1、神经外科1精品文档概颅脑损伤一发病率很高,占全身伤的1020%;二病情严重,由颅脑损伤造成的死亡占意外创伤的60%,重型颅脑伤的死亡率可达3560%.2精品文档脑的重量占体重的23%,但脑血供占心输出总量的1520%,耗葡萄糖量占全身的17%,耗氧量占全身的20%,而脑本身无氧的储存,葡萄糖储存极有限,因此对缺血缺氧的耐受性很差.在完全缺血缺氧时,大脑皮层能耐受的时限为34min,一般在常温下,超过5min,就会发生细胞损害,小脑为1015min,延髓为2040min,因此时间在颅脑损伤的救治中显得特别重要.3精品文档总原则(1)消除致死性因素 (2)解除急性脑受压 (3)减轻继发性脑损害 (
2、4)防治合并症和并发症 (5)促进神经功能恢复4精品文档1 解除呼吸道阻塞解除呼吸道阻塞2 制止外出血制止外出血3 处理休克处理休克4 防止伤口再度污染防止伤口再度污染.5 镇静剂的使用镇静剂的使用6 医疗救护转送医疗救护转送 5精品文档院内救治院内救治要点大致与现场急救相同要点大致与现场急救相同,重点在诊断重点在诊断1 收集病史收集病史1.1受伤时间受伤时间1.2 受伤原因受伤原因1.3 外力的性质和着力部位外力的性质和着力部位1.4 伤后情况伤后情况.意识变化意识变化.有无呕吐有无呕吐.肢体活动肢体活动1.5 曾做过何种急救处理曾做过何种急救处理(药物使用药物使用)1.6 有何重要病史有何
3、重要病史(高血压高血压.癫痫癫痫.心脏病心脏病.中毒中毒.精神精神病病.糖尿病糖尿病.过敏史过敏史)6精品文档2 尽快判断尽快判断2.1 意识状态意识状态 意识障碍是颅脑损伤最常见的症状意识障碍是颅脑损伤最常见的症状.其程度和其程度和持续时间是反应颅脑损伤程度的重要标志之一持续时间是反应颅脑损伤程度的重要标志之一.2.1.1五级意识状态判定标准五级意识状态判定标准意识状态意识状态 临床表现临床表现 清醒清醒(Consciouness)意识清楚意识清楚嗜睡嗜睡(Somnolence)倦怠多睡倦怠多睡,唤醒后能简单应答唤醒后能简单应答朦胧朦胧(Stupor)反应迟钝反应迟钝,回答不确回答不确,查体
4、不合作查体不合作,可自动可自动翻身翻身半昏迷半昏迷(Semicoma)意识丧失意识丧失,有痛刺激有痛刺激,各反射存在各反射存在昏迷昏迷(Coma)意识全丧失意识全丧失,无刺激反应无刺激反应,各反射消失各反射消失 7精品文档2.1.2意识障碍的类型意识障碍的类型(1)伤后即刻意识丧失伤后即刻意识丧失 a片刻清醒片刻清醒,多为脑震荡多为脑震荡 b持续数日或数小时持续数日或数小时,多为脑挫伤多为脑挫伤 c持续数十日持续数十日,多为原发性脑干伤或弥漫性轴索损多为原发性脑干伤或弥漫性轴索损伤伤(2)伤后由清醒转为昏迷或逐渐加深伤后由清醒转为昏迷或逐渐加深,多为颅内血肿多为颅内血肿清醒清醒-昏迷昏迷 昏迷
5、昏迷-清醒清醒-昏迷昏迷 浅昏迷浅昏迷-深昏迷深昏迷(3)昏迷昏迷-清醒清醒-嗜睡嗜睡,常为小儿脑震荡综合症常为小儿脑震荡综合症 8精品文档2.1.3 意识恶化的征象意识恶化的征象(1)对完成有目的的动作的表现对完成有目的的动作的表现a初吞咽顺利初吞咽顺利,后至饮水呛咳后至饮水呛咳 b由主动排尿到尿失禁由主动排尿到尿失禁 c呕吐时能主动转头呕吐时能主动转头,后至误吸误咽后至误吸误咽(2)对外界刺激的反应对外界刺激的反应a清醒至呼之不应清醒至呼之不应b 瞬目反射敏感至减弱或消失瞬目反射敏感至减弱或消失c 对针刺等刺激从躲避至无反应对针刺等刺激从躲避至无反应(3)对伤后出现躁动不安对伤后出现躁动不
