1、抗高血压药物(tft)目的和内容目的和内容n掌握掌握n各类抗高血压药的降压机理、临床应各类抗高血压药的降压机理、临床应用特点、主要不良反应及选药和应用用特点、主要不良反应及选药和应用原则原则血压及其主要决定因素血压及其主要决定因素血血 压压心输出量心输出量外周血管阻力外周血管阻力心收缩力心收缩力心率心率n血压（血压（blood pressure，BP）是指血管内的）是指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。血压主要调控机制血压主要调控机制血血 压压（140mmHg)神经调节神经调节体液调节体液调节血压主要调控机制血压主要调控机制血血 压压（14
2、0mmHg)神经调节神经调节体液调节体液调节神经调节神经调节n压力感受性反射压力感受性反射n化学感受性反射化学感受性反射nO2；CO2，H+n中枢缺血反应中枢缺血反应n特点特点n起效快、作用强、时程段起效快、作用强、时程段压力感受性反射压力感受性反射血压血压交感兴奋交感兴奋1受体受体1受体受体心输出量心输出量外周阻力外周阻力血压血压颈动脉窦颈动脉窦主动脉弓主动脉弓压力感受性反射压力感受性反射血压血压迷走兴奋迷走兴奋M受体受体M受体受体心输出量心输出量外周阻力外周阻力血压血压颈动脉窦颈动脉窦主动脉弓主动脉弓体液调节体液调节n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RAASRAAS）
3、n内皮素内皮素-内皮细胞舒张因子（内皮细胞舒张因子（ET-ET-EDRFEDRF）n缓激肽和血管舒张素缓激肽和血管舒张素RAAS血压血压肾血流量肾血流量肾素肾素肾小球滤过率肾小球滤过率心输出量心输出量外周阻力外周阻力血压血压血管紧张素血管紧张素水钠潴留水钠潴留血容量血容量醛固酮醛固酮高血压高血压n定义定义n1999年年WHO-国际高血压学国际高血压学会规定在未应用抗高血压药会规定在未应用抗高血压药情况下，收缩压情况下，收缩压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg，即，即可诊断为高血压可诊断为高血压类类 别别收缩压收缩压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)理想血
4、压理想血压1201208080正常血压正常血压1301308585正常高值正常高值130-139130-13985-8985-891 1级高血压级高血压(“(“轻度轻度”)140-159140-15990-9990-992 2级高血压级高血压(“(“中度中度”)160-179160-179100-109100-1093 3级高血压级高血压(“(“重度重度”)180180110110单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压14014090140mmHg)心输出量心输出量外周阻力外周阻力？n病理生理病理生理抗高血压药物分类抗高血压药物分类n利尿药利尿药n肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药n
5、血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素转换酶抑制药n血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药n钙通道阻滞药（钙拮抗剂）钙通道阻滞药（钙拮抗剂）n肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药n受体阻断药受体阻断药n1受体阻断药受体阻断药n受体和受体和受体阻断药受体阻断药抗高血压药物分类抗高血压药物分类n交感神经抑制药交感神经抑制药n中枢性降压药中枢性降压药n神经节阻断药神经节阻断药n交感神经末梢抑制药交感神经末梢抑制药n血管扩张药血管扩张药n直接舒张血管药直接舒张血管药n钾通道开放剂钾通道开放剂n其他血管舒张药其他血管舒张药利尿药利尿药n常用药物常用药物n噻嗪类噻嗪类n呋塞米呋塞米n吲哒帕胺（吲哒帕胺（ind
