1、 脑梗塞急性期静脉溶栓治疗rt-PA溶栓流程脑梗死急性期静脉溶栓的操作流程脑梗死急性期静脉溶栓的操作流程2脑梗死溶栓病例及总结脑梗死溶栓病例及总结 凝血生理机制凝血生理机制爱通立药物作用机理爱通立药物作用机理1.1.爱通立与血爱通立与血栓上的网状纤栓上的网状纤维蛋白结合维蛋白结合2.2.爱通立爱通立 将纤将纤溶酶原活化成溶酶原活化成纤溶酶纤溶酶3.3.纤溶酶将血栓纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网上的纤维蛋白网打断，血栓崩解打断，血栓崩解4.4.作用完成后纤溶作用完成后纤溶酶与酶与-抗纤溶酶结抗纤溶酶结合，失去活性合，失去活性4.5h内溶栓都能获益，不管年龄和卒中严重程度 2014年11月Jonath
2、an Emberson等对9个急性缺血性卒中的研究（NINDS A，NINDS B，ECASS I，ECASS II，ATLANTIS A，ATLANTIS B，ECASS III，EPITHET，IST-3）进行了meta分析，其结果发表在lancet上。共6756例患者，观察目标为3-6个月时预后良好（无明显残疾，mRS 0-1）的比例。他们发现，3h内阿替普酶静脉溶栓预后良好比例治疗组为32.9%，对照组为23.1%（OR 1.75,95%CI 1.35-2.27）；3-4.5h预后良好的比例分别为35.3%和30.1%（OR 1.26,95%CI 1.05-1.51）；超过4.5h将不
3、能获益。这些结果不依赖与患者的年龄和卒中的严重程度。似乎5h内阿替普酶静脉溶栓都能获益4.5h内越早溶栓获益越明显；年龄大于还是小于80岁都能获益；NIHSS 0-4和大于等于22分都能获益2014中国脑梗死急性期治疗指南中国脑梗死急性期治疗指南w1.rtpa静脉溶栓是首选，并且疗效是肯定（IA)w2.6h前循环大血管闭塞（IA IB)w3.24h内后循环大血管闭塞w4.动脉溶栓与静脉溶栓一样越早越好w再通模式要求：w1.可单独使用取栓器和药物溶栓联合w2.支架取栓装置优于别的装置w3.静脉-动脉序贯溶栓治疗w4.急性期颅内动脉球囊成形术/支架术疗效不肯定。根据目前结果，血管内治疗即将成为大血
4、管闭塞和缺血性卒中的标准治疗方法。尽管研究结果令人鼓舞，但是不能否定经典的静脉溶栓，研究结果还显示卒中发病后接受血管内取栓时间越早越好，未来指南可能也会对发病后接受治疗的时间做出建议，将来缺血性卒中患者一旦确定大血管闭塞，关注患者神经保护治疗 然而真正能从中获益的急性卒中患者相当有限。即使在美国，接近20%的急性缺血性卒中患者适合静脉t-PA溶栓治疗，但仅1%5%适合血管内治疗。急性缺血性卒中患者除了再灌注治疗，也应关注神经保护治疗。从再灌注治疗疗效的时间依赖性得到启示，神经保护治疗也存在时间窗。血管内治疗概括血管内治疗概括建议给能在缺血性卒中发病 3h 内给予治疗的入选患者应用静脉 rtPA
5、 治疗（I，A）。2013 2013美国美国ASA/AHAASA/AHA指南指南10入选标准：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生3 h。年龄18岁最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。症状提示蛛网膜下腔出血。最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。有颅内出血史。颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg）。活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数100 000/mm3100109/L最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂：INR1.5或PT15秒正在使用直接凝血酶抑制剂或直接
6、因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定）血糖浓度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。CT 提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。排除标准排除标准 最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解 妊娠 痫性发作后遗留神经功能缺损 最近14 天内大手术或严重创伤 最近21 天内胃肠道或尿道出血 最近3 个月内心肌梗死。相对排除标准相对排除标准20132013美国美
7、国ASA/AHAASA/AHA指南指南w建议给予适合且能在卒中后 34.5 小时之间用药的患者以静脉 rtPA 治疗（I，B）。13入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间。相对排除标准年龄80岁严重卒中（NIHSS25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史急性期脑梗塞溶栓治疗急性期脑梗塞溶栓治疗中国专家共识中国专家共识-2013-201314急性期脑梗塞溶栓治疗急性期脑梗塞溶栓治疗中国专家共识中国专家共识-2013-201315w190万个神经元万个神经元w140亿个神经突触亿个神经突触w7.5英里长有髓神经纤维英里长
