1、Malignant lymphomas 淋淋 巴巴 瘤瘤 Definition(定义定义)淋巴瘤通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。淋巴瘤如累及血液及骨髓时可形成淋巴细胞白血病 病因和发病机制 1.Viruses:（1）1964年Epstein等，首先从非洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代培养中分离出Epstein-Barr(EB)病毒，系DNA疱疹病毒。（2）Burkitt淋巴瘤有明显地方性流行发病规律。滴定度高者发生Burkitt淋巴瘤的机会也明显增多。（3）用荧光免疫法检查部分HD患者血清也可发现高价抗EB病毒抗体。在电镜下可见E
2、B病毒颗粒;均提示EB病毒可能是淋巴瘤的病因。70年代后期提出年代后期提出逆转录病毒逆转录病毒,与淋巴瘤发病有密切关与淋巴瘤发病有密切关系。日本发现成人系。日本发现成人T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病有明显的家族集中白血病有明显的家族集中趋势，且呈地区性流行。人类趋势，且呈地区性流行。人类T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤病毒淋巴瘤病毒(HTLV-I)被证明是这类被证明是这类T细胞淋巴瘤的病因。细胞淋巴瘤的病因。另一逆转录病毒另一逆转录病毒HTLV-II近来被认为与近来被认为与T细胞皮肤淋细胞皮肤淋巴瘤巴瘤蕈样肉芽肿病的发病有关。蕈样肉芽肿病的发病有关。宿主免疫缺陷宿主免疫缺陷 近年来发现遗传性或获
3、得性免疫缺陷患者伴发近年来发现遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多。淋巴瘤者较正常人为多。器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者中瘤者中1/3为淋巴瘤。为淋巴瘤。干燥综合征患者淋巴瘤发病数比一般人为高。干燥综合征患者淋巴瘤发病数比一般人为高。病理和分类病理和分类 一、一、Hodgkings disease 以在多形性、炎症浸润性背景上找到以在多形性、炎症浸润性背景上找到R-S细胞细胞为特征，伴毛细血管增生和不同程度纤维化。目前为特征，伴毛细血管增生和不同程度纤维化。目前较普遍采用较普遍采用1965年年Rye会议的分类方法。会议的分类方
4、法。霍奇金病组织学分型霍奇金病组织学分型 (1965年年Rye会议会议)病理组织学特点病理组织学特点 临床特点临床特点1.淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 结节性浸润结节性浸润,主要为主要为 病变局限病变局限 中小淋巴细胞中小淋巴细胞,R-S 预后较好预后较好 细胞少见细胞少见 2.结节硬化型结节硬化型 交织的胶原纤维，交织的胶原纤维，年轻发病年轻发病 将浸润细胞分隔将浸润细胞分隔 诊断时多诊断时多 I.II期期 成明显结节成明显结节,R-S细细 预后相对好预后相对好 胞较大胞较大,呈腔隙型。呈腔隙型。淋巴细胞、浆细胞、淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细中性及嗜酸性粒细 胞多见胞多见.霍奇金病组织
5、学分型霍奇金病组织学分型 病理组织学特点病理组织学特点 临床特点临床特点 3.混合细胞型混合细胞型 纤维化伴局限坏死，纤维化伴局限坏死，有播散倾向有播散倾向,浸润细胞明显多形浸润细胞明显多形 预后相对较差预后相对较差 性性,伴血管增生和纤伴血管增生和纤 维化维化.淋巴细胞淋巴细胞,浆细浆细 胞胞,中性及嗜酸性粒中性及嗜酸性粒 细胞与较多的细胞与较多的R-S细细 胞混合胞混合.4.淋巴细胞消淋巴细胞消 主要为组织细胞浸主要为组织细胞浸 多为老年多为老年,诊断诊断 减型减型 润润,弥漫性纤维化及弥漫性纤维化及 时已时已III、IV期期,坏死坏死,R-S细胞数量细胞数量 预后极差预后极差 不等不等,
6、多形性多形性.国内以混合细胞型为最常见，结节硬化型次之，其他各型均较为少见。各型并非固定不变，尤以淋巴细胞为主型，2/3可向其他各型转化，仅结节硬化型较为固定.二、二、Non-Hodgkins lymphoma 非霍奇金淋巴瘤 1982WHO1982WHO在在20192019年制定了淋巴造血肿瘤分类，将年制定了淋巴造血肿瘤分类，将NHLNHL分为分为B B细胞肿瘤；细胞肿瘤；T T和和NKNK细胞肿瘤细胞肿瘤 WHO(2000)WHO(2000)分型方案中较常见的淋巴瘤亚型分型方案中较常见的淋巴瘤亚型 (一一)边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤 边缘区指淋巴滤泡及滤泡外套边缘区指淋巴滤泡及滤泡外套(ma
