可能是降低死亡率的主要方法。，早期处理可能是降低死亡率的主要方法。背景资料背景资料themegallery指南内容指南内容1、初期复苏和防止继续出血、初期复苏和防止继续出血初期复
3、苏和防止继续初期复苏和防止继续2、出血的诊断和监测、出血的诊断和监测3、快速控制出血、快速控制出血4、组织氧合、液体类型及低体温、组织氧合、液体类型及低体温5、出血和凝血异常的治疗、出血和凝血异常的治疗6、止血药物、止血药物7、凝血因子替代治疗、凝血因子替代治疗themegallery一、初期复苏和防止继续出血一、初期复苏和防止继续出血themegallery推荐1 需要紧急手术止血的患者。受伤与手术间隔时间越短需要紧急手术止血的患者。受伤与手术间隔时间越短越好。越好。(等级等级1A)BlocksomBlocksom等对十二指肠损伤的一项回顾性研究认为，快速复等对十二指肠损伤的一项回顾性研究认
4、为，快速复苏及外科手术止血是决定预后的影响因素之一。苏及外科手术止血是决定预后的影响因素之一。ErtelErtel等回顾等回顾8080例濒死或持续血流动力学不稳定的多发伤患者例濒死或持续血流动力学不稳定的多发伤患者的资料，支持早期进行手术固定骨盆骨折或手术止血。的资料，支持早期进行手术固定骨盆骨折或手术止血。HillHill等通过引进创伤教程及规定失血性休克患者在急诊科等通过引进创伤教程及规定失血性休克患者在急诊科6060分钟就诊时间限制分钟就诊时间限制（黄金（黄金1小时）小时），明显降低了死亡率。，明显降低了死亡率。Ho1IrtHo1Irt等回顾手术室死亡的等回顾手术室死亡的537537例患
5、者，发现延长术前时间是例患者，发现延长术前时间是引起死亡的一个原因。引起死亡的一个原因。themegallery二、出血的诊断和监测二、出血的诊断和监测themegallery美国外科医师学会（ACS）的评分系统（四级评估法）推荐推荐2 必须根据评分系统对创伤出血程度进行临床评估。如美国外科医师学会(ACS)制定的评分系统。(等级1C)themegallery目前在抢救创伤患者时，存在过度通气的状况；与非过度通气目前在抢救创伤患者时，存在过度通气的状况；与非过度通气相比，过度通气增加了创伤患者的死亡率。相比，过度通气增加了创伤患者的死亡率。在失血性休克动物模型中，通气不足时，增加了猪的心排出量
6、；在失血性休克动物模型中，通气不足时，增加了猪的心排出量；对鼠施加对鼠施加5cm PEEP，降低了心输出量；去除，降低了心输出量；去除PEEP，甚至施，甚至施加一定程度的负压通气，增加了鼠的心输出量及生存率。加一定程度的负压通气，增加了鼠的心输出量及生存率。推荐3 当创伤患者发生严重通气不足时，不推荐过度通气或过高的呼吸末正压通气(PEEP)。(2C)themegallery推荐4 对出血部位明确的失血性休克，如初期抢救措施无效，则需紧急行手术止血。(1B)穿透性损伤需要手术止血的可能性更大：枪击伤，穿透性损伤需要手术止血的可能性更大：枪击伤，刀刺伤！刀刺伤！钝性伤患者的损伤机制一定程度上有助
7、于确定失血性钝性伤患者的损伤机制一定程度上有助于确定失血性休克患者是否需要外科手术止血。休克患者是否需要外科手术止血。高能量损伤患者需要更多地补液或输血，超过高能量损伤患者需要更多地补液或输血，超过75的患者伴随头部、胸部、腹的患者伴随头部、胸部、腹部或泌尿系损伤；部或泌尿系损伤；严重骨盆损伤常伴随有头部、胸部、腹部、尿道和骨骼等多部位的损伤；严重骨盆损伤常伴随有头部、胸部、腹部、尿道和骨骼等多部位的损伤；不稳定型骨盆骨折会引起严重的出血，是严重骨盆骨折患者的主要死亡原因。不稳定型骨盆骨折会引起严重的出血，是严重骨盆骨折患者的主要死亡原因。骨盆骨折占全身骨折的骨盆骨折占全身骨折的13，而对于多
8、发伤患者其发生率达到，而对于多发伤患者其发生率达到25。themegallery严重多发伤行抢救室床旁剖腹探查手术严重多发伤行抢救室床旁剖腹探查手术themegallery肝脏肝脏右肾右肾积液积液肠管肠管推荐5 对于不明原因失血性休克患者，需要立即对病情作进对于不明原因失血性休克患者，需要立即对病情作进一步评估。一步评估。(等级等级1B)对于不明原因失血性休克患者，需要紧急行创伤重点腹部超声(focused abdominal sonography in traumaFAST)和或CT检查，明确胸、腹腔及骨盆有无损害。themegallery台州医院多发伤患者常规FAST评估腹腔出血theme
