1、颅脑外伤与认知功能障碍颅脑损伤（颅脑损伤（TBI）颅脑损伤（Traumatic Brain Injury,TBI）是由于外力所致的脑部损伤，包括加速力和减速力。可引起多种神经和精神方面的后遗症，包括认知、情感和行为方面。常见原因：战时：火器、利器、爆炸、工事或建筑物倒塌的撞、压。和平时期：交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器。其中车祸是最常见的原因。美国每年有1-2百万人遭受颅脑损伤，其中大部分（80%）属于轻度颅脑损伤（mild TBIs）。1在伊拉克和阿富汗的美军中，TBI是最常见的受伤，估计15-20%部署在战区的士兵遭受过轻度颅脑损伤。2、3我国上世纪80年代进行的六大城市的流行病学调
2、查，颅脑损伤的患病率为783.3/10万，致伤原因以交通事故为首位，占31.7%。4流行病学流行病学1,Thurman DJ,Alverson C：Traumatic brain injury in the United States:a public health perspective.J Head Trauma Rehabil 1999;14:602-6152,Warden D:Military TBI during the Iraq and Afghanistan wars.J Head Trauma Rehabil 2006;21:398-4023,Tanielian T,Jayco
3、x LH:Invisible wounds of War:Psychological and Cognitive Injuries,Their Consequences,and Services to Assist Recovery.Santa Monica,Calif,RAND Corporation,20084,中国六城市颅脑损伤的流行病学调查，中华神经外科杂志1987年第3卷第1期 常见的认知损害：注意力及觉醒、记 忆、感觉及知觉、语言及交流、情绪、智力及行为功能障碍。成年患者在伤后6个月内开始恢复，一般需2年左右功能渐稳定。儿童患者预后较好，短期内恢复良好。颅脑损伤对伤者本人及其家庭、
4、经济和社会的影响巨大。世界各国一个严重的社会问题。认知功能障碍认知功能障碍脑损伤后认知功能障碍的机制l脑组织结构性损伤l神经递质系统异常：乙酰胆碱含量变化影响 兴奋性氨基酸毒性作用 5-HT含量变化影响 脑源性神经营养因子 钙离子通道异常l炎症反应l自由基作用TBI后认知功能的评定（诊断）1、严重程度的评定2、功能预后的评定3、认知功能的评定4、情绪障碍的评定5、行为障碍的评定6、其他功能障碍的评定1、严重程度的评定l格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表(GCS)(GCS)l盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查(GOAT)(GOAT)lHalstead-Reitan Hal
5、stead-Reitan 成套神经心理学测验成套神经心理学测验（HRBHRB）l颅脑损伤严重程度的综合评定颅脑损伤严重程度的综合评定1-1、格拉斯哥昏迷量表、格拉斯哥昏迷量表(GCS)是颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表。反映急性期损伤严重程度的可靠指标。见表3-1 评定伤后遗忘(PTA)的客观可靠的方法 提问的方式了解患者的连续记忆是否恢复 患者回答不正确时按规定扣分，将100减去总扣分为得分。满分：100分 正常：75100分 边缘：6674分 异常：66分 达到75 分才可以认为是脱离了PTA(表3-2)1-2、盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查(GOAT)神经心理学是研究脑与行为关系
6、的心理学分支神经心理学是研究脑与行为关系的心理学分支(表表3-3)1-3、Halstead-Reitan 成套神经心理学成套神经心理学测验（测验（HRB）1-4、颅脑损伤严重程度的综合评定、颅脑损伤严重程度的综合评定2、功能预后的评定、功能预后的评定l格拉斯哥预后量表格拉斯哥预后量表(GCS)(GCS)l残疾分级量表（残疾分级量表（DRSDRS）l综合评定量表综合评定量表 是对颅脑损伤患者恢复及其结局进行评定 根据能否恢复工作、学习，生活能否自理等指标将残疾严重程度分为5个等级(表3-5)：死亡 植物状态 重度残疾 中度残疾 恢复良好2-1、格拉斯哥预后量表（、格拉斯哥预后量表（GCS）评定中