7、ntle)(mantle)之间的结构，之间的结构，从此部位发生的边缘区淋巴瘤系从此部位发生的边缘区淋巴瘤系B B细胞来源，细胞来源，CD5+,CD5+,表达表达bcl-2bcl-2，在，在IWFIWF往往被列人小淋巴细胞型或小裂细胞型，临往往被列人小淋巴细胞型或小裂细胞型，临床经过较缓，属于床经过较缓，属于“惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤”的范畴。的范畴。(二二)F)Follicular lymphoma（FL）(滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤)发生在生发中心的淋巴瘤，为发生在生发中心的淋巴瘤，为B B细胞来源，细胞来源，CD5+CD5+，bCI-2+bCI-2+，伴，伴t(14t(14；18)18)。也为。
8、也为“惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤”，化疗反应好，化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性。但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性。(三三)Mantle cell lymphoma,MCL (套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤)曾称为外套带淋巴瘤曾称为外套带淋巴瘤 或中介淋巴细胞淋巴瘤或中介淋巴细胞淋巴瘤 。在在IWFIWF常被人弥漫性小裂细胞型。来源于滤泡外套的常被人弥漫性小裂细胞型。来源于滤泡外套的B B细胞，细胞，CD5CD5十，常有十，常有t(11;14)t(11;14)，表达，表达bcl-1bcl-1。临床上老年男性多见。临床上老年男性多见。本型发展迅速，中位存活期本型发展迅速，中位存活
9、期2323年，属侵袭性淋巴瘤年，属侵袭性淋巴瘤,化疗完全缓解率较低。化疗完全缓解率较低。(四四)Diffuse large B cell lymphoma,DLBCL (弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤)是最常见的侵袭性是最常见的侵袭性NHLNHL，常有，常有t(3;14)t(3;14)，与，与bcl-2bcl-2的表的表达有关，其达有关，其bcl-2bcl-2表达者治疗较困难。表达者治疗较困难。5 5年生存率在年生存率在25%25%左右，而低危者可达左右，而低危者可达70%70%左右。左右。(五五)Burkitt T lymphoma,BL (Burkitt(Burkitt淋巴瘤淋
10、巴瘤)由形态一致的小无裂细胞组成。细胞大小介于大淋由形态一致的小无裂细胞组成。细胞大小介于大淋巴细胞和小淋巴细胞之间，胞浆有空泡，核仁圆，侵犯血巴细胞和小淋巴细胞之间，胞浆有空泡，核仁圆，侵犯血液和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病液和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病3 3型。型。CD20+CD20+，CD22+CD22+，CD5-CD5-，伴，伴t(8;14)t(8;14)，与，与MYCMYC基因表达有关，增生基因表达有关，增生极快，是严重的侵袭性极快，是严重的侵袭性NHLNHL。在流行区以儿童多见，。在流行区以儿童多见，頜頜骨骨累及是其特点；在非流行区，病变主要累及回肠末端和腹累及是其特点；在非流行
11、区，病变主要累及回肠末端和腹部脏器。部脏器。(六六)Angio-immunoblastic T cell lymphoma (血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤)过去认为系一种非恶性免疫性疾患，过去认为系一种非恶性免疫性疾患，称作称作“血管免疫母细胞性淋巴结病血管免疫母细胞性淋巴结病”(angio-immunoblastic lymphadenopathy，AILD)，近年来研究确定为侵袭性近年来研究确定为侵袭性T T细胞淋巴瘤的一种，应使用细胞淋巴瘤的一种，应使用含阿霉素的化疗方案治疗。含阿霉素的化疗方案治疗。(七七)Anaplastic large cell lym
12、phoma (间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤)亦称亦称Ki-1Ki-1淋巴瘤，细胞形态特殊，类似淋巴瘤，细胞形态特殊，类似R-SR-S细胞，有时细胞，有时可与霍奇金淋巴瘤和恶性组织细胞病混淆。细胞呈可与霍奇金淋巴瘤和恶性组织细胞病混淆。细胞呈CD30+CD30+，亦即，亦即Ki-l(Ki-l(十十)，常有，常有t(2;5)t(2;5)染色体异常，临床常有染色体异常，临床常有皮肤侵犯，伴或不伴淋巴结及其他结外部位病变。免疫表皮肤侵犯，伴或不伴淋巴结及其他结外部位病变。免疫表型可为型可为T T细胞型。临床发展迅速，治疗同大细胞淋巴瘤。细胞型。临床发展迅速，治疗同大细胞淋巴瘤。(八八)Peri