9、gallery推荐6 怀疑躯干损伤的患者。尽早行怀疑躯干损伤的患者。尽早行FAST检查明确有无检查明确有无腹部游离液体。腹部游离液体。(等级等级1B)明确诊断腹部钝性伤较困难，其是内出血的一个主要原因，在急诊FAST是一种快速无创诊断腹腔内游离液体的方法。大量前瞻性观察研究表明：早期FAST检查对于诊断成人及儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性(0.971.0)及精确度(0.920.99)，但敏感度较低(0.560.71)。CT及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B超敏感度更高(腹腔灌洗为1.0，CT为0.97)，但CT及腹腔灌洗均较费时，CT需要搬运，而腹腔灌洗为有创方法。themegallery推荐7 患
10、者循环不稳定。患者循环不稳定。FAST提示腹腔内有大量游离液体，提示腹腔内有大量游离液体，则需紧急外科手术止血治疗。则需紧急外科手术止血治疗。(等级1C）Farahmand等对138例患者的回顾性研究表明低血压患者(收缩压低于90 mm Hg)，FAST检查显示腹腔内为活动性出血，经过初期补液治疗，血流动力学仍不稳定则可能需紧急手术治疗。一项对400例腹部钝性伤后低血压(收缩压低于90 mm Hg)患者的前瞻性研究得出相似结论，FAST探及腹腔内液体达到一定量是紧急手术的准确指征。Rozycki等对1540例患者(1 227例钝性伤，313例穿透伤)的回顾性研究表明，早期FAST诊断创伤性低血
11、压患者的敏感度及特异度接近100。themegallery推荐8 高能量创伤后血流动力学稳定的患者，怀疑有头部、胸高能量创伤后血流动力学稳定的患者，怀疑有头部、胸部、和，或腹部出血应行部、和，或腹部出血应行CT检查进一步明确诊断检查进一步明确诊断。(等级等级1C)多排螺旋多排螺旋CT（MSCT）在急性创伤诊断中发挥着很大的作用。）在急性创伤诊断中发挥着很大的作用。急诊科急诊科MSCT允许创伤患者就诊后即可行允许创伤患者就诊后即可行CT检查。使用检查。使用16层层CT扫描器，全身扫描仅需扫描器，全身扫描仅需120秒；而秒；而64层层CT扫描器则不超过扫描器则不超过30秒。秒。Weninger等回
12、顾性比较了等回顾性比较了2组病人，组病人，MSCT 只要只要(21+9)分钟就可分钟就可明确诊断损伤程度，而传统方法可能需明确诊断损伤程度，而传统方法可能需(4127)分钟。分钟。诊断时间越快，在急诊科诊治的时间越短，手术时间及诊断时间越快，在急诊科诊治的时间越短，手术时间及ICU监护监护时间均可减短。时间均可减短。themegallery推荐9 不推荐孤立地将1次Hct检测结果作为出血的评价指标。(1B)对对524例创伤患者的回顾性研究发现，人院时红细胞压积测定对需例创伤患者的回顾性研究发现，人院时红细胞压积测定对需手术治疗的出血患者诊断敏感度很低，仅为手术治疗的出血患者诊断敏感度很低，仅为
13、0.5。Paradis等发现患者在就诊等发现患者在就诊1530分钟时红细胞压积降低大于或等分钟时红细胞压积降低大于或等于于6.5对于诊断严重损伤有很高特异度对于诊断严重损伤有很高特异度(0.931.0)，但敏感度极低，但敏感度极低(0.130.16)。Zehtabchi等发现就诊等发现就诊04小时，红细胞压积降低超过小时，红细胞压积降低超过10的患者的患者诊断严重创伤具有很高的特异度诊断严重创伤具有很高的特异度(0.920.96)，但敏感度极低，但敏感度极低(0.090.27)。themegallery推荐10 血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感
14、指标。感指标。(1A)从上世纪从上世纪60年代开始。血清乳酸就作为出血性休克的诊年代开始。血清乳酸就作为出血性休克的诊断及预后指标。糖无氧代谢产生的乳酸是反应组织缺氧、断及预后指标。糖无氧代谢产生的乳酸是反应组织缺氧、灌注不足及失血性休克严重程度的间接指标。灌注不足及失血性休克严重程度的间接指标。Abramson等发现多发伤患者等发现多发伤患者24小时内乳酸水平恢复至正常范围小时内乳酸水平恢复至正常范围(2mmolL)生存率为生存率为100，48小时内恢复正常生存率降至小时内恢复正常生存率降至77.8；乳酸高于乳酸高于2mmoll超过超过48小时，则生存率仅为小时，则生存率仅为13.6。Man