7、/重度残疾功能状态及其随时间的变化情况前3项反映唤醒、觉醒和反应能力第4项反映自理生活方面的认知能力第5项反映生活独立水平第6项反映心理社会适应能力(表3-6)根据残疾评分量表评出的残疾水平分为：无残疾(0分)重度残疾(1216分)轻残疾(1分)极重度残疾(1721 分)部分残疾(23 分)植物状态(2224分)中度残疾(46分)极度植物状态(x29分)中重度残疾(711分)死亡(30分)2-2、残疾分级量表（、残疾分级量表（DRS）2-3、综合评定量表、综合评定量表3、认知功能的评定、认知功能的评定l失认症的评定失认症的评定l失用症的评定失用症的评定l记忆力的评定记忆力的评定l注意力的评定注
8、意力的评定l思维的评定思维的评定l严重认知障碍的评定严重认知障碍的评定l认知功能的全套测试认知功能的全套测试l认知功能障碍的严重程度分级认知功能障碍的严重程度分级 失认症是对事物、人体认识能力的丧失，包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失。（1）单侧忽略 患者对大脑损伤对侧一半视野内的物体的位置关系不能辨认。3-1、失认症的评定、失认症的评定（2）疾病失认 患者不承认自已有病，因而安然自得，对自己不关心，淡漠，反应迟钝。（3）视觉失认 患者对所见的物体、颜色、图画不能辨别其名称和作用，但一经触摸或听到声音或嗅到气味，则常能说出。（4）Gerstmam综合征 1）左右失定向：叫出身体某一
9、部位的名称，嘱患者举起相应部分 指患者的一侧肢体，让患者回答左/右侧 2）手指失认：检查者说出左/右侧手指的名称，让患者举起相应的手指，或指出检查者的相应手指。3）失写：让患者写下检查者口述的短句 4）失算：重症患者不能完成一位数字的加、减、乘 轻症患者不能完成两位数字的加、减（1）结构性失用 患者不能描绘或搭拼简单的图形（2）运动失用 患者不能按命令执行上肢的动作，如洗险、刷牙、梳头等，但可自动地完成这些动作 常用Goodglass失用试验评定：吹火柴、用吸管吸饮料 刷牙、锤钉子 踢球 做拳击姿势、正步走3-2、失用症的评定、失用症的评定（3）穿衣失用 是视觉空间失认的一种失用症。对衣服各部
10、位辨认不清，因而不能穿衣。让患者给玩具娃娃穿衣，如不能则为阳性。患者穿衣时出现正反不分、穿衣及系鞋带困难或不能在合理时间内完成均为阳性。（4）意念性失用 意念中枢受损时不能产生运动的意念，即使肌力、肌张力、感觉、协调能力正常也不能产生运动。对复杂精细动作失去正确观念，各种基本动作的逻辑顺序紊乱。患者能完成分解动作，但不能完成完整的动作。（5）意念运动性失用 意念中枢与运动中枢之间联系受损 运动的意念不能传达到运动中枢，因此患者不能执行运动的口头指令，也不能模仿他人的动作。由于运动中枢对过去学会的运动仍有记忆，有时能无意识、自动地进行常规的运动。表现为可进行无意识的运动却不能进行有意识的活动。韦
11、氏记忆量表(WMS)进行评定。简单方法：机械记忆：倒背数字，题为3-8-5，复述5-8-3。最多7位数，记分方法以正确的最多位数为准，时限为60秒。视觉再生；看一幅画30秒，然后将其盖上，在纸上默画出来，时限为120秒。规律记忆：从1起，每次加3。如1、4、7数到40停止。记录错误次数和数到40所需时间。3-3、记忆力的评定、记忆力的评定（1）视跟踪和辨别 1）视跟踪：让患者看一个左右上下移动的光源，观察患者视线随之移动的能力。2）形状辩别：让患者复制垂线、圆、正方形、A 3）别字母：让患者用笔以最快速度删去一列字母中的某个字母。3-4、注意力的评定、注意力的评定（2）数和词的辨认 1）听认字
12、母：医生在60秒内以每秒一个的速度念无规则排列的字母，其中有10个为指定的同一字母，让患者每听到此字母时举一下手。2）重复数字：医生以每秒一个的速度给患者念随机排列的数目字，从2个开始，每念完一系列让患者重复一次，一直到患者不能重复为止。3）词辨认：向患者播放一段录音，内有一段短文，其中有一定数量的指定词，让患者每听到指定词举一次手。找规律(从图形、数字中)将排列的字、词组成一个有意义的句子 逻辑推理 6、严重认知障碍的评定 简明精神状态检查(MMSE)3-5、思维的评定、思维的评定简明精神状态检查(MMSE)3-6、严重认知障碍的评定、严重认知障碍的评定（1）HBB神经心理成套测验(HRB)