13、pheral T-cell lymphoma，PTCL (周围性周围性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤)所谓所谓“周围性周围性”，是指，是指T T细胞已向辅助性细胞已向辅助性T T细胞或抑细胞或抑制制T T细胞分化，可表现为细胞分化，可表现为CD4+CD4+或或CD8+CD8+，而未分化的胸腺，而未分化的胸腺T T细胞细胞CD4CD4、CD8CD8均呈阳性。本型为侵袭性淋巴瘤的一种，均呈阳性。本型为侵袭性淋巴瘤的一种，化疗效果可能比大化疗效果可能比大B B细胞淋巴瘤较差。本型通常表现为大、细胞淋巴瘤较差。本型通常表现为大、小混合的不典型淋巴细胞，在工作分型中可能被列人弥漫小混合的不典型淋巴细胞，在工
14、作分型中可能被列人弥漫性混合细胞型或大细胞型。本型日本多见，在欧美约占淋性混合细胞型或大细胞型。本型日本多见，在欧美约占淋巴瘤中的巴瘤中的15%15%左右，我国也较多见。左右，我国也较多见。（九）（九）Adult T cell leukemia/lymphoma (成人成人T T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤)是周围性是周围性T T细胞淋巴瘤的一个特殊类型，与细胞淋巴瘤的一个特殊类型，与HTLV-lHTLV-l病病毒感染有关，主要见于日本及加勒比海地区。肿瘤或白血毒感染有关，主要见于日本及加勒比海地区。肿瘤或白血病细胞具有特殊形态。临床常有皮肤、肺及中枢神经系统病细胞具有特殊形态。临床常有
15、皮肤、肺及中枢神经系统受累，伴血钙升高，通常伴有免疫缺陷。预后恶劣，化疗受累，伴血钙升高，通常伴有免疫缺陷。预后恶劣，化疗后往往死于感染。中位存活期不足一年，本型我国少见。后往往死于感染。中位存活期不足一年，本型我国少见。(十十)Mycosis fungoides/Sezary syndrome (蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿/赛塞里综合征赛塞里综合征)常见为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液为赛塞里综常见为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液为赛塞里综合征。临床属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟合征。临床属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟的辅助性的辅助性T T细胞，呈细胞，呈CD3+、CD4+、CD8+。临床分期和分组临
16、床分期和分组 (Ann Arbor临床分期方案现主要用于临床分期方案现主要用于HD，NHL也参照使用也参照使用)I期期 病变仅限于一个淋巴结区病变仅限于一个淋巴结区(I)或单个结外器官局限或单个结外器官局限受累受累IE。II期期 病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(II)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区结区(IIE)。III期期 横膈上下均有淋巴结病变横膈上下均有淋巴结病变(III)，或淋巴结外器，或淋巴结外器官。可伴脾累及（官。可伴脾累及（IIIS），结外器官局限受累），结外器官局
17、限受累(IIIE)，或，或脾与局限性结外器官受累（脾与局限性结外器官受累（IIISE）。）。IV 期期 一个或多个淋巴结和结外器官受到广泛性或播散性一个或多个淋巴结和结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即便局限侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即便局限性也属性也属IV期。期。各期按全身症状有无分为各期按全身症状有无分为A.B两组。两组。无症状者为无症状者为A，有，有症状者为症状者为B。全身症状包括三个方面全身症状包括三个方面:（1）发热）发热380C以上，连续三天以上，以上，连续三天以上，且无感染原因且无感染原因;(2)6个月内体重减轻个月内体重减轻10
18、%以上以上;(3)盗汗，即入睡后出汗。盗汗，即入睡后出汗。S：脾受侵脾受侵E：连续性的结外部位受侵，或淋巴结侵及临近器官或组：连续性的结外部位受侵，或淋巴结侵及临近器官或组织织 Clinical manifestation 临临 床床 表表 现现 由于病变部位和范围不相同，临床表现很不一致。由于病变部位和范围不相同，临床表现很不一致。1、原发部位可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织，如、原发部位可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等。扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等。2、结外淋巴组织原发病变多见于、结外淋巴组织原发病变多见于NHL。3、疾病播散方式有从