15、ikis等对等对129例创伤患者的研究，发现死亡患者初始乳酸比存活患例创伤患者的研究，发现死亡患者初始乳酸比存活患者乳酸浓度高乳酸超过者乳酸浓度高乳酸超过24小时恢复正常，提示患者发生创伤后器官小时恢复正常，提示患者发生创伤后器官功能衰竭功能衰竭。themegallery推荐11 碱缺失碱缺失(Base Deficit。碱剩余。碱剩余)是评估及监测出是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。血及休克程度的敏感指标。(等级等级lC)Siegel对对185例肝钝性伤患者进行研究表明，初始碱缺失可独立例肝钝性伤患者进行研究表明，初始碱缺失可独立地预测创伤后死亡发生率。地预测创伤后死亡发生率。2项大样本研
16、究证明，初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程项大样本研究证明，初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间的敏感指标，可预测创伤后并发症及死亡率。度及持续时间的敏感指标，可预测创伤后并发症及死亡率。Davis等将碱缺失程度分为三类：轻度等将碱缺失程度分为三类：轻度-3-5 mEqL)，中，中度度 (-6-9mEqL)，重度，重度(-10 mEqL)。themegallery三、快速控制出血三、快速控制出血themegallery推荐12 骨盆环破裂、失血性休克患者需立即行骨盆环复位骨盆环破裂、失血性休克患者需立即行骨盆环复位固定。固定。(1B)严重骨盆环移位、失血性休克患者死亡率高达严重骨盆环
17、移位、失血性休克患者死亡率高达30%45%；骨盆环破裂、失血性休克患者腹膜外出血可能来自撕裂的静脉，骨盆环破裂、失血性休克患者腹膜外出血可能来自撕裂的静脉，骨折端和骨折端和/或动脉出血；或动脉出血；骨盆骨折初期治疗包括通过骨折复位控制静脉或骨松质出血；骨盆骨折初期治疗包括通过骨折复位控制静脉或骨松质出血；一般可用外固定架、床单、骨盆夹子或骨盆一般可用外固定架、床单、骨盆夹子或骨盆C 形钳行闭合复位、形钳行闭合复位、控制骨盆骨折出血。控制骨盆骨折出血。themegallery台州医院目前骨盆环固定手术及方法1床单技术床单技术腹带腹带骨盆外固定支架骨盆外固定支架themegallery床边骨盆外支
18、架手术themegallery推荐13 骨盆骨折虽然骨盆环保持稳定骨盆骨折虽然骨盆环保持稳定,但血流动力学不稳但血流动力学不稳定时需尽快行血管造影栓塞治疗或外科手术止血定时需尽快行血管造影栓塞治疗或外科手术止血,包括填塞压包括填塞压迫止血。迫止血。(1B)血管栓塞经常适用于骨盆骨折得到有效固定、出血位于骨盆部而血管栓塞经常适用于骨盆骨折得到有效固定、出血位于骨盆部而血流动力学进行性不稳定患者；血流动力学进行性不稳定患者；需要栓塞患者经常为老年人需要栓塞患者经常为老年人,创伤评分高创伤评分高,比无须血管栓塞者发生比无须血管栓塞者发生凝血功能障碍及血流动力学不稳定的可能性更大；凝血功能障碍及血流动
19、力学不稳定的可能性更大；外科剖腹控制骨盆出血的效果较差，但在栓塞止血不能进行时，外科剖腹控制骨盆出血的效果较差，但在栓塞止血不能进行时，腹膜外压迫止血也许可减少出血量腹膜外压迫止血也许可减少出血量themegallery台州医院目前常规进行台州医院目前常规进行DSA下双侧髂内动脉栓塞术下双侧髂内动脉栓塞术行髂内动脉栓塞前，可见小动脉血管网丰富行髂内动脉栓塞后，小动脉纹理消失栓塞前栓塞后themegallery骨盆骨折患者骨盆外支架联合弹力绷带填塞止血骨盆骨折患者骨盆外支架联合弹力绷带填塞止血themegallery推荐14 早期可通过填塞压迫止血、外科手术止血、局部止早期可通过填塞压迫止血、外
20、科手术止血、局部止血剂止血；对于大量失血的患者血剂止血；对于大量失血的患者,主动脉交叉钳夹进行止血可主动脉交叉钳夹进行止血可作为一种止血的辅助方法作为一种止血的辅助方法。(1C)紧急主动脉交叉钳夹的适应证为躯干受伤、严重失血及血流动力学紧急主动脉交叉钳夹的适应证为躯干受伤、严重失血及血流动力学不稳定。不稳定。Moore 及及Cothren 等报导出血点位于腹腔时等报导出血点位于腹腔时,胸主动脉钳夹结合其胸主动脉钳夹结合其它止血治疗几乎可拯救它止血治疗几乎可拯救1/3 患者的生命。患者的生命。在胸主动脉还是在腹主动脉进行钳夹止血，要根据出血部位、技术在胸主动脉还是在腹主动脉进行钳夹止血，要根据出
