1、甲状腺结节甲状腺结节 甲状腺解剖甲状腺解剖 甲状腺结节分类甲状腺结节分类 实验室检查实验室检查 诊断提示诊断提示 治疗原则治疗原则形状形状腺体呈腺体呈“H”H”型型两侧叶与狭部构成两侧叶与狭部构成位置位置 位于颈前部，对位于颈前部，对5-7 5-7 颈椎平面颈椎平面上平甲状软骨中部上平甲状软骨中部下至第下至第6 6气管软骨环气管软骨环 的前外侧的前外侧良性结节占多数良性结节占多数恶性结节占不足恶性结节占不足1%多发结节比例高多发结节比例高单发结节多为恶性单发结节多为恶性结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿炎性结节炎性结节毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿甲状腺囊肿甲状腺囊肿甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤分类分
2、类 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿多为多为良性良性，多见于中年女性，由于机体内，多见于中年女性，由于机体内 甲状腺激素相对不足，致使垂体甲状腺激素相对不足，致使垂体TSH分泌增多，在这种分泌增多，在这种增多的增多的TSH长时期的刺激下，甲状腺反复增生，伴有各长时期的刺激下，甲状腺反复增生，伴有各种退性性变，最终形成结节。临床表现为甲状腺肿大，并种退性性变，最终形成结节。临床表现为甲状腺肿大，并可见到或触及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等可见到或触及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度。硬度。临床症状不多，仅为颈前区不适。临床症状不多，仅为颈前区不适。甲状腺功能多数正常甲状腺功能多数正
3、常。甲状腺扫描，甲状腺甲状腺扫描，甲状腺B超可以明确诊断。超可以明确诊断。结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿 本症起病缓慢，常发生于已有多年结节性甲状腺肿的本症起病缓慢，常发生于已有多年结节性甲状腺肿的病人，年龄多在病人，年龄多在4050岁以上，以女性多见，可伴有岁以上，以女性多见，可伴有甲亢症状及体症，但甲亢的症状一般较轻，常不典型，甲亢症状及体症，但甲亢的症状一般较轻，常不典型，且一般不发生浸润性突眼。甲状腺触诊时可扪及一光滑且一般不发生浸润性突眼。甲状腺触诊时可扪及一光滑的圆形或椭圆形结节，边界清楚，质地较硬，随吞咽上的圆形或椭圆形结节，边界清楚，质地较硬，随吞咽上下活动，甲状腺部位无
4、血管杂音。甲状腺功能检查示血下活动，甲状腺部位无血管杂音。甲状腺功能检查示血中甲状腺激素升高，由功能自主性结节引起者，核素扫中甲状腺激素升高，由功能自主性结节引起者，核素扫描示描示“热结节热结节”。炎性结节炎性结节 分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，其他感染少见。亚甲炎临染引起的亚急性甲状腺炎，其他感染少见。亚甲炎临床上除有甲状腺结节外，还伴有床上除有甲状腺结节外，还伴有发热发热和甲状腺局部和甲状腺局部疼疼痛痛，结节大小视病变范围而定，质地较坚韧。，结节大小视病变范围而定，质地较坚韧。后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的
5、，多见后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的，多见于中、青年妇女，病人的自觉症状较少，检查时可扪于中、青年妇女，病人的自觉症状较少，检查时可扪及多个或单个结节，质地硬韧，少有压痛，甲状腺功及多个或单个结节，质地硬韧，少有压痛，甲状腺功能检查时示能检查时示甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体和和甲状腺微粒体抗体甲状腺微粒体抗体常常呈强阳性。呈强阳性。甲状腺囊肿甲状腺囊肿 绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的，囊肿内含有血液或微混液体，与周围边界清楚，成的，囊肿内含有血液或微混液体，与周围边界清楚，质地较硬，一般无压痛，核素扫描示质地较硬，一般无压