19、原发部位向邻近淋巴结依此转移、疾病播散方式有从原发部位向邻近淋巴结依此转移如如HD，也有越过邻近而向远处淋巴结转移者，常见于，也有越过邻近而向远处淋巴结转移者，常见于NHL。4、NHL还可以多中心起源，在临床确诊时还可以多中心起源，在临床确诊时已播散全身。已播散全身。一、一、Hodgkins disease(霍奇金病霍奇金病)1、多见于青年，儿童少见。、多见于青年，儿童少见。2、首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大、首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大(占占60%-80%)，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。3、肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连
20、，融合成块，、肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。如淋巴结压迫神经，可引起疼痛。少触诊有软骨样感觉。如淋巴结压迫神经，可引起疼痛。少数患者仅有深部淋巴结肿大，深部淋巴结肿大可压迫邻近数患者仅有深部淋巴结肿大，深部淋巴结肿大可压迫邻近器官，引起相应压迫症状。器官，引起相应压迫症状。4、另有一些、另有一些HD 患者患者(30%-50%)以原以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。年龄稍大，男性较多，病变较为弥散，状。年龄稍大，男性较多，病变较为弥散，常已有腹膜后淋巴结累及。周期性发热约常已有腹膜后淋巴结累及。周期性发热约见于见于1
21、/6患者。患者。5、部分患者可有局部及全身皮肤搔痒，、部分患者可有局部及全身皮肤搔痒，多为年轻患者，特别是女性。全身搔痒可多为年轻患者，特别是女性。全身搔痒可为为HD的惟一全身症状。的惟一全身症状。6、饮酒后引起淋巴结疼痛，这是、饮酒后引起淋巴结疼痛，这是HD特有的，特有的，但并不是每一个但并不是每一个HD患者都是如此。患者都是如此。7、体检脾大者并不常见体检脾大者并不常见;约约10%左右，肝实质左右，肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疽。受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疽。8、HD尚可侵犯各系统或器官尚可侵犯各系统或器官:如肺实质浸润、如肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏，以及脊
22、髓压迫胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏，以及脊髓压迫症等。带状疱疹好发于症等。带状疱疹好发于HD，约占，约占5%16%。二、非霍奇金淋巴瘤二、非霍奇金淋巴瘤 1、可见于各年龄组，男较女为多。大多也以无痛性、可见于各年龄组，男较女为多。大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但较颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但较HD为少。易侵为少。易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。2、发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于晚期或病变、发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于晚期或病变较弥散者。全身搔痒很少见。较弥散者。全身搔痒很少见。3、除淋巴细胞分化良好型外，、除
23、淋巴细胞分化良好型外，NHL一般发展迅速，易一般发展迅速，易发生远处播散。发生远处播散。4、咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的、咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的10%15%，发，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦.5、NHL较较HD更有结外侵犯倾向。结外累及以胃肠道、更有结外侵犯倾向。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。骨髓及中枢神经系统为多。NHL累及胃肠道部位以小肠为累及胃肠道部位以小肠为多多.临床表现有腹痛、腹泻和腹部包块，症状可类似消化临床表现有腹痛、腹泻和腹部包块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等，因肠梗阻或大量出血施行手性溃
