1、常见肺穿刺活检病例诊断思路及误区终稿第一讲、上皮源性肺穿刺活检标本第一讲、上皮源性肺穿刺活检标本v1.穿刺活检标本常见肺癌类型：腺癌、鳞癌、小细穿刺活检标本常见肺癌类型：腺癌、鳞癌、小细胞癌、粘表胞癌、粘表.v诊断思路：诊断思路：HE如何做出初步判断如何做出初步判断v 怎样最有效的选择抗体怎样最有效的选择抗体v诊断灰区：诊断灰区：炎性增生炎性增生PK肺癌肺癌v IHC鳞腺或神经内分泌标记冲突鳞腺或神经内分泌标记冲突v 鳞癌鳞癌PK实性腺癌实性腺癌PK腺鳞癌腺鳞癌PK粘表粘表PK不鳞不腺不鳞不腺PK四不像非小细胞癌四不像非小细胞癌PK神经内分泌癌神经内分泌癌PK伴有神经内分泌分化的伴有神经内分泌
2、分化的NSCLC。2上皮源性肺穿刺活检标本上皮源性肺穿刺活检标本v2.即使没有条件即使没有条件IHC，仍需尽量准确判断癌的，仍需尽量准确判断癌的组织学分型组织学分型v 尽量区分癌的尽量区分癌的类型类型，因治疗原则差别巨大，用，因治疗原则差别巨大，用错药物，可能会导致严重的临床后果。错药物，可能会导致严重的临床后果。v 便于患者能有更多机会行分子检测而有效延长便于患者能有更多机会行分子检测而有效延长生命周期。生命周期。3上皮源性肺穿刺活检标本上皮源性肺穿刺活检标本v3.诊断前所需注意的细节问题：诊断前所需注意的细节问题：v 性别性别：女性鳞癌患者少见，诊断鳞癌一定要证据确凿。：女性鳞癌患者少见，
3、诊断鳞癌一定要证据确凿。v 年龄年龄：不要把传统的观念，即：不要把传统的观念，即“中老年中老年”强加入现在的诊强加入现在的诊断中。断中。v 影像影像：GGO和和PGGN、SN的特点，良性病变，几乎少有的特点，良性病变，几乎少有毛刺征（但还是会有）。毛刺征（但还是会有）。v 肿瘤标志物肿瘤标志物：正常时未必除外癌，高时多有问题，但假阳：正常时未必除外癌，高时多有问题，但假阳性存在，高的多的时候，一般都是临床医生对肿瘤良、恶性判性存在，高的多的时候，一般都是临床医生对肿瘤良、恶性判断的重要手段之一。尤其，胸水中的标记物，对临床判断占位断的重要手段之一。尤其，胸水中的标记物，对临床判断占位病变性质，
4、比血液更有效。病变性质，比血液更有效。v very 重要的还有一条：？重要的还有一条：？4病例分析病例分析1v性别：男性别：男v年龄：年龄：44岁岁v病史：无明显诱因的咳嗽病史：无明显诱因的咳嗽7天，有白色粘液痰。天，有白色粘液痰。v影像：肺部影像：肺部CT示左下肺少许实变阴影。示左下肺少许实变阴影。56789请教诊断请教诊断v1.HE形态特点简要分析形态特点简要分析v2.如何选择如何选择IHC组合组合10NapsinAP40TTF111点点 评评v1.不要太相信自己的眼睛。不要太相信自己的眼睛。v2.肺癌异质化决定了它的多元化形态。肺癌异质化决定了它的多元化形态。12病例分析病例分析2v性别
5、：男性别：男v年龄：年龄：60岁岁v病史：胸闷伴胸痛病史：胸闷伴胸痛1月余，体检发现右侧肺部月余，体检发现右侧肺部结节结节7天。天。v影像：肺部影像：肺部CT示右肺上叶外侧段见高密度结示右肺上叶外侧段见高密度结节影，最大横截面约为节影，最大横截面约为18mm17mm，可见，可见浅分叶，右侧局部胸膜受牵拉，胸膜增厚。浅分叶，右侧局部胸膜受牵拉，胸膜增厚。1314请教诊断请教诊断v1.HE形态特点简要分析形态特点简要分析v2.如何选择如何选择IHC组合组合15CR16点点 评评v1.肺内上皮样肿瘤，若胞浆丰富，有粘液样肺内上皮样肿瘤，若胞浆丰富，有粘液样的特点，一定要除外恶性间皮瘤可能，其发的特点