8、有髓神经纤维-Saver,Stroke 2006急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前，每一分急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡：钟将会死亡：16溶栓流程规范化溶栓流程规范化 w病例选择：宣教病例选择：宣教 早期诊断早期诊断w药物使用：方法和剂量药物使用：方法和剂量w相关合并症的处理：血压等相关合并症的处理：血压等17 行动行动 时间时间 到院至医生接诊 10min 到院至卒中团队接诊 15min 到院至开始 CT 检查 25min 到院至 CT 报告 45min 到院至用药（依从性80%）60min 到院至入住卒中单元 3h18急诊科处理规范急诊科处理规范 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒
9、中的初步诊断是否适合溶栓是否适合溶栓发病时间发病时间出血？缺血？出血？缺血？是否是卒中是否是卒中19缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断是否是是否是卒中卒中Facial Weakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？Arm Weakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？Speech problems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Tell 120or999（呼叫救护车）FAST20缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断出血？出血？缺血？缺血？21缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断发病发病时间时间发病时间发病时间:是患者最后是患者最后看起来正常状态的时看起来正常状态的时候为发病时间
10、，而不候为发病时间，而不是症状出现时间是症状出现时间22急诊缺血性卒中诊治流程急诊缺血性卒中诊治流程1.急诊颅脑ct，建立静脉通道。2.完善急诊生化，凝血常规，血常规3.床边心电图检查。4.初步神经系统检查评估 5.神经内科溶栓小组电话通知1.初步诊断为缺血性卒中 发病12小时内年龄18岁以上，有可测神经功能缺损排除出血性疾病 凝血异常，代谢性脑病2.启动绿色通道，3.收入神内监护病房。发病4.5小时内，启动rtpa溶栓程序监护，化验结果电话追问颅脑CT影像学的重新评估发病4.5h-12h以内的患者急诊颅脑MRI检查有不匹配患者争取进一步溶栓静脉溶栓后的监护评估静脉-动脉桥接治疗前循环大血管闭
11、塞6h基底动脉闭塞12h联系神经介入组完善脑血管检查，血清学检查卒中分型药物基因学检查规范及个体化的急性期治疗及二级预防我院急性脑卒中诊治流程我院急性脑卒中诊治流程 急诊评估及诊断急诊评估及诊断w建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（I，B）。在使用静脉 rtPA 之前，血糖的测定是必须的。w建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉 rtPA 使用延误（I，B）。w建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉 rtPA 使用延误（I，C）。w在超急性卒中机构，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部 X 光检查的价值不明确。如果要拍，
12、不能造成纤溶酶使用延误（b类，B）。24脑影像检查脑影像检查-2013ASA2013ASA指南指南w治疗之前，行进行脑影像学检查（I，A）。平扫 CT 首选（I，A）w可用多模 CT、MRI 筛查超时间窗患者（b，B）。w CT 上有早期缺血性改变时，无论其程度如何，可溶栓治疗（I，A）。出现明显低密度灶 1/3 大脑中动脉供血区，应停止溶栓（，A）。25溶栓前诊疗流程溶栓前诊疗流程发病发病4.5h内急性内急性缺血性脑卒中缺血性脑卒中影像学检查排除影像学检查排除脑出血脑出血启动溶栓流程启动溶栓流程谈话签知情同意书谈话签知情同意书血常规、急诊生化、凝血血常规、急诊生化、凝血建立静脉通道建立静脉通
13、道溶溶 栓栓26w定期进行神经功能评估，第1小时内每15 min 1次，随后6小时内每30 min 1次，以后每小时1次直至24hw 定期监测血压，最初2h内每15 min 1次，随后6小时内每30 min 1次，以后每小时1次直至24hw若连续2次发现SBP180mmHg或DBP100mmHg（血压监测每次间隔10分钟），因立即予静脉降压药物降压治疗，维持血压低于180/100mmHg，并增加血压监测次数w血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可予扩容治疗w 密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象；如病情出现明显恶化及时复出CT27 溶栓过程管理溶栓过程管理出现以下情况应
14、立即出现以下情况应立即停止停止继续溶栓继续溶栓l 过敏反应，显著低血压或口舌血管源性水肿l 神经功能恶化，怀疑出血可能：1.意识水平下降（GCS眼/运动评分下降2分）2.NHISS增加大于4分l 血压突然骤升上升，伴神经功能明显恶化，患者出现头痛、呕吐l 严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血 溶栓过程管理溶栓过程管理28l尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护l 24内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺l 24小时内尽量避免留置鼻饲管，溶栓结束30分钟内尽量避免留置导尿管l 24小时后复查头颅CT除外出血转化之前不使用抗血小板或抗凝药物l 24小时内保持患者安静卧床、情绪稳定，避免激动，尽量
