1、绪绪 论论流行病学和临床医学关注的都是人；流行病学和临床医学关注的都是人；流行病学提供了系统地观察和分析病人流行病学提供了系统地观察和分析病人“群体群体”的策略和方法；的策略和方法；从疾病自然史的角度分析认识临床疾病的现象，从疾病自然史的角度分析认识临床疾病的现象，避免临床资料局限性导致的误差；避免临床资料局限性导致的误差；拓展临床医务人员看待疾病健康问题的角度，拓展临床医务人员看待疾病健康问题的角度，建立群体观念和预防观念；建立群体观念和预防观念；发展逻辑思维能力：群体现象的复杂性培养了发展逻辑思维能力：群体现象的复杂性培养了人的人的“质疑质疑”态度。态度。第一节第一节 流行病学流行病学流行
2、病学简史流行病学简史 定义定义用途用途研究方法研究方法流行病学与其他学科的关系和分支流行病学与其他学科的关系和分支 一、流行病学简史一、流行病学简史 流行病学（流行病学（epidemiology）是人类与疾）是人类与疾病斗争过程中逐渐发展起来的既古老又年青的病斗争过程中逐渐发展起来的既古老又年青的学科，它的思想萌发于学科，它的思想萌发于2000多年前，但学科的多年前，但学科的形成不过百余年。正是过去的一个世纪，流行形成不过百余年。正是过去的一个世纪，流行病学在防治疾病和促进健康方面发挥了巨大的病学在防治疾病和促进健康方面发挥了巨大的作用。作用。根据世界卫生组织报告，根据世界卫生组织报告，20世
3、纪全球公共卫生世纪全球公共卫生的十大成就体现在疫苗、安全工作场所、安全和健的十大成就体现在疫苗、安全工作场所、安全和健康的饮食、机动车安全、传染病控制、降低心脑血康的饮食、机动车安全、传染病控制、降低心脑血管病死亡、计划生育、吸烟危害、母婴保健、饮水管病死亡、计划生育、吸烟危害、母婴保健、饮水加氟这十个领域。毋庸置疑，这些成就的取得都直加氟这十个领域。毋庸置疑，这些成就的取得都直接或间接地与流行病学研究有关，因此流行病学不接或间接地与流行病学研究有关，因此流行病学不仅是预防医学的骨干学科，随着流行病学研究方法仅是预防医学的骨干学科，随着流行病学研究方法的日益增多和完善，近年来它也成为现代医学的
4、基的日益增多和完善，近年来它也成为现代医学的基础学科。础学科。流行病学发展史流行病学发展史 1、学科形成前期、学科形成前期 学科形成前期是指人类自有文明史以来至学科形成前期是指人类自有文明史以来至18世纪的一个漫长的历史时期。这一时期，世纪的一个漫长的历史时期。这一时期，科学的流行病学学科尚未形成，但与其密切科学的流行病学学科尚未形成，但与其密切相关的一些概念、观察的现象及采取的措施相关的一些概念、观察的现象及采取的措施已构成流行病学学科的已构成流行病学学科的“雏形雏形”。流行病学发展史流行病学发展史 古希腊著名的医师希波克拉底生活在公元前古希腊著名的医师希波克拉底生活在公元前460377年，
5、其著作涵盖领域极广，最著名的年，其著作涵盖领域极广，最著名的空气、水及空气、水及地点地点是全世界最早的关于自然环境与健康和疾病关系是全世界最早的关于自然环境与健康和疾病关系的系统表述，而流行的系统表述，而流行(epidemic)一词也是这时期在他的一词也是这时期在他的著作中出现的。而著作中出现的。而“疫疫”、“时疫时疫”、“疫疠疫疠”作为疾作为疾病流行的文字记载在我国几乎是同时代出现的。象病流行的文字记载在我国几乎是同时代出现的。象说说文解字文解字中的中的“疫者，民皆病也疫者，民皆病也”和和素问素问 刺法论刺法论中中的的“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似五疫之至，皆相染易，无问大小，症状
6、相似”。第一个流行病学家第一个流行病学家主要的流行病学著作：主要的流行病学著作：Epidemic Epidemic On Airs,Waters and Places中国：中国：“疫疫”、“时疫时疫”、“疫疠疫疠”主要贡献：主要贡献：流行病学观察流行病学观察环境在疾病发生中起着很重要的作用环境在疾病发生中起着很重要的作用流行病学发展史流行病学发展史 15世纪中叶，意大利威尼斯开始出现原始世纪中叶，意大利威尼斯开始出现原始的海港检疫法规，要求外来船只必须先在港外的海港检疫法规，要求外来船只必须先在港外停 留 检 疫停 留 检 疫 4 0 天，是 为 最 早 的 检 疫天，是 为 最 早 的 检
7、疫（guarantine）。而我国在隋朝就开设了）。而我国在隋朝就开设了“疠疠人坊人坊”以隔离麻风病人。这是传染病隔离、检以隔离麻风病人。这是传染病隔离、检疫的早期实践。疫的早期实践。流行病学发展史流行病学发展史 1662年英国的葛郎特年英国的葛郎特(John Graunt)首次首次利用英国伦敦一个教区的死亡数据进行了死亡分利用英国伦敦一个教区的死亡数据进行了死亡分布及规律性研究，并创制了第一张寿命表，用生布及规律性研究，并创制了第一张寿命表，用生存概率和死亡概率来概括死亡经历。在研究死亡存概率和死亡概率来概括死亡经历。在研究死亡规律和死亡资料质量的同时提出了设立比较组的规律和死亡资料质量的同
