1、外科护理外科护理 第第3章章 外科休克病人护理外科休克病人护理学习目标学习目标掌握外科休克的定义、分类；临掌握外科休克的定义、分类；临床表现、配合治疗护理。床表现、配合治疗护理。掌握外科休克的现场急救护理。掌握外科休克的现场急救护理。能理解病人的心理、情绪状态，能理解病人的心理、情绪状态，表现出对病人的同情、尊重与关表现出对病人的同情、尊重与关爱的态度。爱的态度。学习重点学习重点定义、分类定义、分类 临床表现、护理临床表现、护理第第2节节 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 第第3章章 外科休克病人护理外科休克病人护理第第1节节 休克概述休克概述 目录：目录：12内脏器官功能受损内脏器官功能
2、受损 组织灌注不足、细胞代谢紊乱组织灌注不足、细胞代谢紊乱有效循环血量锐减有效循环血量锐减 致病因素作用机体致病因素作用机体低血容量性休克低血容量性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克 休克休克无氧代谢无氧代谢v心：冠状心：冠状A血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受损。心肌受损。v肺：肺微循环栓塞肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重肺水肿、局部肺不张，严重时时ARDS。v肾：肾血流量肾：肾血流量水钠潴留，尿量水钠潴留，尿量；急性肾衰。；急性肾衰。护理评估护理评估1护理诊断护理诊断2护理措施护理措施3一、护理评估一、护理评估v（一
3、）健康史（一）健康史 v（二）身心状况（二）身心状况临床表现临床表现 轻度轻度 中度中度 重度重度意识意识神志清楚，精神紧张神志清楚，精神紧张神志尚清楚，表情淡漠神志尚清楚，表情淡漠意识模糊，甚至昏迷意识模糊，甚至昏迷呼吸呼吸增快增快浅促浅促微弱或不规则微弱或不规则血压血压收缩压正常或稍升高，收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩舒张压增高，脉压缩小小30mmHg 收缩压收缩压129.33kpa（7090mmHg）脉压）脉压更小更小20mmHg 收缩压在收缩压在9.33kpa（70mmHg）以下或）以下或测不到测不到脉搏脉搏100次次/分以下，尚有分以下，尚有力力 100200次次/分，较弱分
4、，较弱速而细弱，或摸不清速而细弱，或摸不清 皮色、肢皮色、肢温温苍白、发凉苍白、发凉苍白、发绀苍白、发绀、发冷、发冷青紫、瘀斑青紫、瘀斑、厥冷、厥冷尿量尿量正常或稍少正常或稍少尿少尿少极少或无尿极少或无尿感染性休克的两种临床表现感染性休克的两种临床表现临床表现临床表现冷休克（高阻力型），冷休克（高阻力型），多见，多见，G-为主为主暖休克（低阻力暖休克（低阻力型），型），G+为主为主神志神志躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡清醒清醒皮肤色泽皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发苍白、发绀或花斑样发绀绀 淡红或潮红淡红或潮红皮肤温度皮肤温度湿冷或冷汗湿冷或冷汗温暖、干燥温暖、干燥毛细血管充盈毛细血管充盈时间时
5、间延长延长 12秒秒脉压（脉压（kPa）4（30mmHg）4（30mmHg）尿量（尿量（/h）25ml30ml一、护理评估一、护理评估v（三）辅助检查（三）辅助检查 1.一般实验室检查一般实验室检查（1）血、尿和粪常规检查）血、尿和粪常规检查（2）动脉血气分析）动脉血气分析（3）动脉血乳酸盐测定）动脉血乳酸盐测定（4）血清电解质测定）血清电解质测定（5）血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间测定）血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间测定 一、护理评估一、护理评估一、护理评估一、护理评估v(四四)治疗原则治疗原则 尽快恢复有效循环血量；尽快恢复有效循环血量；积极处理原发疾病；积极处理原发疾病；纠正
6、酸碱代谢紊乱；纠正酸碱代谢紊乱；保护重要脏器功能，预防保护重要脏器功能，预防MODS等等 二、护理诊断二、护理诊断 三、护理措施三、护理措施v（一）急救护理（一）急救护理 1保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 2安置体位：平卧位或中凹卧位安置体位：平卧位或中凹卧位 3快速扩充血容量：建立静脉通道快速扩充血容量：建立静脉通道 4处理创伤、出血处理创伤、出血 5其他措施：如镇静、止痛、保暖等。其他措施：如镇静、止痛、保暖等。三、护理措施三、护理措施v(二二)一般护理一般护理 1体位：平卧位或中凹位。体位：平卧位或中凹位。2做好基础护理：预防压疮发生。做好基础护理：预防压疮发生。3保持呼吸道通畅和吸氧：氧