24、疡、肠结核或脂肪泻等，因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊。术而确诊。6、肝经活体组织检查证实约、肝经活体组织检查证实约1/4-1/2受累，脾大仅见于受累，脾大仅见于较后期病例。较后期病例。7、胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或、胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或(和和)胸腔积液。尸解中近胸腔积液。尸解中近1/3有心包及心脏受侵。有心包及心脏受侵。8、中枢神经系统病变多在疾病进展期，以累及脑膜、中枢神经系统病变多在疾病进展期，以累及脑膜及脊髓为主。及脊髓为主。9、骨髓累及者约、骨髓累及者约1/32/3。骨骼损害以胸椎及腰椎最。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，股骨、肋骨、骨盆及头颅骨次之
25、。常见，股骨、肋骨、骨盆及头颅骨次之。10、皮肤表现较、皮肤表现较HD为常见，多为特异性损害，如肿为常见，多为特异性损害，如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。11、肾脏损害尸解有、肾脏损害尸解有33.5%，但临床表现仅，但临床表现仅23%，主，主要为肾肿大、高血压、氮质血症及肾病综合征。要为肾肿大、高血压、氮质血症及肾病综合征。实验室检查实验室检查 一、霍奇金病一、霍奇金病 (一一)血液血液 常有轻或中等贫血，偶伴抗人球蛋白试验阳常有轻或中等贫血，偶伴抗人球蛋白试验阳性。少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约性。少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞
26、增多。约1/5患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少。能亢进时，可有全血细胞减少。(二二)骨髓骨髓 大多为非特异性。如能找到大多为非特异性。如能找到R-S细胞对诊断有细胞对诊断有助。助。R-S细胞大小不一，约细胞大小不一，约20m60m，多数较大，形态，多数较大，形态极不规则。胞浆嗜双色性，核外形不规则，可呈极不规则。胞浆嗜双色性，核外形不规则，可呈“镜影镜影”状状;也可多叶或多核，偶有单核，核染质粗细不等，核仁也可多叶或多核，偶有单核，核染质粗细不等，核仁可大达核的可大达核的1/3。骨髓浸润大多由血源播散而来，骨
27、髓穿。骨髓浸润大多由血源播散而来，骨髓穿刺涂片阳性率仅刺涂片阳性率仅3%，但活检法可提高至，但活检法可提高至9%-22%。(三三)其他化验其他化验 疾病活动期有血沉增速，乳酸脱氢酶升疾病活动期有血沉增速，乳酸脱氢酶升高提示预后不良。当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提高提示预后不良。当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。示骨骼累及。(1)(1)正电子发射计算机体层显像正电子发射计算机体层显像 (Positron emission tomography PET)可以显示淋巴瘤或淋巴瘤残留病灶。是一种根可以显示淋巴瘤或淋巴瘤残留病灶。是一种根据生化影像来进行肿瘤定性诊断的方法。据生化影像来进
28、行肿瘤定性诊断的方法。(2)(2)病理学检查病理学检查 选取较大的淋巴结，完整地取出，避免挤压，选取较大的淋巴结，完整地取出，避免挤压，切开后在玻片上作淋巴结印片，然后置固定液中。切开后在玻片上作淋巴结印片，然后置固定液中。淋巴结印片淋巴结印片WrightsWrights染色后作细胞病理形态学检查，染色后作细胞病理形态学检查，固定的淋巴结经切片和固定的淋巴结经切片和HEHE染色后作组织病理学检染色后作组织病理学检查。深部淋巴结可依靠查。深部淋巴结可依靠B B超或超或CTCT引导下细针穿刺涂引导下细针穿刺涂片，作细胞病理形态学检查。片，作细胞病理形态学检查。(3)(3)单克隆抗体单克隆抗体 用淋
29、巴细胞分化抗原的单抗测定淋巴瘤细胞用淋巴细胞分化抗原的单抗测定淋巴瘤细胞的免疫表型，以区分的免疫表型，以区分B B细胞或细胞或T T细胞的免疫表型，细胞的免疫表型，NHLNHL大部分为大部分为B B细胞型。还可根据细胞表面的分化细胞型。还可根据细胞表面的分化抗原了解淋巴瘤细胞的成熟程度。抗原了解淋巴瘤细胞的成熟程度。(4)PCR(4)PCR技术检测技术检测 确诊淋巴瘤有疑难者，可应用确诊淋巴瘤有疑难者，可应用PCRPCR技术检测技术检测T T细胞受体细胞受体(TCR)(TCR)的基因重排和的基因重排和B B细胞细胞H H链的基因重链的基因重排。还可应用排。还可应用PCRPCR技术检测技术检测b
30、cl-2bcl-2基因等，为分型提基因等，为分型提供依据。供依据。(五五)剖腹探查剖腹探查 (exploratory laparotomy)一般不易接受。但必须为诊断及临床分期提一般不易接受。但必须为诊断及临床分期提供可靠依据时，如发热待查病例，临床高度怀疑淋供可靠依据时，如发热待查病例，临床高度怀疑淋巴瘤、巴瘤、B B超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情况下，为肯定诊断，或准备单或病灶可供活检的情况下，为肯定诊断，或准备单用扩大照射治疗用扩大照射治疗HLHL前，为明确分期诊断，有时需前，为明确分期诊断，有时需要剖腹探查，同时切除脾并做活检