21、血部位、技术熟练程度及出血速度进行确定。熟练程度及出血速度进行确定。还不清楚胸主动脉钳夹应该在剖腹前还是剖腹后执行，没比较膈上还不清楚胸主动脉钳夹应该在剖腹前还是剖腹后执行，没比较膈上方胸主动脉与膈下方腹主动脉钳夹效果的区别。方胸主动脉与膈下方腹主动脉钳夹效果的区别。themegalleryv 多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血themegallery推荐15 对于严重创伤患者对于严重创伤患者,推荐损伤控制推荐损伤控制(damage control)手术的适应证为重度失血性休克、进行性出血及凝血功能障碍。其手术的适应证为重度失血性休
22、克、进行性出血及凝血功能障碍。其它适应证包括它适应证包括:低体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术的严重损低体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术的严重损伤、手术止血费时、腹腔外伴严重损伤伤、手术止血费时、腹腔外伴严重损伤(1C)严重创伤患者就诊时呈持续出血或重度失血性休克，严重创伤患者就诊时呈持续出血或重度失血性休克，共同特点为生理共同特点为生理代偿功能丧失，代偿功能丧失，引起严重酸中毒、低体温及凝血功能障碍，称为引起严重酸中毒、低体温及凝血功能障碍，称为“血血液恶性循环液恶性循环(bloody vicious cycle)”或或“死亡三联征死亡三联征(lethal triad)”。1983 年年
23、Stone 等描述了简化剖腹手术、填塞止血及凝血功能正常后延等描述了简化剖腹手术、填塞止血及凝血功能正常后延期手术修复技术。期手术修复技术。themegallery损伤控制的实施步骤损伤控制的实施步骤第一部分:控制出血,进行简化的抢救性剖腹手术,恢复循环血量(如需要),防止伤口污染。手术时间尽可能短,不需进行器官修复而花费不必要的时间,器官修复可延期进行。腹部填塞及临时闭合伤口。第二部分:监护治疗,主要是躯体复温,纠正酸碱平衡及凝血功能障碍,改善通气及血流动力学。此阶段经常还需行各种检查进一步明确诊断。3第三部分:患者生命体征已平稳,行具体的外科修复术。平稳后，确定平稳后，确定性外科手术性外科
24、手术EICU监护治监护治疗，完善辅检疗，完善辅检急诊抢救手术急诊抢救手术themegallery四、组织氧合、液体类型及低体温四、组织氧合、液体类型及低体温themegallery推荐16 对于无脑损伤的创伤患者,早期大出血未控制前，建议将收缩压维持在80100mmHg。(2C)创伤患者传统疗法为早期积极补液、创伤患者传统疗法为早期积极补液、恢复血容量，但可能恢复血容量，但可能增加了伤口部位的流体静水压增加了伤口部位的流体静水压,使血栓不能在伤口部位附着使血栓不能在伤口部位附着,稀释了凝血因子及引起患者体温下降。稀释了凝血因子及引起患者体温下降。低容量液体复苏即所谓低容量液体复苏即所谓“允许的
25、低血压允许的低血压”,可防止早期大量可防止早期大量输液引起的副作用输液引起的副作用,同时可在一定程度维持组织灌注。同时可在一定程度维持组织灌注。低容量液体复苏增加了穿透伤患者的抢救成功率，对于钝低容量液体复苏增加了穿透伤患者的抢救成功率，对于钝性伤患者则两种方法疗效无显著性差异性伤患者则两种方法疗效无显著性差异themegallery建议16 对于无脑损伤的创伤患者,早期大出血未控制前，建议将收缩压维持在80100mmHg。(2C)创伤性脑损伤或脊柱损伤患者创伤性脑损伤或脊柱损伤患者,低容量复苏为禁忌证。低容量复苏为禁忌证。（脑损伤患者建（脑损伤患者建议平均动脉压在议平均动脉压在85mmHg以
26、上）以上）对于老年患者应慎重对于老年患者应慎重,如患者有高血压病史如患者有高血压病史,低容量复苏低容量复苏则为禁忌证。则为禁忌证。输红细胞可保证一部分患者氧的运输。对于急性失血及血流动力学不稳输红细胞可保证一部分患者氧的运输。对于急性失血及血流动力学不稳定患者定患者,可将休克程度、血流动力学对复苏的敏感度及实际失血量作为可将休克程度、血流动力学对复苏的敏感度及实际失血量作为输红细胞的综合指征。一般建议输红细胞将血红蛋白输红细胞的综合指征。一般建议输红细胞将血红蛋白(Hb)维持在维持在79 g/dl。themegallery建议17 推荐早期使用晶体液治疗创伤出血患者,在各自允许的范围内增加使用