6、apamide）利尿药利尿药血血 压压（140mmHg)心输出量心输出量外周阻力外周阻力利尿药利尿药利尿药利尿药n作用机制作用机制噻嗪类噻嗪类n作用机制作用机制n短期短期n排排Na+利尿，利尿，细胞外液和血容量细胞外液和血容量n长期长期n排排Na+，VSMC内内Na+，Na+-Ca2+交换，交换，胞内胞内Ca2+，VSM舒张舒张nNA等缩血管物质的反应性等缩血管物质的反应性噻嗪类噻嗪类n作用特点作用特点n作用温和、持久，长期用无耐受作用温和、持久，长期用无耐受n可降低心、脑并发症的发病率和死亡可降低心、脑并发症的发病率和死亡率率 n临床应用临床应用n基础降压药，单用或与其他抗高血压基础降压药，
7、单用或与其他抗高血压药合用药合用n合用后可抵消其他降压药因血压下降合用后可抵消其他降压药因血压下降而引起的水钠潴留不良反应而引起的水钠潴留不良反应n呋塞米呋塞米n高血压危象高血压危象n伴肾功不良的高血压伴肾功不良的高血压噻嗪类噻嗪类 噻嗪类噻嗪类n不良反应不良反应n低血压低血压n低血钾低血钾n高尿酸血症高尿酸血症n心率失常心率失常n高血钙高血钙血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors,ACEI）n常用药物常用药物n卡托普利（卡托普利（captopril），非前体药，非前体药n依那普利（依那普利（enalapr
8、il），属前体药，属前体药n赖诺普利（赖诺普利（lisinopril），非前体药，非前体药ACEIs肾素血管紧张素原血管紧张素血管紧张素AT1-受体AT2-受体血管收缩，水钠潴留，血管平滑肌与心肌重构扩张血管，抗增殖，抗细胞分化，组织修复ACE/BK IIXACEIX缓激肽灭活降解产物血管扩张，利钠利尿，对抗重构NO&前列环素BK受体ACEIs血血 压压（140mmHg)心输出量心输出量外周阻力外周阻力ACEIn作用机制作用机制ACEIn作用机制作用机制n血浆血浆ACE，Ang而而外周阻力外周阻力n局部组织局部组织ACEn血管中血管中Ang，防止防止VSM增生和血管重构，增生和血管重构，改善动
9、脉顺应性改善动脉顺应性n肾组织中肾组织中Ang，醛固酮分泌，醛固酮分泌，血容量血容量n缓激肽降解，促扩血管物质生成（缓激肽降解，促扩血管物质生成（NO和和PGI2）ACEIn临床应用临床应用n各型高血压各型高血压n尤其适用于伴尤其适用于伴CHF、AMI、糖尿病、糖尿病、肾病的高血压患者肾病的高血压患者ACEIn不良反应不良反应n低血压低血压n咳嗽咳嗽n高血钾高血钾n皮疹皮疹n药热药热AT1受体阻断药受体阻断药n常用药物常用药物n氯沙坦（氯沙坦（losartan）n缬沙坦（缬沙坦（valsartan）n厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesartan）n坎地沙坦（坎地沙坦（candesartan）AT1
10、受体阻断药受体阻断药肾素血管紧张素原血管紧张素血管紧张素AT1-受体AT2-受体血管收缩，水钠潴留，血管平滑肌与心肌重构扩张血管，抗增殖，抗细胞分化，组织修复ACE/BK IIAT1 受体阻滞物XAT1受体阻断药受体阻断药血血 压压（140mmHg)心输出量心输出量外周阻力外周阻力ARBsn作用机制作用机制AT1受体阻断药受体阻断药n作用机制作用机制n选择性阻断选择性阻断AT1受体，受体，Ang与与AT1结合，抑制结合，抑制Ang对血管的作用对血管的作用n血管阻力，血管阻力，血容量，血容量，血管肥厚，血管肥厚，改善血管反应性改善血管反应性AT1受体阻断药受体阻断药n临床应用临床应用n作用强，不