6、，一定要除外恶性间皮瘤可能，其发病率一直在攀升。病率一直在攀升。v2.间皮瘤的形态多变，可以上皮样，可以肉间皮瘤的形态多变，可以上皮样，可以肉瘤样，瘤样，IHC独具特点。独具特点。17病例分析病例分析3v性别：女性别：女v年龄：年龄：65岁岁v病史：活动后胸闷，有白色粘液痰。病史：活动后胸闷，有白色粘液痰。v影像：肺部影像：肺部CT示右下肺示右下肺1.4cm结节影。结节影。181920请教诊断请教诊断v1.HE形态特点简要分析形态特点简要分析v2.如何选择如何选择IHC组合组合21TTF1EMAki6722点点 评评v1.干净的背景，肺泡而非细支气管的上皮增干净的背景，肺泡而非细支气管的上皮增
7、生，没有炎症背景。生，没有炎症背景。v2.注意鉴别诊断，伴硬化特色，极易诊断为注意鉴别诊断，伴硬化特色，极易诊断为硬化性肺泡细胞瘤。硬化性肺泡细胞瘤。23病例分析病例分析4v性别：男性别：男v年龄：年龄：61岁岁v病史：间断咳嗽、胸闷病史：间断咳嗽、胸闷8年，加重年，加重1周。周。v影像：胸部增强影像：胸部增强CT：左肺透亮度增加。左肺下叶见：左肺透亮度增加。左肺下叶见软组织肿块影，大小约软组织肿块影，大小约28mm*20mm，边缘有短毛，边缘有短毛刺，增强扫描呈中度不均匀强化；左肺上叶见少许刺，增强扫描呈中度不均匀强化；左肺上叶见少许条片状高密度影，右肺内及左肺下叶见多发高密度条片状高密度影
8、，右肺内及左肺下叶见多发高密度结节影，右肺上叶见一圆形透亮影。结节影，右肺上叶见一圆形透亮影。v肿瘤标志物：均在正常范围。肿瘤标志物：均在正常范围。2425请教诊断请教诊断v1.HE形态特点简要分析形态特点简要分析v2.如何选择如何选择IHC组合组合26CKNapsinATTF-127点点 评评v1.肺的实性腺癌，直接可以诊断低分化癌，恶性肺的实性腺癌，直接可以诊断低分化癌，恶性程度仅次于微乳头型腺癌。程度仅次于微乳头型腺癌。v2.IHC的选择次序及特点、组合，基本能满足判的选择次序及特点、组合，基本能满足判定原发腺癌的诊断标准。定原发腺癌的诊断标准。v3.若能找到贴壁样生长的视野，则可为判定
9、是否若能找到贴壁样生长的视野，则可为判定是否为原发肺腺癌提供直接证据。为原发肺腺癌提供直接证据。28病例分析病例分析5v患者：女，患者：女，27岁。岁。vCT：左肺下叶实性占位，结节状，界限较清，质左肺下叶实性占位，结节状，界限较清，质地不均匀，密度高，最大直径：地不均匀，密度高，最大直径：24.2mm。未见明显。未见明显毛刺征。考虑：炎性假瘤？错构瘤？毛刺征。考虑：炎性假瘤？错构瘤？v临床症状：胸痛，无体位特征，无发热、咳嗽、咳临床症状：胸痛，无体位特征，无发热、咳嗽、咳痰等症状。痰等症状。2930请教诊断请教诊断v1.HE形态特点简要分析形态特点简要分析v2.如何选择如何选择IHC组合组合