27、胶体液。(2C)创伤出血患者的早期治疗创伤出血患者的早期治疗,究竟使用何种液体目前仍不清楚。究竟使用何种液体目前仍不清楚。几个荟萃分析表明与晶体液比较，几个荟萃分析表明与晶体液比较，胶体液增加了死亡率。胶体液增加了死亡率。最近一个荟萃分析表明最近一个荟萃分析表明,晶体液与胶体液对死亡率无明显差异。晶体液与胶体液对死亡率无明显差异。研究存在的问题包括研究存在的问题包括:患者的不均一性患者的不均一性,治疗策略的多样性治疗策略的多样性,文献资文献资料质量等级欠佳料质量等级欠佳,死亡率不总是作为观察的主要指标。死亡率不总是作为观察的主要指标。themegallery推荐17 推荐早期使用晶体液治疗创伤
28、出血患者,在各自允许的范围内增加使用胶体液。(2C)一项研究表明对脑损伤者，高渗盐水降低颅内压的效果比生理盐一项研究表明对脑损伤者，高渗盐水降低颅内压的效果比生理盐水更明显。水更明显。一个荟萃分析比较右旋糖酐高渗盐水与生理盐水复苏穿透伤后低一个荟萃分析比较右旋糖酐高渗盐水与生理盐水复苏穿透伤后低血压者的效果血压者的效果,在需要手术时前者可改善存活率。在需要手术时前者可改善存活率。一项研究发现一项研究发现 高渗盐水降低脑损伤患者颅内压比右旋糖酐溶液结高渗盐水降低脑损伤患者颅内压比右旋糖酐溶液结合合20%甘露醇的效果更好。甘露醇的效果更好。Cooper 等发现院前高渗盐水复苏与常规液体复苏脑损伤等
29、发现院前高渗盐水复苏与常规液体复苏脑损伤,患者患者6 个月后神经功能无差异。个月后神经功能无差异。themegallery推荐18 为了使患者达到或维持正常体温,推荐早期采取措施复温或减少热量丧失。(等级1C)低体温定义为躯体中心温度低体温定义为躯体中心温度35,在严重创伤患者在严重创伤患者,其与酸中其与酸中毒、低血压及凝血功能障碍有关。毒、低血压及凝血功能障碍有关。低体温低体温、严重酸中毒及凝血功严重酸中毒及凝血功能障碍，称为能障碍，称为“血液恶性循环血液恶性循环(bloody vicious cycle)”或或“死亡三联死亡三联征征(lethal triad)”预防低体温及复温策略：脱去潮
30、湿的衣服预防低体温及复温策略：脱去潮湿的衣服,覆盖棉被防止热量覆盖棉被防止热量继续丧失继续丧失,增加室温增加室温,通风复温通风复温,输液前预热输液前预热,特殊病例使用体特殊病例使用体外复温设备外复温设备themegallery体外复温设备：电热毯、床边血滤机、电子复温仪等themegallery控制性低体温比正常体温有积极作用控制性低体温比正常体温有积极作用2019 年年McIntyre的荟萃分析表明的荟萃分析表明,轻度降温可降低颅脑创伤患轻度降温可降低颅脑创伤患者死亡率或有助于神经系统功能恢复。者死亡率或有助于神经系统功能恢复。2019 年的荟萃分析表明年的荟萃分析表明,对创伤性脑损伤患者使
31、用低温未降低对创伤性脑损伤患者使用低温未降低死亡率死亡率,仅对神经功能恢复有轻度促进作用。仅对神经功能恢复有轻度促进作用。低温治疗对入院时低温治疗对入院时GCS评分在评分在47 之间的患者可能最有益。之间的患者可能最有益。副作用可能为低血压副作用可能为低血压,胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少,增加了感染的风险。其增加了感染的风险。其治疗脑外伤是否合理尚需进一步研究。治疗脑外伤是否合理尚需进一步研究。themegallery亚低温治疗仪亚低温治疗仪亚低温治疗仪图片轻度降温轻度降温可降低颅可降低颅脑创伤患脑创伤患者死亡率者死亡率或有助于或有助于神经系统神经系统功能恢复功能恢复themegallery五
32、、出血和凝血异常的治疗五、出血和凝血异常的治疗themegallery推荐19 推荐将血红蛋白维持在79g/dl。（等级1C)无前瞻随机实验比较创伤患者输血的严格适应证无前瞻随机实验比较创伤患者输血的严格适应证(血红蛋白血红蛋白7.0 g/dl)与宽松适应证与宽松适应证(血红蛋白血红蛋白10g/dl)的结果的结果。但再次对但再次对TRICC(Transfusion Requirements in Critical Care,危重患者输血危重患者输血)研究中研究中的的203例创伤患者进行分析，与宽松的输血适应证相比例创伤患者进行分析，与宽松的输血适应证相比,严格的输血适应严格的输血适应证可减少输