15、避免家属探视29 溶栓过程管理溶栓过程管理30 出血的处理出血的处理溶栓最大的障碍溶栓最大的障碍-时间窗时间窗时间就是大脑！时间就是大脑！WITH A STROKE，TIME LOST IS BRAIN LOST.公众教育公众教育院前转运院前转运急诊通道急诊通道诊治流程诊治流程31 越早接受溶栓治疗效果越好：时间的重要性Lees KR,et al.Lancet.2010;375:1695-1703.发病到溶栓的时间（分钟）95%CI的OR值最大的受益0.01.02.03.04.06090180270360平均值最大获益荟萃分析 ECASS，ATLANTIS，NINDS和EPITHET 研究，研
16、究显示：溶栓时间越早，预后越好；4.5小时内溶栓，收益最大602701809036095%CI3月时预后良好的模型预测的OR值（按症状发作到溶栓的时间，rt-PA治疗的病人与安慰剂治疗的病人比较）rt-PA更优安慰剂更优32缩短缩短DNTDNT，来自，来自TargetTarget：StrokeStroke的经验的经验Stroke 2014;33lEMS到院前预先通知l备有卒中工具箱l快速预检及通知卒中小组l单一呼叫激活系统：急诊单一呼叫能通知溶栓团队所有成员（包括化验员、护士及CT室相关人员）l急诊预检后直接转运至CT室，CT床边进行神经功能检测，如CT排除脑出血，立即在CT室进行溶栓治疗l快
17、速化验室检测l对高度怀疑脑梗死且适合溶栓的患者在CT影像之前预混 tPAl急诊室备有tPAl多部门的协作，建立溶栓团队l及时数据反馈34 脑梗死溶栓病例及总结脑梗死溶栓病例及总结病历资料病历资料w夏XX，男，68岁w因右侧肢体无力2小时急诊入院w2小时前在家因生气后突发出现右侧肢体无力，完全不能活动，能听懂问话，不能言语。w急救车测血压BP171/89mmhgw发病时间：19:40w到达急诊室时间：21：00病史病史w疾病危险因素：疾病危险因素：w既往有冠心病、心房纤颤7余年，未服用抗凝药物。w高血压病史10年，w2型糖尿病2年，未规律服药，w个人史：吸烟史30年，一天10支，性格开朗。25岁
18、结婚，3个孩子，家庭和睦。家族史：家族性高血压病史。体格检查体格检查w第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率78次/分。w入院时查体：T36.3，P78次/分，R18次/分BP171/89mmhg，体重70kg，神志清，运动性失语，眼球右侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinskin sign（+）。NIHSS评分15分。头头CT辅助检查辅助检查w急诊颅脑CT:老年脑改变，左侧大脑中动脉高信号，左侧颞叶低密度信号。w急诊查血常规、凝血四项，w急诊生化随机血糖10.9mmol/l。w心电图：异位节律、心房颤动，T波改变。初步诊断初步诊断w脑
19、梗死脑梗死 心源性栓塞w冠心病 心房纤颤 w高血压病？高血压病？缺血性卒中早期评估缺血性卒中早期评估w关键时间救治点的掌控关键时间救治点的掌控w评价内容评价内容wNIHSSw血液学wEKGw影像学指南首次引入急诊流程时间控制的概念，把患者指南首次引入急诊流程时间控制的概念，把患者到院至用药时间（到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容）作为指南的重要内容溶栓时间窗内的患者，静脉溶栓治疗是缺血性卒溶栓时间窗内的患者，静脉溶栓治疗是缺血性卒中急性期最基本、有效的治疗中急性期最基本、有效的治疗适合静脉适合静脉rtPA溶栓治疗的患者，其治疗获益有时溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开
20、始，间依赖性，治疗应尽快开始，DNT应在应在60 min以以内（内（,A）Stroke.published online January 31,2013发病时间和溶栓效果的汇总分析发病时间和溶栓效果的汇总分析NINDS、ATLANTIS、ECASSEPITHET等等8个静脉个静脉tPA溶溶栓试验栓试验患者总数是患者总数是3670例，使例，使用用rtPA者为者为1850例例 Lancet 2010;375(9727):1695-703 OTT延迟与延迟与90天良好预后（天良好预后（mRS 0-1）的关系）的关系 OTT延迟与延迟与90天良好预后（天良好预后（mRS 0-1）的关系）的关系 OTT
21、延迟与脑实质出血延迟与脑实质出血2型的关系型的关系 OTT延迟与病死率的关系延迟与病死率的关系 缺血性卒中超早期评价缺血性卒中超早期评价w关键救治时间点关键救治时间点:Stroke.published online January 31,2013初步诊断初步诊断w脑梗死脑梗死w心源性栓塞w冠心病冠心病 心房纤颤心房纤颤w2 2型糖尿病型糖尿病w高血压病高血压病20132013美国美国ASA/AHAASA/AHA最新指南最新指南入选标准：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生3 h。年龄18岁45建议给能在缺血性卒中发病 3h 内给予治疗的入选患者应用静脉 rtPA 治疗（