13、1947年由美国心理学家在研究脑行为时制定的一套综合性能力测验，评定认知功能和脑损伤程度(慢性期)的神经心理学测验。（2）LOCTA认知功能的成套测验(LOCTA)评定脑外伤认知功能障碍的成套测验，内容分为四大类：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共20项测验。3-7、认知障碍的成套测验、认知障碍的成套测验3-8、认知功能障碍严重程度的分级、认知功能障碍严重程度的分级常见的情绪障碍常见的情绪障碍4、情绪障碍的评定、情绪障碍的评定1、发作性失控 额叶内部损伤所致；无诱因、无预谋、无计划的突然发作；直接作用于最近的人或物；如打破家具、向人吐唾沫、抓伤他人以及其他狂乱行为等；发作时间短，发作后
14、有自责感。5、行为障碍的评定、行为障碍的评定 2、负性行为障碍 额叶和脑干部位受损；精神运动迟滞，感情淡漠、失去主动性；患者往往不愿动、嗜睡；即使是日常生活中最简单、最常规的活动也完成得十分困难。3、额叶攻击行为 又称脱抑制攻击行为，额叶受损所致；对细小的诱因后挫折发生过度的反应；其行为直接针对诱因；最常见的是间歇性的激惹，并逐步升级 为一种完全与诱因不相称的反应。颅脑损伤患者常见的器质性行为障碍颅脑损伤患者常见的器质性行为障碍(表表3-10)言语障碍、吞咽障碍、知觉障碍的评定 运动障碍的评定(痉挛、偏瘫、共济失调、手足徐动)颅神经损伤的评定(面、位听、动眼、滑车、外展和视神经)迟发性癫痫的评
15、定 ADL、功能独立性(FIM)的评定 6、其他功能障碍的评定、其他功能障碍的评定 颅脑损伤康复治疗是综合的、具体的、有针对性的；学会代偿的方法，其次是设法恢复其缺失的功能。颅脑损伤后功能恢复的可能机制：暂时损伤因素的解除、神经再生、功能重组、神经突触改变及特定能力的学习等。康复日标：感觉、运动、生活自理、认知、言语交流和社会生活功能恢复到可能达到的最大限度。TBI后的康复治疗后的康复治疗 康复目标：尽可能排除影响意识恢复的因素，防治各种并发症（肢体挛缩、压疮、肺部感染、尿路感染、营养不良、静脉血栓等）1、昏迷和无意识期的康复、昏迷和无意识期的康复 促醒治疗：1、音乐刺激：选择患者比较熟悉、喜
16、爱的音乐 2、穴位刺激：选择头针、体针及特定促醒的穴位 3、语言刺激：患者家属呼唤、讲话及生活护理过程中的语言 4、感觉刺激：治疗师或家属通过关节被动运动、肢体按摩、抚摩及其他皮肤及关节刺激 1、躁动不安的康复处理 一种神经行为综合征，包括认识混乱，极度情感不稳定，运动活动过度，有身体或言语性攻击。康复处理：镇静药物 消除诱因：睡眠障碍、营养不良、癫痫 减少刺激因素，允许患者一定程度的情感宜泄，避免患者自伤或伤害他人。2、行为恢复过程中的康复治疗、行为恢复过程中的康复治疗 2、异常行为的康复处理原则（1）一致性的治疗原则来减少破坏性行为，如同一时间、地点、环境及治疗方法等给予适当的解释（2）在
17、治疗中给予适当鼓励，向正常行为看齐（3）让患者清楚其行为造成的影响，并从中吸取教训（4）建立责任感，控制患者的一些不良行为（5）将兴趣和努力结合，激发患者的兴趣和积极性（6）不要强迫患者留在不舒服环境中，适当改变环境（7）减少对患者的刺激，用平静的语调和身体语言（8）设法将患者的注意力从挫折的原因中引开（1）单侧忽略训练法 1）不断提醒患者集中注意其忽略的一侧 2）站在忽略侧与患者谈话和训练 3）触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激 4）患者所需物品放在忽略侧，用患手越过中线去拿 5）鼓励患侧上下肢主动参与翻身 6）在忽略侧放色彩鲜艳的物品提醒其对患侧的注意 3、认知功能障碍的康复治疗、认知功能障碍
18、的康复治疗（2）视觉失认 1）颜色失认：用各种颜色的图片和拼板，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同的图案，反复训练。2）面容失认：先用亲人的照片，让患者反复看，然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认亲人的照片。3）方向失认：让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等。4）结构失认：让患者按治疗师的要求用火柴、积木、拼板等拼出不同图案。如用彩色积木拼图，先由治疗师向患者演示拼出积木图案，然后要求患者按其顺序拼积木，正确后可加大难度。（3）Gerstmam综合征 1）左右失认：反复辨认身体的左/右方，接着辨认左/右方的物体。可贯穿于运动训练、作业训练及日常生