6、痛，核素扫描示“冷结节冷结节”。少数。少数病人是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。病人是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。血清学检查血清学检查 甲状腺功能异常不能排除甲状腺癌但说明其可能较甲状腺功能异常不能排除甲状腺癌但说明其可能较小，有甲亢或小，有甲亢或 TSH降低，均提示自主性功能性甲状腺降低，均提示自主性功能性甲状腺腺瘤、结节或毒性多结节性甲状腺肿。腺瘤、结节或毒性多结节性甲状腺肿。甲状腺激素水平（甲状腺激素水平（T T3 3、T T4 4、FTFT3 3、FTFT4 4、rTrT3 3）的测定的测定促甲状腺激素的测定促甲状腺激素的测定甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体
7、测定甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGAbTGAb）甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）（位于甲状腺微粒体上，过去也（位于甲状腺微粒体上，过去也称称“TMAb”TMAb”）促甲状腺激素受体抗体（促甲状腺激素受体抗体（TRAbTRAb）T T4 4：四碘甲状腺原氨酸（含四个碘原子的碘：四碘甲状腺原氨酸（含四个碘原子的碘化酪氨酸）化酪氨酸）T T3 3：三碘甲状腺原氨酸（含三个碘原子的碘：三碘甲状腺原氨酸（含三个碘原子的碘化酪氨酸）化酪氨酸）rTrT3:3:无活性无活性，9595由由T T4 4脱碘而来，脱碘而来，5 5由甲状由甲状腺分泌，对调节腺分泌，对调节T
8、 T4 4 和和T T3 3的浓度起重要作用的浓度起重要作用。甲状腺激素水平的测定甲状腺激素水平的测定 T T4 4与与TBGTBG 约约85%85%与其他血清蛋白结合与其他血清蛋白结合 15 15%游离状态游离状态 （FTFT4 4）仅仅0.03%0.03%T T3 3 与与TBGTBG结合结合75%75%与其他血清蛋白结合与其他血清蛋白结合 25%25%游离状态（游离状态（FTFT3 3）0.3%0.3%只有只有游离的甲状腺激素游离的甲状腺激素才能通过细胞膜在靶细胞中发才能通过细胞膜在靶细胞中发挥相应的生物效应称为游离挥相应的生物效应称为游离T T3 3 、T T4 4 （FTFT3 3
9、、FTFT4 4 ）因此，测定因此，测定FTFT3 3 、FTFT4 4比比TTTT3 3 、TTTT4 4价值更大。价值更大。&甲状腺激素与蛋白呈可逆性结合，并且与甲状腺激素与蛋白呈可逆性结合，并且与FTFT3 3、FTFT4 4之间处于动态平衡状态，使血中之间处于动态平衡状态，使血中FTFT3 3、FTFT4 4保持相对衡定，以维持正常的生理功能。保持相对衡定，以维持正常的生理功能。&血清中的血清中的FTFT3 3、FTFT4 4浓度不受浓度不受TBGTBG的影响，所以的影响，所以测定测定FTFT3 3、FTFT4 4能更准确地反映甲状腺的功能能更准确地反映甲状腺的功能状态。状态。甲状腺激
10、素水平的测定甲状腺激素水平的测定&TSHTSH是垂体前叶分泌的一种糖蛋白，促进甲状腺是垂体前叶分泌的一种糖蛋白，促进甲状腺激素的合成和分泌激素的合成和分泌&TRHTRH可刺激可刺激TSHTSH的分泌，甲状腺激素反馈抑制的分泌，甲状腺激素反馈抑制TSHTSH分泌分泌&血清血清sTSHsTSH水平在甲亢或甲低者与正常人的界限水平在甲亢或甲低者与正常人的界限清楚，交叉极少。清楚，交叉极少。&测定测定TSHTSH浓度有助于了解下丘脑垂体甲状腺浓度有助于了解下丘脑垂体甲状腺轴的功能轴的功能TSHTSH的测定的测定核素扫描核素扫描 扫描对区分良恶性病变意义较小。大多数良性和扫描对区分良恶性病变意义较小。大