7、流量保持呼吸道通畅和吸氧：氧流量6 8L/min。4维持正常体温：禁忌使用热水袋、电热毯维持正常体温：禁忌使用热水袋、电热毯等。等。5防止损伤和感染防止损伤和感染三、护理措施三、护理措施1、扩充血容量的护理、扩充血容量的护理 根据血压及根据血压及CVP监测情况调整输液速度监测情况调整输液速度CVPBP原因原因处理处理低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量相心功能不全或血容量相对过多对过多给强心药，纠正酸给强心药，纠正酸中毒，舒张血管中毒，舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正
8、常正常低低心功能不全或血容量不心功能不全或血容量不足足补液试验补液试验*三、护理措施三、护理措施三、护理措施三、护理措施 *补液试验：补液试验：取等渗盐水取等渗盐水250ml，于，于5-10min内静脉滴注。内静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O），则表示心功），则表示心功能不全。能不全。三、护理措施三、护理措施2、血管活性药物、血管活性药物三、护理措施三、护理措施 3纠正代谢紊乱的护理纠正代谢紊乱的护理 首选药物为首选药物为5%碳酸氢钠溶
9、液碳酸氢钠溶液 4维护重要脏器功能的护理维护重要脏器功能的护理（1）应用糖皮质激素和能量合剂）应用糖皮质激素和能量合剂（2）抗凝血药物）抗凝血药物（3）利尿剂）利尿剂5配合医生处理原发疾病配合医生处理原发疾病本章小结本章小结v休克的定义休克的定义v各类休克共同的病理生理基础各类休克共同的病理生理基础v休克的主要临床表现休克的主要临床表现v护理休克病人时主要采取的措施护理休克病人时主要采取的措施自测题自测题vA1/A2型题型题 1观察休克病情变化最简便有效的指标是观察休克病情变化最简便有效的指标是 A生命体征生命体征 B神志神志 C尿量尿量 D皮肤色泽皮肤色泽 E中心静脉压中心静脉压 2纠正休克
10、引起的严重酸中毒，首选药物是纠正休克引起的严重酸中毒，首选药物是 A112%乳酸钠溶液乳酸钠溶液 B5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 C125%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 D稀盐酸稀盐酸 E平衡盐液平衡盐液 3为感染性休克患者迅速纠正血容量不足时，首选为感染性休克患者迅速纠正血容量不足时，首选的液体是的液体是 A以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血 B以胶体溶液为主以胶体溶液为主 C等张生理盐水加代血浆等张生理盐水加代血浆 D葡萄糖溶液加代血浆葡萄糖溶液加代血浆 E全血配合葡萄糖全血配合葡萄糖自测题自测题4女性，女性，45岁，遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂。神志清岁，
11、遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂。神志清楚，表情淡漠，口渴，面色苍白，楚，表情淡漠，口渴，面色苍白，BP8060mmHg，脉搏脉搏120次分。估计出血量达次分。估计出血量达 A.400500ml B.600700ml C.8001600ml D.17002400ml E.2400ml 5患者，男性，患者，男性，40岁，腹痛、发热岁，腹痛、发热48小时。神志清楚，小时。神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，血压面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，血压80/60mmHg。考虑为。考虑为 A低血容量性休克低血容量性休克 B感染性休克感染性休克 C神经源性休克神经源性休克 D心源性休
12、克心源性休克 E过敏性休克过敏性休克自测题自测题6男性，男性，42岁，感染性休克，岁，感染性休克，CVP 18cmH2O，BP 8060mmHg，尿量，尿量20ml/h，应如何处理，应如何处理 A按原速输液，加利尿剂按原速输液，加利尿剂 B减慢输液减慢输液 C加速输液加速输液 D减慢输液，给强心剂减慢输液，给强心剂 E维持原状维持原状7.女性，女性，85岁，因大量呕血、黑便急诊。既往有冠心病、岁，因大量呕血、黑便急诊。既往有冠心病、肾动脉硬化。立即予输血、补液及相应的止血措施。对肾动脉硬化。立即予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是此患者指导液体入量及
13、输入速度最有意义的参考指标是 A.中心静脉压中心静脉压 B.肘静脉压肘静脉压 C.血压血压 D.心率心率 E.尿量尿量自测题自测题v A3/A4型题型题 （89题共用题干）题共用题干）男性，男性，30岁，胸腹背部大面积烧伤岁，胸腹背部大面积烧伤8小时。查体：小时。查体：BP 6850mmHg，P 120次次/分，分，CVP 2.5cmH2O，尿量，尿量15ml/h，诊，诊断为烧伤并发休克。断为烧伤并发休克。8应立即为患者采取的治疗措施是应立即为患者采取的治疗措施是 A扩充血容量扩充血容量 B应用强心药应用强心药 C纠正酸中毒纠正酸中毒 D给予糖皮质激素给予糖皮质激素 E使用血管活性药物使用血管活性药物 9对该患者的护理措施不正确的是对该患者的护理措施不正确的是 A快速补液快速补液 B安置半卧位安置半卧位 C观察生命体征观察生命体征 D记录尿量记录尿量 E适当保暖适当保暖