31、。要剖腹探查，同时切除脾并做活检。诊断诊断 1.对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应作淋巴结穿刺物涂片、要考虑本病的可能，应作淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。淋巴结印片及病理切片检查。2.当有皮肤损害可作皮肤活检及印片。当有皮肤损害可作皮肤活检及印片。3.如有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高如有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可作骨髓活检和涂片以寻找或有骨骼病变时，可作骨髓活检和涂片以寻找R-S细胞或淋巴瘤细胞。细胞或淋巴瘤细胞。近年报道近年报道R-S细胞可见于传染性单核细胞细胞可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病及其他
32、恶性肿瘤。因此增多症、结缔组织病及其他恶性肿瘤。因此在缺乏在缺乏HD其他组织学改变时，单独见到其他组织学改变时，单独见到R-S细胞，不能确诊细胞，不能确诊HD。二、非霍奇金淋巴瘤二、非霍奇金淋巴瘤 (一一)血液和骨髓血液和骨髓 白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多。约和相对增多。约20%NHL者在晚期并发急性淋巴细胞白血者在晚期并发急性淋巴细胞白血病。病。(二二)其他其他 可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆lgG或或lgM，以后者为多见。染
33、色体易位以后者为多见。染色体易位t(14;18)和和t(8;14)是是NHL最常最常见的染色体标志。还可应用见的染色体标志。还可应用PCR技术检测技术检测bcl-2或或T细胞受细胞受体的基因重排。体的基因重排。鉴别诊断鉴别诊断 一一.与其他淋巴结肿大疾病相区别。结核性淋巴结炎与其他淋巴结肿大疾病相区别。结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。于软化、溃破而形成窦道。二二.以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病等鉴别。结外淋巴瘤需和相应
34、器官的其他恶性结缔组织病等鉴别。结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。肿瘤相鉴别。为做好临床分期和分组的诊断，宜详细记录病史，确为做好临床分期和分组的诊断，宜详细记录病史，确定有无全身症状存在定有无全身症状存在;全面体检时应注意浅表淋巴结及肝、全面体检时应注意浅表淋巴结及肝、脾大情况，对腹部肿块、睾丸肿大不应疏漏。可结合放射脾大情况，对腹部肿块、睾丸肿大不应疏漏。可结合放射性核素扫描、性核素扫描、B超、超、CT、.MRI等辅助检查确定淋巴瘤分等辅助检查确定淋巴瘤分布范围。布范围。浅表肿大淋巴结分布的确定除了体检对肿大淋巴结肿浅表肿大淋巴结分布的确定除了体检对肿大淋巴结肿大程度、分布情况、
35、质地、活动度及压痛作出描写外，大程度、分布情况、质地、活动度及压痛作出描写外，B超、放射性核素淋巴显像等可以补充体检遗漏。超、放射性核素淋巴显像等可以补充体检遗漏。在病理确认淋巴瘤的患者，其它肿大淋巴结可作穿刺在病理确认淋巴瘤的患者，其它肿大淋巴结可作穿刺细胞学检查以提高临床判断的准确性。细胞学检查以提高临床判断的准确性。纵隔受累的检查纵隔受累的检查:胸部胸部X线摄片了解纵隔增宽、肺门增线摄片了解纵隔增宽、肺门增大及肺部病灶情况，胸部大及肺部病灶情况，胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。大。腹腔、盆腔、淋巴结检查比较腹腔、盆腔、淋巴结检查比较 1.剖腹探查病理检查结果表
36、明淋巴造影阳性符合率剖腹探查病理检查结果表明淋巴造影阳性符合率98%,阴性符合率阴性符合率97%;2.CT阳性符合率阳性符合率65%，阴性符合率，阴性符合率92%。因为淋巴造。因为淋巴造影能显示结构破坏，而影能显示结构破坏，而CT仅从淋巴结肿大程度上来判断仅从淋巴结肿大程度上来判断;但但CT不仅能显示腹主动脉旁淋巴结，而且还能显示淋巴不仅能显示腹主动脉旁淋巴结，而且还能显示淋巴结造影所不能检查到脾门、肝门和肠系膜淋巴结等受累情结造影所不能检查到脾门、肝门和肠系膜淋巴结等受累情况，同时还显示肝、脾、肾受累的情况，所以况，同时还显示肝、脾、肾受累的情况，所以CT是腹部是腹部检查首选的方法。检查首选
37、的方法。CT阴性而临床上有怀疑才考虑作下肢阴性而临床上有怀疑才考虑作下肢淋巴造影。淋巴造影。腹腔、盆腔、淋巴结检查比较腹腔、盆腔、淋巴结检查比较 3.B超检查准确性不及超检查准确性不及CT，重复性差，受肠，重复性差，受肠气干扰较严重，但在无设备时仍不失为一种较好的气干扰较严重，但在无设备时仍不失为一种较好的检查方法。检查方法。肝脾受累的检查肝脾受累的检查 CT、B超、放射性核素扫描及超、放射性核素扫描及MRI只能查出只能查出单发或多发结节，对弥漫浸润或粟粒样小病灶难以单发或多发结节，对弥漫浸润或粟粒样小病灶难以发现。发现。一般认为有两种以上影像诊断同时显示一般认为有两种以上影像诊断同时显示实质