11、良反应少。可用于各型高作用强，不良反应少。可用于各型高血压血压n其中坎地沙坦最强，谷峰比值高其中坎地沙坦最强，谷峰比值高 钙拮抗药钙拮抗药n常用药物常用药物n硝苯地平（硝苯地平（nifedipine）n尼群地平（尼群地平（nitrendipine）n拉西地平（拉西地平（lacidipine）n氨氯地平（氨氯地平（amlodipine）钙拮抗剂钙拮抗剂血血 压压（140mmHg)心输出量心输出量外周阻力外周阻力钙拮抗剂钙拮抗剂n作用机制作用机制钙拮抗药钙拮抗药n作用机制作用机制n选择性阻滞电压门控性钙通道，选择性阻滞电压门控性钙通道，Ca2+内流，松驰内流，松驰VSM钙拮抗药钙拮抗药n临床应用临
12、床应用n各型高血压。尤适用于伴心绞痛、各型高血压。尤适用于伴心绞痛、糖尿病者糖尿病者钙拮抗药钙拮抗药n不良反应不良反应n低血压低血压n眩晕眩晕n头痛头痛n乏力乏力n便秘便秘受体阻断药受体阻断药n常用药物常用药物n普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol）n美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）n阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol）n卡维地洛（卡维地洛（carvedilol）受体阻断药受体阻断药血血 压压（140mmHg)心输出量心输出量外周阻力外周阻力1R阻断药阻断药1R阻断药阻断药n作用机制作用机制 受体阻断药受体阻断药n作用机制作用机制n阻断心脏阻断心脏 1-R，心肌收缩力心肌收缩
13、力，COn阻断肾小球旁细胞阻断肾小球旁细胞 1-R，肾素释放，肾素释放，RAS活性活性n阻断中枢阻断中枢-Rn促进促进PGI2合成合成受体阻断药受体阻断药n作用特点作用特点n生效缓慢、降压平稳生效缓慢、降压平稳n用量个体差异大用量个体差异大n长期用药可逆转左心室肥厚长期用药可逆转左心室肥厚n不致水钠潴留，无耐受性不致水钠潴留，无耐受性 受体阻断药受体阻断药n临床应用临床应用n各型高血压各型高血压n对伴有高心排出量及高肾素活性者、伴对伴有高心排出量及高肾素活性者、伴CHF、AMI、心绞痛者疗效较好、心绞痛者疗效较好受体阻断药受体阻断药n不良反应不良反应n低血压低血压n心动过缓心动过缓n乏力乏力n
14、失眠失眠n性功能障碍性功能障碍 1受体阻断药受体阻断药n常用药物常用药物n哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin）n特拉唑嗪（特拉唑嗪（terazosin）n多沙唑嗪（多沙唑嗪（doxazosin）1受体阻断药受体阻断药血血 压压（140mmHg)心输出量心输出量外周阻力外周阻力1R阻断药阻断药n作用机制作用机制 1受体阻断药受体阻断药n作用特点作用特点n选择性阻断选择性阻断 1受体，舒张受体，舒张A、V，外周外周阻力阻力n降压时不加快心率。改善血脂：降压时不加快心率。改善血脂：TG、TC、LDL-C、VLDL-C，HDL-Cn部分病人可致部分病人可致“首剂效应首剂效应”1受体阻断药受体阻断药n临床
15、应用临床应用n中度高血压并发肾功不良者中度高血压并发肾功不良者 受体和受体和受体阻断药受体阻断药n主要药物主要药物n拉贝洛尔拉贝洛尔n卡维地洛卡维地洛 受体和受体和受体阻断药受体阻断药血血 压压（140mmHg)心输出量心输出量外周阻力外周阻力n作用机制1R阻断药阻断药1R阻断药阻断药1R阻断药阻断药 受体和受体和受体阻断药受体阻断药n作用特点作用特点n选择性阻断选择性阻断 1 受体和受体和受体受体n降压作用温和，对心率无明显影响降压作用温和，对心率无明显影响n用于各型高血压用于各型高血压n常见不良反应有眩晕、乏力、幻觉等常见不良反应有眩晕、乏力、幻觉等中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药n常用药