6、安,应高度警惕应高度警惕,往往是昏迷加往往是昏迷加深的先兆深的先兆(4)意识好转的表现意识好转的表现 与此相反与此相反9精品文档格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分10精品文档GCS颅脑损伤程度判定标准颅脑损伤程度判定标准损伤程度损伤程度 G C S轻轻 型型 1315中中 型型 912重重 型型 68特重型特重型 3511精品文档闭合性颅脑损伤程度临床分型闭合性颅脑损伤程度临床分型轻轻 型型 中中 型型 重重 型型 特重型特重型GCS 1315 912 6 8 3 5 昏迷时间昏迷时间0.5h 12h 深昏迷深昏迷12h 深昏迷有去脑强深昏迷有去脑强直直有轻度头痛头晕有轻度头痛头晕 轻阳性体征轻
7、阳性体征 阳性体征明显阳性体征明显 可伴其他脏器可伴其他脏器损伤损伤神经系统和神经系统和CSF 生命体征生命体征 生命体征生命体征 生命体征严重紊生命体征严重紊乱乱检查无明显改变检查无明显改变 有轻度改变有轻度改变 有显著改变有显著改变 双瞳散大脑疝双瞳散大脑疝处处 12精品文档轻微型病人轻微型病人:没有意识丧失和健忘没有意识丧失和健忘 GCS为为15分分机敏反应和记忆力正常机敏反应和记忆力正常 无局灶性神经系统功能障无局灶性神经系统功能障碍碍无可触摸到的凹陷骨折无可触摸到的凹陷骨折在告知颅脑损伤注意事项在告知颅脑损伤注意事项”如有头痛加剧如有头痛加剧,呕吐频呕吐频繁繁,神志不清等病情变化随时
8、就诊神志不清等病情变化随时就诊”后后,准其回家准其回家.留观指征留观指征(1)有颅脑以外损伤有颅脑以外损伤(2)年龄很小或很大年龄很小或很大(3)家中无人照料家中无人照料(4)有严重潜在内科性疾病需治疗有严重潜在内科性疾病需治疗,如高血压如高血压.高血糖等高血糖等13精品文档轻型轻型 5分钟的短暂意识丧失分钟的短暂意识丧失 有逆行遗忘有逆行遗忘GCS为为14分分 机敏反应和记忆力受损机敏反应和记忆力受损可触摸到凹陷骨折可触摸到凹陷骨折应迅速获取应迅速获取CT结果结果,如正常如正常,也无上述留观指也无上述留观指征时征时,告知注意事项告知注意事项,可准回家可准回家.如有异常如有异常,应应住院治疗住
9、院治疗.(轻型病人轻型病人40%CT可获颅内异常可获颅内异常,其中其中10%需手术需手术.)14精品文档神经外科专科处理神经外科专科处理(1)开放性脑外伤开放性脑外伤(2)凹陷性骨折颅骨陷入凹陷性骨折颅骨陷入1以上；位于重要功能区；以上；位于重要功能区；开放性；位于静脉窦附近引起颅内压增高者，但应有大开放性；位于静脉窦附近引起颅内压增高者，但应有大量输血的准备和保证量输血的准备和保证(3)颅底骨折治疗同脑挫裂伤重点是内开放性脑外颅底骨折治疗同脑挫裂伤重点是内开放性脑外伤需抗感染如伴有口鼻大出血时，应紧急气管切开，伤需抗感染如伴有口鼻大出血时，应紧急气管切开，使用带气囊套管，以防窒息使用带气囊套
10、管，以防窒息(4)脑挫裂伤一般采用保守治疗，但合并颅内血肿，严重脑挫裂伤一般采用保守治疗，但合并颅内血肿，严重脑水肿引起脑组织受压，经保守治疗无效时，可选择手脑水肿引起脑组织受压，经保守治疗无效时，可选择手术治疗术治疗(5)颅内血肿手术与否应根据血肿大小，部位，有无脑组颅内血肿手术与否应根据血肿大小，部位，有无脑组织受压，和年龄等因素确定织受压，和年龄等因素确定()脑疝脑疝(2)有症状的颅内有症状的颅内血肿血肿(3)无症状的硬膜外血肿，厚度无症状的硬膜外血肿，厚度1者者(4)扫扫描：幕上血肿量描：幕上血肿量30，颞区血肿量，颞区血肿量20，幕下，幕下颅后凹血肿颅后凹血肿10(5)颅内压上升颅内