33、血证可减少输血,且似乎更安全且似乎更安全。然而。然而,根据创伤后感染发生率及多器官功能根据创伤后感染发生率及多器官功能衰竭衰竭,两者的益处无统计学差异。两者的益处无统计学差异。themegallery脑外伤输血的特殊要求脑外伤输血的特殊要求 目前在大多数医疗中心目前在大多数医疗中心,输血目的是将血红蛋白维持在输血目的是将血红蛋白维持在10 g/dl 左右。左右。最近研究发现最近研究发现,血红蛋白由血红蛋白由8.7 增加到增加到10.2 g/dl,可改善大可改善大脑局部氧供脑局部氧供,此结果支持了上述观点。此结果支持了上述观点。有趣的是有趣的是,Hct正常1.5 倍),建议输新鲜冰冻血浆(FFP
34、)治疗,初始剂量1015 ml/kg,可能需要追加剂量。(等级1C)大部分大部分FFP 的临床效果未得到证实。的临床效果未得到证实。使用使用FFP 治疗的副作用包括循环超负荷、治疗的副作用包括循环超负荷、ABO 血型不相容、血型不相容、传染感染性疾病传染感染性疾病(包括朊病毒病包括朊病毒病)、轻度过敏反应、与输血相、轻度过敏反应、与输血相关的急性肺损伤关的急性肺损伤(TRALI)。引起引起TRALI 的最常见血液制品为的最常见血液制品为FFP 及浓缩血小板。及浓缩血小板。themegallery推荐推荐2121 推荐输血小板将血小板计数维持在推荐输血小板将血小板计数维持在505010109 9
35、/L/L(1C)(1C)。推荐将多发伤大出血。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在或脑外伤患者血小板维持在10010010109 9/L/L 以上以上(2C)(2C)。推建初始剂量。推建初始剂量4 48 8单位浓缩血单位浓缩血小板或小板或1 1个单采血小板。个单采血小板。(2C)(2C)无资料直接明确创伤患者需要输注血小板的具体界限。无资料直接明确创伤患者需要输注血小板的具体界限。19861986年国立卫生研究院年国立卫生研究院(NIH)NIH)的研讨会一致同意血小板减少但的研讨会一致同意血小板减少但505010109 9/L L 时不会引起出血。时不会引起出血。尽管研讨会没考虑创伤情况
36、尽管研讨会没考虑创伤情况,但推荐创伤后血小板计数至少不但推荐创伤后血小板计数至少不低于低于505010109 9/L L 似乎是合理的。似乎是合理的。有观点支持治疗严重脑外伤或大出血患者建议输血小板的界限有观点支持治疗严重脑外伤或大出血患者建议输血小板的界限为为10010010109 9/L,L,但支持的资料没有说服力。但支持的资料没有说服力。themegallery推荐推荐2222 如果血浆纤维蛋白原浓度低于如果血浆纤维蛋白原浓度低于1g/L1g/L伴明显出血伴明显出血,建议使用浓缩纤维蛋白原建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为3 3
37、4g4g或冷沉淀或冷沉淀50mg/kg,50mg/kg,大约相当大约相当70 kg 70 kg 成人成人151520 20 单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。(1C)(1C)目前尚无随机对照研究明确冷沉淀或纤维蛋白原可改善严重创目前尚无随机对照研究明确冷沉淀或纤维蛋白原可改善严重创伤出血患者的临床治疗结果。伤出血患者的临床治疗结果。目前只有观察研究间接表明目前只有观察研究间接表明,对于临床上各种情况对于临床上各种情况,冷沉淀和冷沉淀和纤维蛋白原治疗后可明显减少出血。纤维蛋白原治疗后可明显减少出血。4 4g g纤维蛋白原可将纤维蛋白浓
38、度从纤维蛋白原可将纤维蛋白浓度从0.10.1g/Lg/L升高至升高至1 1g/L,g/L,可控制可控制子宫破裂及流产患者出血。子宫破裂及流产患者出血。themegallery六、止血药物六、止血药物themegallery推荐推荐2323 建议使用抗纤溶药物治疗创伤出血。止血环酸初始量为建议使用抗纤溶药物治疗创伤出血。止血环酸初始量为101015mg/kg,15mg/kg,再以再以每小时每小时1 15 mg/kg5 mg/kg维持维持;氨基已酸初始量氨基已酸初始量10010050 mg/kg,50 mg/kg,维持量维持量15mg/kg;15mg/kg;或抑酞酶或抑酞酶2 2百万百万KIU,K