19、活中。2）手指失认：给患者手指以触觉刺激，让其说出该手指的名称，反复在不同的手指上进行。3）失读：让患者按自动语序辨认和读出数字，让患者阅读短句、短文，给予提示，帮助理解意义。4）失写：辅助患者书写并告知所写材料的意义，健手书写。先选用分解动作，逐步将分解动作连贯结合 对难度大的动作加强重复性训练 先做粗大动作，再逐步练习精细运动技能（1）结构性失用 如训练患者对家庭常用物品的排列、堆放等，治疗师先示范，再让患者模仿练习。开始时可给予较多的暗示、提醒，有进步后再逐步减少暗示和提醒，并逐步增加难度。（2）运动失用 如果训练患者完成刷牙动作，可将刷牙动作分解，示范给患者看，然后提示患者一步一步完成
20、。也可将牙刷放在患者手中，通过触觉提示完成一系列刷牙动作。4、失用症的训练、失用症的训练（3）穿衣失用 训练穿衣时，可暗示、提醒指导患者穿衣，甚至可一步一步用言语指导并手把手地教患者穿衣。（4）意念性失用 当患者不能按指令要求完成系列动作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、摆放餐具后吃饭等动作时，可通过视觉暗示帮助患者。将连续动作分解，分步训练，在上一个动作将要结束时，提醒下一个动作，启发患者有意识地活动。（5）意念运动性失用 设法触动其无意识的自发运动。如要让患者刷牙，可以将牙刷放在患者手中，通过触觉提示完成一系列刷牙动作。启发患者的无意识活动以达到治疗目的。1）姓名和面容记忆：用视觉想像帮助记忆姓
21、名和面容，独特的面容特征用作姓名之间的区别和联系。2）单词记忆：将单词融入形象的故事或句子中进行记忆。3）日常生活活动记忆：建立恒定的活动常规，让患者不断重复和排练；可分解练习，从简单到复杂；视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入配合训练。5、记忆力的训练、记忆力的训练（2）辅助记忆法 利用身体外部的辅助物或提示来帮助记忆的方法 1）日记本：在患者能阅读也能写时应用，也可由他人代写。病人要理出主要成分、关键词，开始时每15分钟为一段作记事。2）时间表：将规律的每日活动制成醒目的时间表贴在患者常在的场所 3）地图：适用于伴有空间、时间定向障碍的患者，用大地图、大罗马字和鲜明的路线表明常去的地点和顺序
22、，以便利用。4）闹钟、手表、各种电子辅助物：带在手上的报时电子表，将所需要做的事情进行提醒。5）记忆提示工具：包括清单、标签、记号、提示等。（1）猜测游戏 取两个杯子和一个弹球，让患者注意看着，将一杯反扣在弹球上，让患者指出球在哪个杯里。反复数次如正确，改用两个以上的杯子和一个弹球。（2）删除游戏 在白纸上写汉字、拼音、字母或图形等，让患者用笔删去指定的汉字、拼音、字母或图形。（3）时间感 患者按指令开启秒表并于10秒内自动按下停止；以后延长至1分钟，当误差小于12秒时改为不让患者看表，开启后心算到10秒停止，然后时间可延长至2分钟；当每10秒钟误差不超过1.5秒时，改为一边与患者讲话，一边让
23、患者进行上述训练。6、注意力的训练、注意力的训练（4）数目顺序 让患者按顺序说出或写出0到10之间的数字，或看数字卡片，让其按顺序排好。（5）代币法 在30分钟的治疗中，每两分钟一次记录患者是否注意治疗任务，连记5次作为行为基线。每当患者能注意治疗时就给予代币，可逐步提高给定位。七、人向前走的过程，应该是慢慢学会做减法的过程。贪念越多，心里装的包袱越多，人越是寸步难行。学会放下，才能走更快更远。6.你不能拼爹的时候，你就只能去拼命！62.命运把人抛入最低谷时，往往是人生转折的最佳期。谁若自怨自艾，必会坐失良机！82.人生是一种无法抗拒的前进。64.愿你像那石灰，别人越是浇你冷水，你越是沸腾。7
24、6.克服困难，勇敢者自有千方百计，怯懦者只感到万般无奈。18.总有人要赢，为什么不能是我？74.一个人若想学会滑冰，那么他一定要做好在冰上摔跤的准备。55.我现在这么努力奋斗，就是为了以后我爱的能够幸福。45.松软的沙滩上最容易留下脚印，但也最容易被潮水抹去。54.别人可以违背因果，别人可以害我们，打我们，毁谤我们。可是我们不能因此而憎恨别人，为什么？我们一定要保有一颗完整的本性和一颗清净的心。6.不论今天多么的困难，都要坚信：只有回不去的过往，没有到不了的明天。56.不管多么险峻的高山，总是为不畏艰难的人留下一条攀登的路。13.只会在水泥地上走路的人，永远不会留下深深的脚印。9.好运不会总是降临在你身上，你的努力是唯一能让你站住脚跟的依靠。92.每天肩上新增的不是痛苦，是沉稳的素养。65.勤勉是通往胜利的必经之路。要是由于胆怯艰难而去另觅佳径，效果只能是既费时又没有胜利，再聪慧的人也没法成学。27.你之所以不努力是因为遭受的侮辱还不够。46.能力是练出来的，潜能是逼出来的，习惯是养成的，我的成功是一步步走出来的。37.要成功，先发疯，头脑简单向前冲。47.世上所有美好的感情加在一起，也抵不上一桩高尚的行动。