11、压上升465533(3540)15精品文档颅脑损伤急救程序和措施颅脑损伤急救程序和措施1 Asseessment+Airway判断创伤程度，保持通气通畅判断创伤程度，保持通气通畅 （1）意识、呼吸判断（）意识、呼吸判断（2）清除气道异物，保持通畅）清除气道异物，保持通畅（3）建立人工气道）建立人工气道2 B.Breathing+Blood恢复正常通气，控制出血恢复正常通气，控制出血 （1）人工呼吸（）人工呼吸（2）同步心肺复苏（）同步心肺复苏（3）止血）止血3 C.Circulation+Conciousness建立有效循环，评估意识态建立有效循环，评估意识态 （1）纠正低血压（）纠正低血压（
12、2）评估意识，确定损伤程度（）评估意识，确定损伤程度（3）确定引起休克的原因及其处理顺序确定引起休克的原因及其处理顺序4 D.Dignosis+Decompression明确脑疝诊断，解除急性脑明确脑疝诊断，解除急性脑受压受压 （1）检查（）检查（2）降低颅内压（）降低颅内压（3）必要时手术）必要时手术5 E.Evaluation+Evacuation评估颅脑损伤程度，清除颅内评估颅脑损伤程度，清除颅内占位伤占位伤 （1）辅助检查（）辅助检查（2）评估手术指证（）评估手术指证（3）及时清除血）及时清除血肿肿6 F.Flow+Fluid维持正常脑血流，保持正常体液代谢维持正常脑血流，保持正常体液
13、代谢 （1）保证脑正常灌注改善脑循环（）保证脑正常灌注改善脑循环（2）脱水冬眠（）脱水冬眠（3）纠正水电酸碱紊乱，维持正常体液代谢纠正水电酸碱紊乱，维持正常体液代谢7 G.Graphe+Gauging监护病情变化，防治并发症监护病情变化，防治并发症 （1）监测（）监测（2）防治并发症（）防治并发症（3）预后估计，）预后估计，调整治疗方案调整治疗方案 16精品文档1 治疗中应注意的几个问题治疗中应注意的几个问题5.1 强调观察强调观察对于有明显头部外伤对于有明显头部外伤,特别是后枕部着地的减速伤患者特别是后枕部着地的减速伤患者,需加需加强观察意识瞳孔体征强观察意识瞳孔体征(偏侧偏侧)生命体征的变
14、化生命体征的变化,随时复查随时复查CT5.2 镇静剂的应用镇静剂的应用颅脑损伤患者颅脑损伤患者,为观察意识变化为观察意识变化,一般不主张应用镇静剂一般不主张应用镇静剂.为明为明确诊断和对于因烦躁而有可能加重继发出血和高颅压的确诊断和对于因烦躁而有可能加重继发出血和高颅压的病人仍可应用病人仍可应用,但需有复查但需有复查CT的条件的条件.5.3 输液内容输液内容(1)输液量控制在输液量控制在15002000ml,根据尿量而定根据尿量而定.内容多为平衡液内容多为平衡液,林格林格,尽量不用葡萄糖尽量不用葡萄糖.因为因为a 颅脑损伤后大颅脑损伤后大多有应激性血糖升高多有应激性血糖升高 b 葡萄糖可加重脑
15、水肿葡萄糖可加重脑水肿 17精品文档5.4 甘露醇应用甘露醇应用 首选的高渗性脱水剂首选的高渗性脱水剂.常规剂量为常规剂量为20%甘露甘露醇醇250ml(12g/kg/次次,亦可亦可34g/kg/次次),30分分钟内滴完钟内滴完,每每6h1次次.1020分钟起效分钟起效,半小时半小时颅压降到最低颅压降到最低,可使颅内压降低可使颅内压降低5090%,1h后开始回升后开始回升,35h达到用药前水平达到用药前水平.18精品文档注意注意事项事项(1)注意水电解质平衡注意水电解质平衡(2)对儿童对儿童.老人及心功能不老人及心功能不全者全者,应防止心衰或肺水肿发生应防止心衰或肺水肿发生,可先用速尿较为安全