11、多数良性和恶性实质性结节相对于周围正常腺体组织为低功能，恶性实质性结节相对于周围正常腺体组织为低功能，因此，发现冷结节很少有特异性，而且周围正常腺因此，发现冷结节很少有特异性，而且周围正常腺体组织重叠摄取核素可漏诊小的结节。许多甲状腺体组织重叠摄取核素可漏诊小的结节。许多甲状腺癌可摄取癌可摄取Tc，因此，热结节中仍有一部分癌症病例。，因此，热结节中仍有一部分癌症病例。甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描 根据结节对放射性核素的摄取能力分为根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节热结节”和和“冷结节冷结节”。“热结节热结节”是功能自主性甲状腺结节，是功能自主性甲状腺结节，几乎多为良性。几乎多为良性。“
12、冷结节冷结节”则有癌的可能，但多个则有癌的可能，但多个“冷冷结节结节”多为良性腺瘤或结节，此外，若结节内有出血或多为良性腺瘤或结节，此外，若结节内有出血或囊性变，也可表现为囊性变，也可表现为“冷结节冷结节”。颈部颈部X线检查线检查 结节上有细小或砂粒样钙化者，可能为乳头状癌的结节上有细小或砂粒样钙化者，可能为乳头状癌的砂粒体。大而不规则的钙化可见于退行性变的结节性甲砂粒体。大而不规则的钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌。如在气管像中见有浸润或变形，则状腺肿或甲状腺癌。如在气管像中见有浸润或变形，则提示有恶性病变。提示有恶性病变。超声诊断超声诊断 超声对囊性病变的诊断很可靠。对鉴别良、
13、恶性价值很超声对囊性病变的诊断很可靠。对鉴别良、恶性价值很 小。但在判别结节小。但在判别结节大小大小，鉴别，鉴别结节部位、引导定位穿刺结节部位、引导定位穿刺 上很有意义。上很有意义。细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查 对结节处理很有帮助，该方法的广泛应用大大减少了不对结节处理很有帮助，该方法的广泛应用大大减少了不 必要的甲状腺手术，提高了术中恶性肿瘤的发现率，减必要的甲状腺手术，提高了术中恶性肿瘤的发现率，减 少了甲状腺结节的处理费用。细针穿刺细胞学检查的准少了甲状腺结节的处理费用。细针穿刺细胞学检查的准 确率达确率达70一一90，与穿刺及细胞学诊断的经验有关。，与穿刺及细胞学诊断的经验有关
14、。甲状腺体上发现单个或多个大小不一，圆形或椭圆形，表甲状腺体上发现单个或多个大小不一，圆形或椭圆形，表面光滑，与周围不粘连，可随吞咽上下移动，质地较正常面光滑，与周围不粘连，可随吞咽上下移动，质地较正常腺体略硬，无粘连无压痛的肿块，可长期维持原状或缓慢腺体略硬，无粘连无压痛的肿块，可长期维持原状或缓慢长大（长大（30岁以上女性较多见）岁以上女性较多见）/应去医院诊治，可能是应去医院诊治，可能是甲甲状腺腺瘤。状腺腺瘤。早期甲状腺轻度肿大，质软，无自觉症状，随着腺体增大，早期甲状腺轻度肿大，质软，无自觉症状，随着腺体增大，出现结节，肿大严重时可出现压迫症状，但甲状腺功能正出现结节，肿大严重时可出现
15、压迫症状，但甲状腺功能正常，发病年龄一般在常，发病年龄一般在4050岁或以上，女性发病率高于岁或以上，女性发病率高于男性，病史长，常合并有心脏病变男性，病史长，常合并有心脏病变/应去医院诊治，可能应去医院诊治，可能是是多结节性甲状腺肿。多结节性甲状腺肿。甲状腺腺体内的结节与周围甲状腺组织分界清楚，直径一甲状腺腺体内的结节与周围甲状腺组织分界清楚，直径一般般34cm，结节较硬，硬度可超过实质性肿瘤，小囊肿，结节较硬，硬度可超过实质性肿瘤，小囊肿一般无症状，巨大囊肿可产生压迫症状一般无症状，巨大囊肿可产生压迫症状/应去医院诊治，应去医院诊治，可能是可能是甲状腺囊肿甲状腺囊肿。起病急，有起病急，有发