22、I，A）。3-4.5h 内静脉溶栓（I,B)。所有指南中心源性栓塞不是禁忌！w容易导致容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重过重(NIHSS25,NINDS排除标准排除标准)ASA2007:Caution should be exercised in treating a patient with major deficitsw韩国韩国155例回顾性分析：例回顾性分析：CE Vs non CE:临床预后较差，临床预后较差，ICH增高，是增高，是溶栓后不完全再通、对溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅
23、内出血的预反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素测因素.1)w其他研究，包括中国的资料：显示其他研究，包括中国的资料：显示AF导致的导致的CE溶栓效果欠佳溶栓效果欠佳w临床上有观点：对临床上有观点：对AF为代表的为代表的CE是否溶栓存在质疑是否溶栓存在质疑1.Hyo Suk Nam,et al.Stroke,2008,39(2):598.w心源性脑栓塞不是国际、国内指南中溶栓的禁忌症心源性脑栓塞不是国际、国内指南中溶栓的禁忌症w几个代表性的溶栓研究并未排除几个代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞或其他心源性栓塞wNINDS研究中纳入了研究中纳入了115例例AF患者，结果显示卒中后患
24、者，结果显示卒中后3个月溶栓组神个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组经功能康复优于安慰剂组wMolina等等72例病例对照研究，发现例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽梗塞体积更小；虽ICH也增高，但也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。慰剂组。1)以以AF为代表的一般为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合患者，不是溶栓的禁忌症。在符合现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些特定病因者（如细菌性栓塞），并知晓其相对较高风险。特定病因者（如细
25、菌性栓塞），并知晓其相对较高风险。1.Molina CA,et al.2001,32(12):2821-2827.关键救治时间关键救治时间w发病时间：发病时间：19:40w到达急诊室时间：到达急诊室时间：21:10w时间分配：时间分配：w21:11：就诊：就诊w21:20：询问病史：询问病史+NIHSS+头头CT单单+抽血抽血+EKG（9分钟）分钟）w21:40：完成头：完成头CT并拿到并拿到CT报告（报告（29分钟）分钟）w22:15：拿到化验报告（：拿到化验报告（64分钟）分钟）改进改进w22:30：拿到溶栓知情同意书（：拿到溶栓知情同意书（79分钟）分钟）w22:35：rtPA（84分钟
26、）分钟）溶栓后溶栓后6 6小时内小时内-24-24小时内评估小时内评估w溶栓后即刻评估。查体：T36.5，P80次/分，R18次/分 BP145/95mmhg，神志清，运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右上肢肌力1+级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinskin sign（+）。第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率80次/分。NIHSS评分12分。w24h 查体：BP145/85mmhg，神志清，不全运动失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右上肢肌力1级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinskin sign（+）。第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率80次/分。NIHS
27、S评分12分。w给予立普妥20mgqn，查颅脑MRI。复查凝血四项，血常规无异常。给予控制胰岛素控制血糖溶栓后溶栓后24h24h查颅脑查颅脑MRI T2MRI T2溶栓后溶栓后24h24h查颅脑查颅脑MRI T1MRI T1溶栓后溶栓后24h24h查颅脑查颅脑MRI DWIMRI DWIrtpartpa静脉溶栓后出血转化的处理静脉溶栓后出血转化的处理w溶栓后症状加重，首先完善神经影像学检查确定有无sICH。(I A)w无症状性出现或者出血性梗死，无特殊处理，24h常规启用抗血小板聚集药物。（I A)wsICH,或PH,暂缓或停用抗血小板药物，积极控制血压，必要时手术清除血肿。（IV D)溶栓后溶栓后3 3个月评估个月评估w3个月复诊。查体：T36.5，P70次/分，R18次/分 BP135/85mmhg，神志清，无失语，鼻唇沟对称，伸舌居中，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinskin sign（-）。第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率90次/分。NIHSS评分0分。mRS评分0分。w目前服用华法林抗凝3mgqn，INR2.2，立普妥20mgqn，美卡素80mgqd.55Thanks