16、可先用速尿较为安全(3)长期大剂量使用可引起肾功能衰竭长期大剂量使用可引起肾功能衰竭,应注意监测应注意监测,已有肾已有肾功能损害者功能损害者,宜首选速尿宜首选速尿,或速尿与甘油果糖交替使用或速尿与甘油果糖交替使用(4)可通过监测血渗透压的变化指导甘露醇的使用可通过监测血渗透压的变化指导甘露醇的使用,如使用如使用甘露醇后血渗值比正常上限升高甘露醇后血渗值比正常上限升高1520mmol/L时时,其剂其剂量最合适量最合适;升高升高2030mmol/L,300mmol/L时时,其并发症其并发症可能增加可能增加;达到达到320mmol/L时时,为急性肾衰临界值为急性肾衰临界值;如达到如达到330mmol
17、/L则为非酮症高渗性昏迷警戒线则为非酮症高渗性昏迷警戒线.19精品文档 激素疗法经国外多次大型随机双盲前瞻性研究激素疗法经国外多次大型随机双盲前瞻性研究表明：表明：它不能降低重型颅脑损伤的，也不能改善它不能降低重型颅脑损伤的，也不能改善预后预后 建议不在重型颅脑损伤治疗中常规使用建议不在重型颅脑损伤治疗中常规使用 非常规使用中，可在以下病人中适量使用（非常规使用中，可在以下病人中适量使用（1）广）广泛脑挫裂伤（泛脑挫裂伤（2）弥漫性轴索损伤（）弥漫性轴索损伤（3）合并脊髓）合并脊髓伤（伤（4）创伤性脑水肿）创伤性脑水肿一般采用大剂量冲击疗法，甲强龙一般采用大剂量冲击疗法，甲强龙2040，62；
18、500，66；40mg/d,总总疗程疗程57d.应用时应用时,应常规同时给予抗胃酸治疗应常规同时给予抗胃酸治疗.20精品文档亚低温治疗在颅脑损伤中的应用亚低温治疗在颅脑损伤中的应用适应症适应症8；有颅高压的昏迷病人；有颅高压的昏迷病人；高热病人高热病人温度设定温度设定323621精品文档颅内压增高及处理颅内压增高及处理颅内压是指颅腔内容物（脑脑脊液和血液）颅内压是指颅腔内容物（脑脑脊液和血液）对颅腔内壁产生的压力，由液体静压力和对颅腔内壁产生的压力，由液体静压力和血管动压因素构成正常成年人在侧卧时血管动压因素构成正常成年人在侧卧时的腰穿或平卧位时侧脑室的压力为的腰穿或平卧位时侧脑室的压力为06
19、91.77kPa（5.013.5mmHg,70180mmH2O）,儿童儿童0.51.0kPa(48mmHg)如颅内压持续如颅内压持续升高超过升高超过2.0kPa以上为颅内压增高以上为颅内压增高.22精品文档 颅内压增高的原因颅内压增高的原因正常情况下正常情况下,成年人颅腔容积为成年人颅腔容积为14001500ml,其中脑脊液其中脑脊液(csf)约为约为10%,血液变动较大血液变动较大,约约为为211%,其余为脑组织其余为脑组织.23精品文档1.1脑体积增加脑体积增加 最常见的是脑水肿最常见的是脑水肿.原因有颅原因有颅脑损伤脑损伤.炎症炎症.缺氧缺氧.缺血缺血.中毒中毒1.2脑脊液增多脑脊液增多