39、IU,维持量为维持量为5050万万 KIU/h KIU/h。一旦达到充分止血后。一旦达到充分止血后,抗纤维蛋白溶解治疗应抗纤维蛋白溶解治疗应立即停止。立即停止。(2C)(2C)不多的随机对照研究既不支持也不反对抗纤溶药物对创伤患者的不多的随机对照研究既不支持也不反对抗纤溶药物对创伤患者的重要治疗作用。重要治疗作用。目前正在进行的目前正在进行的CRASH(CRASH(抗纤溶药物止血作用临床随机试验抗纤溶药物止血作用临床随机试验)II II 进行评估。进行评估。主要副作用为血栓栓塞，然而包括主要副作用为血栓栓塞，然而包括80008000例患者的例患者的CochraneCochrane综述表综述表明
40、未增加动脉或静脉血栓发生的风险。明未增加动脉或静脉血栓发生的风险。抗纤溶药物经肾脏排泄抗纤溶药物经肾脏排泄,药物可在肾衰患者体内蓄积药物可在肾衰患者体内蓄积,因此肾衰因此肾衰患者用药时应减量。患者用药时应减量。themegallery七、凝血因子替代治疗七、凝血因子替代治疗themegallery推荐推荐2424 如果钝性伤患者经标准止血方法或血液制品治疗后如果钝性伤患者经标准止血方法或血液制品治疗后,大出血仍未控制大出血仍未控制,建建议使用重组活化凝血因子议使用重组活化凝血因子VII(rFVIIa)VII(rFVIIa)治疗治疗,初始剂量初始剂量200ug/kg,1h200ug/kg,1h及
41、及3h3h后再后再分别分别2 2次使用次使用100ug/kg100ug/kg维持。维持。(2C)(2C)最近出版的一项多中心随机双盲对照研究发现最近出版的一项多中心随机双盲对照研究发现rFVIIa rFVIIa 治疗钝性治疗钝性伤伤,减少了输入红细胞的量减少了输入红细胞的量,降低了存活时间大于降低了存活时间大于48 48 小时患者小时患者对大量输入红细胞的需求对大量输入红细胞的需求(20(20单位单位RBC),RBC),也减少了钝性伤患也减少了钝性伤患者者ARDS ARDS 的发生率。的发生率。尽管观察到其可减少输入红细胞的量或降低大量输血的趋势尽管观察到其可减少输入红细胞的量或降低大量输血的
42、趋势,但此研究未发现但此研究未发现rFVIIarFVIIa对穿透伤患者输入对穿透伤患者输入RBC RBC 有影响有影响,不推荐穿不推荐穿透伤患者使用。透伤患者使用。themegallery重组活化凝血因子重组活化凝血因子VII(rFVIIa)VII(rFVIIa)的使用问题的使用问题适应症：适应症：一线外科手术一线外科手术止血止血,输注血液制品输注血液制品(红细胞、血小板、红细胞、血小板、FFP FFP 及冷沉淀及冷沉淀/纤维蛋白原治疗后纤维蛋白原治疗后,Hct24%,Hct24%、血小板、血小板50 000 50 000 109/L 109/L 及纤维蛋白原及纤维蛋白原0.51.0 g/L)
43、0.51.0 g/L)及纠正严重酸中毒、低体及纠正严重酸中毒、低体温及低钙血症温及低钙血症(pH7.20(pH7.20、体温、体温3232、离子钙、离子钙0.8mmol/l)0.8mmol/l)后后,不能控制出血不能控制出血,才考虑使用才考虑使用rFVIIarFVIIa。问题：问题：价格昂贵，购买困难价格昂贵，购买困难！themegallery指南推荐如下：指南推荐如下：推荐推荐1 需要紧急手术止血的患者。受伤与手术间隔时间越短越好。需要紧急手术止血的患者。受伤与手术间隔时间越短越好。(等级等级1A)推荐推荐2 必须根据评分系统对创伤出血程度进行临床评估。如美国外科医师学会必须根据评分系统对创
44、伤出血程度进行临床评估。如美国外科医师学会(ACS)制定的评分系统。制定的评分系统。(等级等级1C)推荐推荐3 当创伤患者发生严重通气不足时，不推荐过度通气或过高的呼吸末正压通当创伤患者发生严重通气不足时，不推荐过度通气或过高的呼吸末正压通气气(PEEP)。(等级等级2C)推荐推荐4 对出血部位明确的失血性休克。如初期抢救措施无效，则需紧急行手术止对出血部位明确的失血性休克。如初期抢救措施无效，则需紧急行手术止血。血。(等级等级1B)themegallery指南推荐如下：指南推荐如下：推荐推荐5 对于不明原因失血性休克患者，需要立即对病情作进一步评估。对于不明原因失血性休克患者，需要立即对病情