16、物常用药物n可乐定（可乐定（clonidine）n莫索尼定（莫索尼定（moxonidine）中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药血血 压压（140mmHg)心输出量心输出量外周阻力外周阻力中枢性降压药中枢性降压药n作用机制作用机制可乐定（可乐定（clonidine）n作用机制作用机制n激动延髓腹外侧核吻侧端的激动延髓腹外侧核吻侧端的I1咪唑啉受咪唑啉受体，体，外周交感神经张力外周交感神经张力n激动孤束核激动孤束核 2受体，受体，外周交感活性外周交感活性n激动外周交感神经突触前膜的激动外周交感神经突触前膜的 2受体，受体，NA释放释放可乐定（可乐定（clonidine）n临床应用临床应用n中度高血压
17、中度高血压n不良反应不良反应n口干、便秘口干、便秘n嗜睡、抑郁、眩晕、血管性水肿、心嗜睡、抑郁、眩晕、血管性水肿、心动过缓、食欲不振动过缓、食欲不振可乐定（可乐定（clonidine）n药物相互作用药物相互作用n可加强其他中枢神经系统抑制药的作可加强其他中枢神经系统抑制药的作用，合用时应慎重用，合用时应慎重n三环类抗忧郁药可取消其降压作用，三环类抗忧郁药可取消其降压作用，不宜合用不宜合用神经节阻断药神经节阻断药n主要药物主要药物n樟磺咪芬（樟磺咪芬（trimetaphan）n美卡拉明（美卡拉明（mecamylamine）n六甲溴铵（六甲溴铵（hexamethonium bromide）神经节阻
18、断药神经节阻断药血血 压压（140mmHg)心输出量心输出量外周阻力外周阻力神经节阻断药神经节阻断药n作用机制作用机制交感神经末梢抑制药交感神经末梢抑制药n常用药物常用药物n利舍平（利血平，利舍平（利血平，reserpine）n胍乙啶（胍乙啶（guanethidine）交感神经末梢抑制药交感神经末梢抑制药血血 压压（140mmHg)心输出量心输出量外周阻力外周阻力神经末梢抑制药神经末梢抑制药神经末梢抑制药神经末梢抑制药n作用机制作用机制利舍平利舍平n作用机制作用机制n与耗竭神经递质有关与耗竭神经递质有关n作用特点作用特点n缓慢、持久、温和缓慢、持久、温和利舍平利舍平n不良反应不良反应n多见，极
19、少单独应用多见，极少单独应用n诱发溃疡诱发溃疡n抑郁症抑郁症直接舒张血管药直接舒张血管药n常用药物常用药物n肼屈嗪（肼屈嗪（hydralazine）n硝普钠硝普钠（sodium nitroprusside）直接舒张血管药直接舒张血管药血血 压压（140mmHg)心输出量心输出量外周阻力外周阻力血管扩张药血管扩张药n作用机制作用机制直接舒张血管药直接舒张血管药n作用机制作用机制n松驰松驰VSM，外周阻力外周阻力n特点特点n不致直立性低血压不致直立性低血压n久用可激活交感神经和久用可激活交感神经和RAS硝普钠硝普钠（sodium nitroprusside）硝普钠ECNOGC(+)GTPcGMPV
20、SMC舒张n 作用机制作用机制硝普钠硝普钠（sodium nitroprusside）n特点特点n扩张动、静脉，降压迅速，短暂扩张动、静脉，降压迅速，短暂n临床应用临床应用n静滴用于高血压危象、难治性静滴用于高血压危象、难治性CHF硝普钠硝普钠（sodium nitroprusside）n不良反应不良反应n静滴时可有恶心、呕吐、肌肉痉挛、静滴时可有恶心、呕吐、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、精神不安头痛、皮疹、出汗、精神不安n大剂量或连续使用可引起氰化物中毒，大剂量或连续使用可引起氰化物中毒，导致甲状腺功能低下。用药时应监测导致甲状腺功能低下。用药时应监测血浆氰化物浓度血浆氰化物浓度n常用药物常用
21、药物n吡那地尔（吡那地尔（pinacidil）n米诺地尔（米诺地尔（minoxidil）n尼可地尔（尼可地尔（nicorandil）钾通道开放药钾通道开放药(potassium channel openers)钾通道开放药钾通道开放药血血 压压（140mmHg)心输出量心输出量外周阻力外周阻力钾通道开放药钾通道开放药n作用机制作用机制钾通道开放药钾通道开放药n降压机制降压机制n开放开放K+ATP通道，通道，VSMC内内Ca2+，致致血管舒张血管舒张n促促K+ATP开放开放 K+外流，膜超极化外流，膜超极化 Ca2+通道激活通道激活Ca2+内流内流nNa+-Ca2+交换交换 Ca2+外流外流n钙