38、实质性占位病变时才能确定肝脾受累。性占位病变时才能确定肝脾受累。治治 疗疗 原原 则则 一、霍奇金病一、霍奇金病 高能射线治疗高能射线治疗HD的的IA及及IIA用扩大淋用扩大淋巴结照射法。扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，巴结照射法。扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚需包括附近可能侵及的淋巴结构，如病变在膈上采用斗尚需包括附近可能侵及的淋巴结构，如病变在膈上采用斗篷式，照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺篷式，照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。门、纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。膈下倒膈下倒Y字照射
39、包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔字照射包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。剂量为及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。剂量为3040Gy,34周周为一疗程。为一疗程。霍奇金病治疗原则霍奇金病治疗原则 临床分期临床分期 主要疗法主要疗法 1、IA IIA 扩大照射扩大照射:膈上用斗篷式膈上用斗篷式;膈下用倒膈下用倒“Y”字式字式 2、IB IIB IIIA IIIB IV 联合化疗十局部照射联合化疗十局部照射 如如HD有有B组症状、纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型，组症状、纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型，分期分期III-IV者，均应以化疗为主，必要时再局部放疗。化者，均应以化疗为
40、主，必要时再局部放疗。化疗采用疗采用MOPP方案，初治者的完全缓解率达方案，初治者的完全缓解率达85%，至少用，至少用6疗程，或一直用至完全缓解，再额外给疗程，或一直用至完全缓解，再额外给2疗程。对疗程。对MOPP方案耐药者，可采用方案耐药者，可采用ABVD方案方案,75%一一80%可以缓解。可以缓解。也有用也有用MOPP与与ABVD交替治疗，取得了更高的缓解率，交替治疗，取得了更高的缓解率，而且减少了耐药。而且减少了耐药。MOPP治疗缓解后复发的病例可再用治疗缓解后复发的病例可再用MOPP,59%获获得第二次缓解。第一次缓解期超过一年，则得第二次缓解。第一次缓解期超过一年，则93%有二次缓有
41、二次缓解希望。解希望。ABVD方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，而且而且ABVD方案疗效与方案疗效与MOPP方案相同。故是一个有前途方案相同。故是一个有前途的方案。的方案。目前治疗目前治疗HD的策略是化疗为主的放化疗综合治疗。的策略是化疗为主的放化疗综合治疗。提高血象，为以后化疗创造有利条件。提高血象，为以后化疗创造有利条件。ABVD Schema 2020世纪世纪7070年代提出了年代提出了ABVDABVD方案方案,对比研究表明其缓对比研究表明其缓解率和解率和5 5年无病生存率均优于年无病生存率均优于MOPPMOPP方案。方案。ABVDABVD方
42、案对生方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，所以育功能影响小，不引起继发性肿瘤，所以ABVDABVD已替代已替代MOPPMOPP方案成为方案成为HLHL的首选方案。的首选方案。由于维持治疗不延长生存期，而且增加化疗毒性并抑由于维持治疗不延长生存期，而且增加化疗毒性并抑制免疫功能，故主张制免疫功能，故主张ABVDABVD方案缓解后巩固方案缓解后巩固2 2个疗程个疗程(不少不少于于6 6个疗程个疗程)，即结束治疗。，即结束治疗。如如ABVDABVD方案失败，可考虑大剂量化疗或自体造血干方案失败，可考虑大剂量化疗或自体造血干细胞移植。细胞移植。霍奇金病常用联合化疗方案方案简称 药物 剂量和用法MO
43、PP （M）氮芥 4mg/m2、静注，第1、8天，（0）长春新碱 1.4mg/m2，静注，第1、8天 （P）甲基卞肼 70mg/m2，口服，114天 （P）泼尼松 40mg/m2，口服，114天 （每疗程14天，休息1周)ABVD （A）阿霉素 2 5mg/m2，静注，第1、15天 （B）博莱霉素 10mg/m2 静滴1次 （0）长春新碱 6mg/m2，静滴1次 （D）甲氮咪胺 375mg/m2 静滴1次 (每4周为一疗程）霍奇金病的放射治疗一、肿瘤根治剂量 35-40Gy/4-5w；预防剂量：30-35 Gy/3-4w二、照射范围1、累及野：照射野仅包括临床上有肿瘤的区域2、扩大野：包括累积