20、 常见的有脑脊液吸收障碍及常见的有脑脊液吸收障碍及分泌过多分泌过多.包括各种阻塞性或交通性脑积水包括各种阻塞性或交通性脑积水,良性颅高压症良性颅高压症.1.3 颅内血容量增加颅内血容量增加 呼吸道梗阻或呼吸中枢呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引起的衰竭引起的CO2 蓄积或高碳酸血症蓄积或高碳酸血症,可导致可导致脑血管扩张脑血管扩张,脑血容量急剧增加脑血容量急剧增加;丘脑下部丘脑下部.鞍区或脑干部位手术影响到脑干血管运动鞍区或脑干部位手术影响到脑干血管运动中枢中枢,可导致脑血管扩张可导致脑血管扩张,脑血容量急剧增脑血容量急剧增加加,引起急性颅内压增高引起急性颅内压增高.24精品文档1.4 颅内占位病变颅
21、内占位病变 脑肿瘤脑肿瘤.血肿血肿.囊肿囊肿.脓脓肿肿.寄生虫寄生虫.肉芽肿等肉芽肿等,除了本身占有一除了本身占有一定体积外定体积外,病变周围的脑水肿或阻塞脑病变周围的脑水肿或阻塞脑脊液循环通路造成梗阻性脑积水等脊液循环通路造成梗阻性脑积水等,都都是引起颅内压增高的重要原因是引起颅内压增高的重要原因.25精品文档2 颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理 2.1 颅腔的容积代偿及失代偿机制颅腔的容积代偿及失代偿机制 2.2 脑血流量的调节脑血流量的调节 过低则造成缺氧过低则造成缺氧,加重脑水肿加重脑水肿,反使颅内压进一步增高反使颅内压进一步增高.2.3 影响高颅压进程的因素影响高颅压进程的因
22、素 2.3.1 年龄年龄 2.3.2 病灶扩展速度病灶扩展速度2.3.3 病灶部位病灶部位2.3.4 脑水肿脑水肿 2.3.5 全身性疾病全身性疾病26精品文档1 颅内压增高分期与临床表现颅内压增高分期与临床表现根据颅内压增高的进程根据颅内压增高的进程,即从颅内压开即从颅内压开始增高到失代偿出现的时间始增高到失代偿出现的时间,临床分为临床分为急性颅内压增高和慢性颅内压增高两急性颅内压增高和慢性颅内压增高两类类.根据临床和病理生理特点可分为根据临床和病理生理特点可分为:27精品文档 3.1 代偿期代偿期 颅内压正常范围颅内压正常范围,临床无症状和体临床无症状和体征征.3.2 早期早期 颅内压颅内
23、压4.7kPa,逐渐出现颅内压增逐渐出现颅内压增高症状和体征高症状和体征,如头痛如头痛.恶心恶心.呕吐呕吐,在急性增在急性增高时高时,出现出现Cushing反应反应,此期为失代偿初期此期为失代偿初期,如能及时解除病因如能及时解除病因,脑功能尚能恢复脑功能尚能恢复.3.3 高峰期高峰期 颅内压增高为平均动脉压的颅内压增高为平均动脉压的1/2,约为约为4.76.7kPa,剧烈头痛剧烈头痛.反复呕吐反复呕吐.视乳头视乳头水肿或出血水肿或出血(急性无急性无),意识障碍加重并逐渐意识障碍加重并逐渐进入昏迷进入昏迷,可出现脑疝先兆可出现脑疝先兆.如不及时处理如不及时处理,可迅速出现脑干功能衰竭可迅速出现脑
24、干功能衰竭.28精品文档3.4 晚期晚期 颅内压增高达到相当于动颅内压增高达到相当于动脉压脉压,脑组织处于无血液灌注状脑组织处于无血液灌注状态态,PaO26.7kPa,SaO260%.深深昏迷昏迷,双瞳散大固定双瞳散大固定,濒于临床的脑濒于临床的脑死亡死亡,即使抢救即使抢救,预后仍极差预后仍极差.29精品文档脑水肿与急性颅内压增高的治疗脑水肿与急性颅内压增高的治疗1 治疗原则治疗原则 治疗颅内压增高要采取全面的综合措施治疗颅内压增高要采取全面的综合措施,既要考虑到病因治疗既要考虑到病因治疗,也要注意避免其他因也要注意避免其他因素导致颅内压进一步增高素导致颅内压进一步增高,从而保证脑的供从而保证脑的供血供氧及脑组织的正常代谢血供氧及脑组织的正常代谢.2 病因治疗病因治疗 3 脱水利尿药的应脱水利尿药的应30精品文档31精品文档