10、31CKEMA32KI67TTF1Vimentin33点点 评评v1.硬化性肺细胞瘤（硬化性血管瘤）穿刺标硬化性肺细胞瘤（硬化性血管瘤）穿刺标本，不可能展示出全部本，不可能展示出全部4种结构种结构2种细胞成分种细胞成分来，需从细节中发现问题。来，需从细节中发现问题。v2.IHC对于本病的诊断非常重要，有独特的特对于本病的诊断非常重要，有独特的特色。色。v3.本病从本病从HE形态上看，特别容易被混淆。形态上看，特别容易被混淆。34病例分析病例分析6v性别：女性别：女v年龄：年龄：49v病史：间断咯血病史：间断咯血1月余。色鲜红，无咳嗽、咳痰、月余。色鲜红，无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等不适。胸闷、胸
11、痛等不适。v影像：胸部增强影像：胸部增强CT：左上肺见团块状高密度影，大：左上肺见团块状高密度影，大小约小约34*39mm，增强呈明显强化，左肺上叶呈实变，增强呈明显强化，左肺上叶呈实变影，强化亦明显。余肺纹理清晰，并见条索状、类影，强化亦明显。余肺纹理清晰，并见条索状、类结节样高密度影。纵膈内未见明显肿大淋巴结。结节样高密度影。纵膈内未见明显肿大淋巴结。3536请教诊断请教诊断v1.HE形态特点简要分析形态特点简要分析v2.如何选择如何选择IHC组合组合37CD56CKCK38点点 评评v1.肺的神经内分泌癌的分类。肺的神经内分泌癌的分类。v2.类癌、不典型类癌的免疫表型具有独特的类癌、不典
12、型类癌的免疫表型具有独特的特点，与小细胞癌不同。特点，与小细胞癌不同。39病例分析病例分析7v性别：女性别：女 v年龄：年龄：51岁岁v病史：间断咳嗽病史：间断咳嗽1年余，发现肺占位年余，发现肺占位5天。偶有咳痰，天。偶有咳痰，痰白色。无咯血。痰白色。无咯血。v影像：胸部增强影像：胸部增强CT：右上肺可见团块状软组织密度：右上肺可见团块状软组织密度影，截面大小约影，截面大小约35.41*23.84mm，与周围组织边界，与周围组织边界不清，增强呈结节状、不均匀强化，右上肺可见条不清，增强呈结节状、不均匀强化，右上肺可见条索状高密度影，左上肺及右下肺可见类圆形无肺纹索状高密度影，左上肺及右下肺可见
13、类圆形无肺纹理区。理区。4041请教诊断请教诊断v1.HE形态特点简要分析形态特点简要分析v2.如何选择如何选择IHC组合组合42点点 评评v1.细支气管化细支气管化v2.关于炎症关于炎症v3.肺泡上皮的不典型增生与细支气管化及肺肺泡上皮的不典型增生与细支气管化及肺泡上皮增生的区别。泡上皮增生的区别。43病例分析病例分析8v性别：男性别：男v年龄：年龄：62岁岁v病史：全身红斑、丘疹伴四肢无力病史：全身红斑、丘疹伴四肢无力40余天。余天。v影像：肺部影像：肺部CT示两肺片状、斑片状、条索状示两肺片状、斑片状、条索状高密度影，边界不清。左前纵膈见不规则片高密度影，边界不清。左前纵膈见不规则片状软
14、组织影，大小状软组织影，大小29.8*20.8mm。考虑炎性。考虑炎性病变。病变。4445请教诊断请教诊断v1.HE形态特点简要分析形态特点简要分析v2.如何选择如何选择IHC组合组合46CD5647CK2048点点 评评v小细胞癌的经典特点及免疫表型小细胞癌的经典特点及免疫表型v2.小细胞癌与梅克尔细胞癌的区别小细胞癌与梅克尔细胞癌的区别v3.小细胞癌与小细胞癌与PNET 的区别。的区别。49病例分析病例分析9v性别：女性别：女v年龄：年龄：50岁岁v病史：间断咳嗽病史：间断咳嗽3月余，加重伴乏力月余，加重伴乏力1月月。干。干咳，无痰，伴胸闷、胸痛，无咯血。咳，无痰，伴胸闷、胸痛，无咯血。v
