1、妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)是指可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断的糖尿病患者。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指确定妊娠后，初次发现的各种程度的糖耐量减低或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为妊娠糖尿病。现状 据报道，GDM 在我国的发生率已达18.9%，成为孕期最常见的合并症之一，且呈现发病年轻化趋势，形势不容乐观。与此同时，我国成年2 型糖尿病发生率亦逐年攀升，据报道已达11.6%。危害 妊娠合并
2、糖尿病对孕产妇及胎婴儿的危害是非常大的：孕产妇易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎膜早破、感染、早产，严重者可发生酮症酸中毒，产后可能长期患有糖尿病。危害 胎儿易发生自然流产、胎儿畸形、胎儿缺氧，严重者可能发生胎死宫内。高血糖易使胎儿生长为巨大儿，分娩时难产的机会增加，出生后易发生新生儿呼吸窘迫综合征和低血糖等并发症，严重者死亡。并且胎儿长大后罹患肥胖的风险增加。治疗方法 1.生活方式改变是妊娠期糖尿病管理的基本组成部分，可以满足大部分患者的治疗，分别为营养治疗和运动治疗，若血糖仍不达标可以增加药物治疗。2.妊娠期糖尿病的首选药物是胰岛素和二甲双胍，可以使用格列本脲但新生儿低血糖及巨大儿的发生
3、风险较高。其他药物缺乏充分研究，大多数口服药物能够通过胎盘，缺乏长期安全性数据。妊娠前药物的合理应用妊娠前妊娠前药物的合理应用 PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin convertingenzvme inhibitor，ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗糖尿病肾病（DN），一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。妊娠前妊娠前药物的合理应用1糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压110129 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，舒张压6
4、5-79 mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素受体拮抗剂。妊娠前妊娠前药物的合理应用 2糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3应用二甲双胍的2型糖尿病肾病（T2DM）患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。胰岛素治疗 药物治疗常用的胰岛素制剂及其特点：（1）超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局(State Food and Dr
5、ug Administration，SFDA)批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后血糖水平。常用的胰岛素制剂及其特点：(2)短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6 min，故可用于抢救酮症酸中毒（DKA）。常用的胰岛素制剂及其特点：(3)中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，药效持续时间
6、长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。(4)长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被SFDA批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。常用的胰岛素制剂及其特点：妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见表3胰岛素应用时机 糖尿病孕妇经饮食治疗3-5d后，测定24 h的末梢血糖(血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖 5.3mmolL(95 mgdl)，或餐后2 h血糖 6.7mmolL(120 mgdl)，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。胰岛素治疗方案 最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基
7、础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续1224 h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。胰岛素治疗方案(1)基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。胰岛素治疗方案(2)餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前30min注射超短效或短效人胰岛素。(3)胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素
8、，睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。妊娠期胰岛素应用的注意事项(1)胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3-0.8U(kgd)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2-3d判断疗效，每次以增减2-4u或不超过胰岛素每天用量的20为宜，直至达到血糖控制目标。妊娠期胰岛素应用的注意事项(2)胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用
9、量。somogyi现象（低血糖后高血糖中文翻译为索马吉效应）：应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人，容易在午夜发生低血糖后反跳性高血糖。妊娠期胰岛素应用的注意事项(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。口服降糖药在GDM孕妇中的应用 药物治疗口服降糖药在GDM孕妇中的应用 大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实。但我国尚
10、缺乏相关研究，且这2种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。口服降糖药在GDM孕妇中的应用 但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用。格列本脲 临床应用最广泛的治疗GDM的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期GDM孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。二甲双胍 可增加胰
11、岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。FIGO 指南 FIGO 指南（国际妇产科联盟妊娠期糖尿病实用指南）正式提出，格列本脲、二甲双胍等口服降糖药对中晚孕期GDM 患者是安全有效的，可作为控制血糖的一线用药。对于GDM 患者，口服降糖药价廉且方便，使用前不需接受培训，而且大部分GDM 患者表示更倾向于接受口服降糖药治疗。因此，对于拒绝使用胰岛素的患者，或在胰岛素缺乏的地区，口服降糖药可作为替代治疗的选择。但FIGO 同时强调，目前尚无循证证据证明口服
12、降糖药的远期安全性。GDM孕妇的产后随访GDM孕妇的产后随访GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。荟萃分析结果显示，GDM患者产后患T2DM的相对危险度是7.43(95CI：4.7911.51)。美国糖尿病预防项目(Diabetes Prevention Program，DPP)的一项研究结果显示，通过改变生活方式和药物治疗可以使有GDM史的妇女发生糖尿病的比例减少50以上。因此，现有的关于GDM诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有GDM妇女在产后612周进行随访。GDM孕妇的产后随访 产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有GDM妇女产后行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），测定空腹及服糖后2h血糖水平，并按照2014年ADA的标准明确有无糖代谢异常及其种类，见表6。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每3年进行1次随访。GDM孕妇的产后随访 建议对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导，可进行身长、体质量、头围、腹围的测定，必要时检测血压及血糖。