44、野和临近淋巴结区3、次全淋巴结照射：指斗篷野+锄形野或倒Y野+小斗篷野4、全淋巴结照射：斗篷野+锄形野+盆腔野全淋巴结照射上界：1/2颌骨体与乳 突尖连线下界：T10下缘外缘：双侧肱骨头外缘内缘：包括纵隔和肺门脾脏野上界：平横隔下界：脾下缘1厘米外缘：侧腹壁内缘：与腹主动脉旁野相邻 腹主动脉旁野上界：T10下缘下界：腰4下缘外缘：椎体外2厘米盆腔野上界：腰4下缘下界：股骨颈下10厘米外缘：腰4下缘外2厘米与髋臼外缘连线，然后垂直向下内缘：从闭孔内缘到骶髂关节下缘2厘米放疗中的一些特殊问题：1、凡HD大纵隔患者可考虑进行2周期化疗，休息1-2周再开始放疗。2、凡病变在上颈部须加韦氏环预防照射。3
45、、IA患者，病变2厘米以内，原发颈部淋巴结可考虑斗篷野 照射，腹股沟则考虑倒Y野照射。4、大纵隔肿块，为肺预防照射指征。放疗中的一些特殊问题：5、脾门及肝门淋巴结受侵，则为肝预防照射指征。6、III2A、IIIB和IVAB以化疗为主。如化疗效果不好，可考虑附以全淋巴结照射。7、常用的化疗方案有MOPP和CHOP方案,常交替使用以减轻合并症。8、儿童HD应化疗+放疗，而放疗剂量应适当限制（最高不超过3000CGY)。放疗合并症及其治疗1、牙周炎，少数病人出现下颌骨坏死2，放射性皮肤黏膜反应3、放射性肺炎4、放射性心包炎5、放射性脊髓炎6、绝育7、第二原发癌或急性白血病8、放射性胃肠道损伤霍奇金淋
46、巴瘤的疗效霍奇金淋巴瘤的疗效IA IIA长期生存率高达长期生存率高达90%IB IIB 8年长期生存率高达年长期生存率高达80%III1A III2A 5年生存率高达年生存率高达90%IIIB IV期化疗期化疗 5年生存率达年生存率达55%Treatment (二二)非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 NHL NHL不是沿淋巴结区依次转移，而是跳跃性播散且不是沿淋巴结区依次转移，而是跳跃性播散且有较多结外侵犯，这种多中心发生的倾向使有较多结外侵犯，这种多中心发生的倾向使NHLNHL临床分期临床分期的价值和扩大照射的治疗作用不如的价值和扩大照射的治疗作用不如HLHL，决定了其治疗策，决定了其治疗策略应
47、以化疗为主。略应以化疗为主。非霍奇金淋巴瘤常用联合化疗方案非霍奇金淋巴瘤常用联合化疗方案方案简称方案简称 药物药物 剂量和用法剂量和用法COP 环磷酰胺环磷酰胺 400mg/m2、每日口服，、每日口服，第第1-5天天 长春新碱长春新碱 1.4mg/m2，静注，第，静注，第1天天 泼尼松泼尼松 100mg/m2，每日口服，每日口服，第第I一一5天天 (每每3周为一周期周为一周期)CHOP 环磷酰胺环磷酰胺 750mg/m2，静注，第，静注，第1天天 阿霉素阿霉素 50mg/m2，静注，第，静注，第1天天 长春新碱长春新碱 1.4mg/m2，静注，第，静注，第I天天 泼尼松泼尼松 100mg/m2
48、，每日口服，每日口服(第第1 一一5天天)(每每3周为一周期周为一周期)非霍奇金淋巴瘤的治疗原则：非霍奇金淋巴瘤的治疗原则：1 1、低度恶性：、低度恶性：I I与与II II期患者，采用局部扩大野根期患者，采用局部扩大野根治放疗；治放疗；IIIIII期以上患者以化疗为主期以上患者以化疗为主2 2、中度恶性：、中度恶性：I IA A 局部扩大野根治放疗，放疗后局部扩大野根治放疗，放疗后密切观察或加用密切观察或加用COPP/CHOP 2-3COPP/CHOP 2-3周期化疗。周期化疗。I IB B,II,IIA A或或B B患者：局部扩大根治性放疗。休息患者：局部扩大根治性放疗。休息1 1个个月后
49、，采取月后，采取2-32-3周期周期CHOPCHOP化疗。化疗。IIIIIIA A、B BIVIVA A、B B以化疗为主，以化疗为主，CHOP/BACOP 4-6CHOP/BACOP 4-6周周期，辅以局部放疗。期，辅以局部放疗。3 3、高度恶性：、高度恶性：I IA A、B B或或II IIA A、B B 先先2-32-3周期周期CHOP/BACOPCHOP/BACOP化疗化疗,休息休息3-43-4周，局部扩大野足周，局部扩大野足量放疗，休息量放疗，休息4-64-6周后，在进行周后，在进行4-64-6周期巩固性化周期巩固性化疗；疗；IIIIIIA A、B B或或IVIVA A、B B以化疗
50、为主，必要加局部放疗以化疗为主，必要加局部放疗。非霍奇金淋巴瘤多数由B或T细胞恶变而来，很少由NK细胞发生，在发展中国家的发病率较高。该类疾病的组织类型、临床表现和预后都差异很大。病理分类方法很多，可以通过下面2个主要预后参数来分类：细胞的大小：大细胞型预后差 肿瘤的结构：结节型预后好，弥漫型预后差预后良好型：包括所有的结节型和小淋巴细胞弥漫型或小免 疫细胞弥漫型预后不良型：弥漫大细胞型（免疫母或淋巴母细胞型，博基特淋巴瘤）之间型：即有结节又有弥漫型实际上，未成年病人的中间型常把它看成是预后不良型；老年病人的中间型的治疗往往也加重淋巴瘤可以发生在所有有淋巴细胞存在的淋巴瘤可以发生在所有有淋巴细