22、储池中结合钙储池中结合Ca2+，释放释放n临床应用临床应用n强扩血管药。降压作用强于哌唑嗪，强扩血管药。降压作用强于哌唑嗪，主要用于轻、中度高血压主要用于轻、中度高血压n与利尿药，与利尿药，-R阻断药合用可提高疗效阻断药合用可提高疗效钾通道开放药钾通道开放药n不良反应不良反应n可致水肿（发生率可致水肿（发生率20%50%）n心悸心悸n多毛症多毛症钾通道开放药钾通道开放药新型抗高血压药新型抗高血压药n前列腺素合成促进药前列腺素合成促进药n沙克太宁（沙克太宁（cicletanine）：有直接扩）：有直接扩张血管的作用，具有保护心肌、利尿、张血管的作用，具有保护心肌、利尿、抑制平滑肌增生的作用抑制平
23、滑肌增生的作用n肾素抑制药仍在研究之中肾素抑制药仍在研究之中n内皮素受体阻断药：波生坦内皮素受体阻断药：波生坦（bosentan）作用强，口服有效）作用强，口服有效抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用n药物治疗的目标药物治疗的目标n稳定地降低血压，更要减轻或逆转靶器稳定地降低血压，更要减轻或逆转靶器官损伤，降低并发症的发生率和病死率官损伤，降低并发症的发生率和病死率n治疗新概念：有效治疗与终生治疗；保治疗新概念：有效治疗与终生治疗；保护靶器官；平稳降压；个体化治疗护靶器官；平稳降压；个体化治疗nHOT研究研究n抗高血压治疗的目标血压：抗高血压治疗的目标血压：138/83mmHg高血压的治疗
24、原则高血压的治疗原则n根据高血压程度选药根据高血压程度选药n一线降压药（一线降压药（ABCD）：利尿药；）：利尿药；受体阻受体阻断药；断药；ACEI、ARB；钙拮抗药；钙拮抗药n轻、中度高血压初始用单药治疗，效果不轻、中度高血压初始用单药治疗，效果不好时，可二联用药。如：合用利尿药；好时，可二联用药。如：合用利尿药；ACEI+CCBs；受体阻断药受体阻断药+CCBsn长效优于短效，降压持续、平稳可保护靶长效优于短效，降压持续、平稳可保护靶器官器官 高血压的治疗原则高血压的治疗原则n根据合并症选药根据合并症选药n宜用宜用n合并窦速，合并窦速，50岁以下者，宜用岁以下者，宜用-R阻断剂阻断剂n合并
25、合并CHF，宜用氢氯噻嗪，宜用氢氯噻嗪，ACEIn合并肾功能不良者，宜用合并肾功能不良者，宜用ACEI，硝苯地硝苯地平平n合并消化性溃疡者、宜用可乐定合并消化性溃疡者、宜用可乐定高血压的治疗原则高血压的治疗原则n根据合并症选药根据合并症选药n禁用禁用n合并消化性溃疡者、伴精神抑郁者，禁用合并消化性溃疡者、伴精神抑郁者，禁用利舍平利舍平n合并支气管哮喘不宜用合并支气管哮喘不宜用-R阻断剂阻断剂n合并糖尿病、高血脂者、痛风者，不宜用合并糖尿病、高血脂者、痛风者，不宜用噻嗪类噻嗪类n老年高血压避免使用能引起体位性低血压老年高血压避免使用能引起体位性低血压的药物的药物 高血压的治疗原则高血压的治疗原则
26、n个体化治疗个体化治疗n依据患者年龄、性别、种族、病情程依据患者年龄、性别、种族、病情程度、并发症等制定治疗方案度、并发症等制定治疗方案n按照按照“疗效最好，不良反应最少疗效最好，不良反应最少”的的原则，选择最佳药物和剂量。原则，选择最佳药物和剂量。思考题思考题n抗高血压药物分那几类？各举一药说明。为什抗高血压药物分那几类？各举一药说明。为什么应用噻嗪类利尿药要注意补钾？么应用噻嗪类利尿药要注意补钾？n血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素转化酶抑制药及AT1受体阻断药的受体阻断药的抗高血压机理，抑制心肌肥厚的作用机理。抗高血压机理，抑制心肌肥厚的作用机理。n可乐定的降压机理？可乐定的降压机理？n硝普钠的降压作用特点、临床应用、主要不良硝普钠的降压作用特点、临床应用、主要不良反应反应n钾通道开放药抗高血压原理？钾通道开放药抗高血压原理？