15、影像：无影像：无v肿瘤标志物：无肿瘤标志物：无505152请教诊断请教诊断v1.HE形态特点简要分析形态特点简要分析v2.如何选择如何选择IHC组合组合53CK5/6P63TTF1TTF154周围型鳞癌周围型鳞癌5556点点 评评v1.穿刺活检容易误诊为硬化性肺细胞瘤或者穿刺活检容易误诊为硬化性肺细胞瘤或者腺鳞癌。腺鳞癌。v2.形态特殊，一次难忘。形态特殊，一次难忘。57病例分析病例分析10v性别：女性别：女v年龄：年龄：29岁岁 v病史：发热、左侧胸背痛病史：发热、左侧胸背痛1周，咳嗽周，咳嗽2天，痰中带血天，痰中带血1天。天。v影像：胸部增强影像：胸部增强CT：左肺下叶支气管近端可见一：左
16、肺下叶支气管近端可见一高密度结节，边界清楚，纵膈窗呈软组织影，大小高密度结节，边界清楚，纵膈窗呈软组织影，大小约为约为32mm*20mm，呈中度均匀强化，左肺下叶支，呈中度均匀强化，左肺下叶支气管阻塞，左下肺可见大片状高密度影，边界不清，气管阻塞，左下肺可见大片状高密度影，边界不清，其内可见其内可见“空气支气管征空气支气管征”及多发点状钙化灶，右及多发点状钙化灶，右肺上叶可见一小结节状高密度影，边界清楚。肺上叶可见一小结节状高密度影，边界清楚。5859请教诊断请教诊断v1.HE形态特点简要分析形态特点简要分析v2.如何选择如何选择IHC组合组合60CK61TTF162点点 评评v1.细胞一致性
17、较好。应考虑到神经内分泌癌细胞一致性较好。应考虑到神经内分泌癌可能。可能。v2.TTF1阴性完全除外硬化性肺细胞瘤。经典阴性完全除外硬化性肺细胞瘤。经典IHC组合。组合。63病例分析病例分析11v性别：男性别：男v年龄：年龄：44岁岁v病史：反复口腔、阴囊部位糜烂病史：反复口腔、阴囊部位糜烂8月余，再发月余，再发1周。周。v影像：双肺纹理清晰，左肺上叶舌段见结节状高密影像：双肺纹理清晰，左肺上叶舌段见结节状高密度影，大小约度影，大小约19*17mm，边界尚清，增强呈轻中度，边界尚清，增强呈轻中度强化。左肺下叶见点状钙化影。右肺中叶可见小片强化。左肺下叶见点状钙化影。右肺中叶可见小片状稍高密度影
18、。纵膈内未见明显肿大淋巴结。状稍高密度影。纵膈内未见明显肿大淋巴结。6465请教诊断请教诊断v1.HE形态特点简要分析形态特点简要分析v2.如何选择如何选择IHC组合组合66CgACD56SynTTF-167点点 评评v1.类癌的分型v2.经典免疫表型68病例分析病例分析12v性别：男性别：男v年龄：年龄：57岁岁v病史：胸闷病史：胸闷2月，发现肺阴影伴发热伴太阳穴及月，发现肺阴影伴发热伴太阳穴及胸部疼痛胸部疼痛1月余，大量水样痰。月余，大量水样痰。v影像：右肺上叶软组织密度影，大小影像：右肺上叶软组织密度影，大小32*22mm。v肿瘤标志物：未见明显特殊。肿瘤标志物：未见明显特殊。6970请教诊断请教诊断v1.HE形态特点简要分析形态特点简要分析v2.如何选择如何选择IHC组合组合71点点 评评v1.活检病例，穿刺仅为冰山一角，不能轻易活检病例，穿刺仅为冰山一角，不能轻易下结论说下结论说AIS，本例影像结节影，本例影像结节影32cm，更不，更不宜轻易诊断宜轻易诊断AIS，建议：附壁生长，建议：附壁生长v2.肺泡上皮的连续性好坏，是鉴别肺泡上皮的连续性好坏，是鉴别AAH与与AIS的要点。的要点。v3.炎症，非常重要，影像诊断结果。炎症，非常重要，影像诊断结果。72