45、作进一步评估。(等级等级1B)推荐推荐6 怀疑躯干损伤的患者。尽早行怀疑躯干损伤的患者。尽早行FAST检查明确有无腹部游离液体。检查明确有无腹部游离液体。(等级等级1B)推荐推荐7 患者循环不稳定。患者循环不稳定。FAST提示腹腔内有大量游离液体，则需紧急外提示腹腔内有大量游离液体，则需紧急外科手术止血治疗。科手术止血治疗。(等级等级1C）推荐推荐8 高能量创伤后血流动力学稳定的患者，怀疑有头部、胸部、和，高能量创伤后血流动力学稳定的患者，怀疑有头部、胸部、和，或腹部出血应行或腹部出血应行CT检查进一步明确诊断。检查进一步明确诊断。(等级等级1C)themegallery指南推荐如下：指南推荐
46、如下：推荐推荐9 不推荐孤立地将不推荐孤立地将1次次Hct检测结果作为出血的评价指标。检测结果作为出血的评价指标。(等级等级1B)推荐推荐10 血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级等级1a)推荐推荐11 碱缺失碱缺失(Base Deficit。碱剩余。碱剩余)是评估及监测出血及休克程度的敏是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。感指标。(等级等级lC)推荐推荐12 骨盆环破裂、失血性休克患者需立即行骨盆环复位固定。骨盆环破裂、失血性休克患者需立即行骨盆环复位固定。(等级等级1B)themegallery指南推荐如下：指南推荐如下：
47、推荐推荐13 骨盆骨折骨盆骨折,虽然骨盆环保持稳定虽然骨盆环保持稳定,但患者血流动力学不稳定但患者血流动力学不稳定,需尽需尽早行血管造影栓塞治疗或外科手术止血早行血管造影栓塞治疗或外科手术止血,包括填塞压迫止血。包括填塞压迫止血。(等级等级1B)推荐推荐14 早期可通过填塞压迫止血、外科手术止血、局部止血剂止血。对早期可通过填塞压迫止血、外科手术止血、局部止血剂止血。对于大量失血的患者于大量失血的患者,主动脉交叉钳夹进行止血可作为一种止血的辅助方法。主动脉交叉钳夹进行止血可作为一种止血的辅助方法。(等级等级1C)推荐推荐15 对于严重创伤患者对于严重创伤患者,推荐损伤控制推荐损伤控制(dama
48、ge control)手术的适应手术的适应证为重度失血性休克、进行性出血及凝血功能障碍。其它适应证包括证为重度失血性休克、进行性出血及凝血功能障碍。其它适应证包括:低低体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术的严重损伤、手术止血费时、腹体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术的严重损伤、手术止血费时、腹腔外伴严重损伤。腔外伴严重损伤。(等级等级1C)推荐推荐16 对于无脑损伤的创伤患者对于无脑损伤的创伤患者,早期大出血未控制前早期大出血未控制前,建议将收缩压维建议将收缩压维持在持在80100 mm Hg(等级等级2C)。themegallery指南推荐如下：指南推荐如下：推荐推荐17 推荐早期使用晶体液治
49、疗创伤出血患者推荐早期使用晶体液治疗创伤出血患者,在各自允许的范围内增在各自允许的范围内增加使用胶体液。加使用胶体液。(等级等级2C)推荐推荐18 为了使患者达到或维持正常体温为了使患者达到或维持正常体温,推荐早期采取措施复温或减少推荐早期采取措施复温或减少热量丧失。热量丧失。(等级等级1C)推荐推荐19 推荐将血红蛋白维持在推荐将血红蛋白维持在79 g/dl。(等级等级1C)推荐推荐20 对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者(PT 或或APTT正常正常1.5 倍倍),建议输新鲜冰冻血浆建议输新鲜冰冻血浆(FFP)治疗治疗,初始剂量初始剂量1015 ml/k
50、g,可能需要可能需要追加剂量。追加剂量。(等级等级1C)themegallery指南推荐如下：指南推荐如下：推荐推荐21 推荐输血小板将血小板计数维持在推荐输血小板将血小板计数维持在50 109/L(等级等级1C)。推荐。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100109/L 以上以上(等级等级2C)。推荐初始剂量推荐初始剂量4 8 单位浓缩血小板或单位浓缩血小板或1 个单采个单采(aphaer esis)血小板。血小板。(等级等级2C)推荐推荐22 如果血浆纤维蛋白原浓度低于如果血浆纤维蛋白原浓度低于1 g/L,伴明显出血伴明显出血,建议使用浓缩建议