16、热、咽痛发热、咽痛及一侧或双侧甲状腺肿大而较硬，及一侧或双侧甲状腺肿大而较硬，甲状腺腺体内的结节大小不一，可为单个或多个，质地较甲状腺腺体内的结节大小不一，可为单个或多个，质地较硬局部疼痛，并常向耳后，后头顶部放射，伴有甲状腺体硬局部疼痛，并常向耳后，后头顶部放射，伴有甲状腺体部位显著疼痛和压痛部位显著疼痛和压痛/应去医院检查确诊，警惕可能是应去医院检查确诊，警惕可能是亚亚急性甲状腺炎。急性甲状腺炎。起病缓慢，多见于中年妇女，弥漫性甲状腺肿大而无结节，起病缓慢，多见于中年妇女，弥漫性甲状腺肿大而无结节，或表现为甲状腺肿大不对称、表面呈分叶状（酷似结节），或表现为甲状腺肿大不对称、表面呈分叶状（
17、酷似结节），质地如橡皮样坚韧，无压痛质地如橡皮样坚韧，无压痛/应去医院诊治，可能是应去医院诊治，可能是慢性慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）。儿童期儿童期50%的甲状腺结节为恶性的甲状腺结节为恶性 青年男性单个结节青年男性单个结节多为恶性多为恶性 新生结节或原有结节短期内迅速增大多为恶性新生结节或原有结节短期内迅速增大多为恶性 体检时多见体检时多见孤立孤立结节，触诊表面不平整、质地结节，触诊表面不平整、质地硬、吞咽时移动度小，并可触及同侧淋巴结肿硬、吞咽时移动度小，并可触及同侧淋巴结肿大。大。甲状腺扫描多为甲状腺扫描多为冷结节冷结节，针穿刺活检。，针穿
18、刺活检。低回声低回声微钙化微钙化边缘不规则边缘不规则高血流信号高血流信号局部淋巴侵犯局部淋巴侵犯 多发结节多发结节 甲状腺功能正常或减低者，可先试用小剂量甲状腺激甲状腺功能正常或减低者，可先试用小剂量甲状腺激素治疗，如经治疗后，结节更为明显，应考虑手术治疗。素治疗，如经治疗后，结节更为明显，应考虑手术治疗。毒性甲状腺结节，在甲亢得到控制后，手术切除。毒性甲状腺结节，在甲亢得到控制后，手术切除。单个结节单个结节 热结节：伴有甲亢表现者，可考虑手术治疗。热结节：伴有甲亢表现者，可考虑手术治疗。冷结节：冷结节：儿童或青年男性，尤其是过去有颈部放射儿童或青年男性，尤其是过去有颈部放射治疗史或结节质硬，
19、不活动，颈部可触及肿大的淋巴结者，治疗史或结节质硬，不活动，颈部可触及肿大的淋巴结者，应直接作手术治疗；应直接作手术治疗；新近出现的结节，生长速度较快者，新近出现的结节，生长速度较快者，应考虑手术治疗。应考虑手术治疗。甲状腺结节饮食应注意：甲状腺结节饮食应注意：1、热量：因为甲状腺机能亢进，会使身体新陈代谢率、热量：因为甲状腺机能亢进，会使身体新陈代谢率提高，所以每天可增加所需的热量。提高，所以每天可增加所需的热量。2、蛋白质：可以增加蛋白质的量，如肉类、蛋、牛奶、蛋白质：可以增加蛋白质的量，如肉类、蛋、牛奶等。等。3、维生素：因为热量提高，所以维生素、维生素：因为热量提高，所以维生素B群需求
20、也增群需求也增加，要注意补充。加，要注意补充。4、避免刺激性食物如茶、咖啡、香烟、酒、务必忌海、避免刺激性食物如茶、咖啡、香烟、酒、务必忌海物（海带都不可以吃）、辣椒。物（海带都不可以吃）、辣椒。甲状腺结节的适宜饮食甲状腺结节的适宜饮食宜吃以下食物：宜吃以下食物：（1）宜多吃具有消结散肿作用的食物，包括菱、油菜、）宜多吃具有消结散肿作用的食物，包括菱、油菜、芥菜、猕猴桃等。芥菜、猕猴桃等。（2）宜多吃具有增强免疫力的食物，如香菇、蘑菇、）宜多吃具有增强免疫力的食物，如香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、红枣、山药和新鲜水果等。木耳、核桃、薏米、红枣、山药和新鲜水果等。甲状腺结节的禁忌饮食甲状腺结节的禁忌饮食忌吃以下食物：忌吃以下食物：（1）忌烟、酒）忌烟、酒（2）忌辛辣刺激性食物，如葱、花椒、辣椒、）忌辛辣刺激性食物，如葱、花椒、辣椒、桂皮等桂皮等（3）忌肥腻、油煎食物）忌肥腻、油煎食物