8、时提出了设立比较组的思想。其贡献在于将统计学引入流行病学领域。思想。其贡献在于将统计学引入流行病学领域。流行病学发展史流行病学发展史 2、学科形成期、学科形成期 学科形成期是指学科形成期是指18世纪末至世纪末至20世纪初，大约世纪初，大约200年的时间。这时，西方开始了工业革命，资年的时间。这时，西方开始了工业革命，资本主义社会出现并得到迅速发展。人们开始聚居本主义社会出现并得到迅速发展。人们开始聚居于城市，为传染病的大面积流行提供了可能，而于城市，为传染病的大面积流行提供了可能，而传染病的肆虐使流行病学学科的诞生成为必然。传染病的肆虐使流行病学学科的诞生成为必然。流行病学发展史流行病学发展史
9、 l1747年英国海军外科医生詹姆士年英国海军外科医生詹姆士 林德林德(James Lind)在在“Salisburg”号海船上，建立了一种由于号海船上，建立了一种由于VitC缺乏引起身体虚弱的坏血病病因假说。并将缺乏引起身体虚弱的坏血病病因假说。并将12名患病海员分为名患病海员分为6组进行对比治疗试验，开创了组进行对比治疗试验，开创了流行病学临床试验的先河。流行病学临床试验的先河。l1796年英国医生琴纳年英国医生琴纳(Jenner)发明了接种牛痘发明了接种牛痘以预防天花，从而使天花的烈性传染得到了有效的以预防天花，从而使天花的烈性传染得到了有效的控制，为传染病的控制开创了主动免疫的先河控制
10、，为传染病的控制开创了主动免疫的先河 流行病学发展史流行病学发展史 l1848-1854年英国著名内科医生约翰斯诺年英国著名内科医生约翰斯诺(John Snow)针对伦敦霍乱的流行，创造性地使用了病针对伦敦霍乱的流行，创造性地使用了病例分布的标点地图法，对伦敦宽街霍乱流行及不同例分布的标点地图法，对伦敦宽街霍乱流行及不同供水区居民霍乱死亡率进行了调查分析，首次提出供水区居民霍乱死亡率进行了调查分析，首次提出了了“霍乱是介水传播霍乱是介水传播”的著名科学论断，并通过干的著名科学论断，并通过干预成功地控制了进一步流行，成为流行病学现场调预成功地控制了进一步流行，成为流行病学现场调查、分析与控制的经
11、典实例。查、分析与控制的经典实例。人们纷纷逃散人们纷纷逃散死亡无数死亡无数 英国医师英国医师John.SnowJohn.Snow运用了流行病学调运用了流行病学调查，分析了霍乱的流行情况查，分析了霍乱的流行情况。察察现现象象提提出出假假设设验验证证假假设设流行病学发展史流行病学发展史 3、学科发展期、学科发展期 学科发展期大约从第二次世界大战后的学科发展期大约从第二次世界大战后的20世纪四、五十年代起至今，也可以称之为现代世纪四、五十年代起至今，也可以称之为现代流行病学流行病学(modern epidemiology)时期。时期。流行病学发展史流行病学发展史 这一时期的主要特点是：这一时期的主要
12、特点是：(1)流行病学从研究传染病扩大为研究所有疾病和健流行病学从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题；康问题；(2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合，宏观与微观结合，分析方法不断完善，分析手结合，宏观与微观结合，分析方法不断完善，分析手段更加先进；段更加先进；(3)研究从研究从“流行流行”发展为发展为“分布分布”；(4)流行病学的分枝学科不断涌现，使流行病学的应流行病学的分枝学科不断涌现，使流行病学的应用范围越来越广。用范围越来越广。我国近代流行病学的发展可认为是起于伍连德博士，我国近代流行病学的发展可认为是起于伍连德博士，他对我国流
13、行病学有着多方面的贡献，堪称为我国流他对我国流行病学有着多方面的贡献，堪称为我国流行病学的先驱者和奠基人行病学的先驱者和奠基人。他领导了东北他领导了东北19101911年和年和19201921年的年的两次鼠疫大流行的防治工作，查清了鼠疫的传染源。两次鼠疫大流行的防治工作，查清了鼠疫的传染源。在中国首次发现旱獭是鼠疫的主要储存宿主，在中国首次发现旱獭是鼠疫的主要储存宿主，并明确了有经呼吸道传播的肺鼠疫。并明确了有经呼吸道传播的肺鼠疫。我国流行病学的成就我国流行病学的成就他不仅对鼠疫流行病学有巨大的贡献，而且还他不仅对鼠疫流行病学有巨大的贡献，而且还是是20世纪初我国霍乱防制工作的卓越领导者和世纪
14、初我国霍乱防制工作的卓越领导者和组织者。组织者。由于他的出色成绩，他不但担任了中华医学会由于他的出色成绩，他不但担任了中华医学会的会长，而且在的会长，而且在1937年成立的中华医学会公共年成立的中华医学会公共卫生学会上当选为第一会长。卫生学会上当选为第一会长。新中国成立后，国家制定了预防为主的卫新中国成立后，国家制定了预防为主的卫生工作方针，经过短短几年的努力，就在全国生工作方针，经过短短几年的努力，就在全国基本上消灭和控制了血吸虫病等五大寄生虫病；基本上消灭和控制了血吸虫病等五大寄生虫病；以后又消灭了天花和古典型霍乱；控制了人间以后又消灭了天花和古典型霍乱；控制了人间鼠疫；还曾在全国范围内基
15、本消灭了性病；大鼠疫；还曾在全国范围内基本消灭了性病；大力提倡新法接生，显著地降低了新生儿破伤风力提倡新法接生，显著地降低了新生儿破伤风的发病率。的发病率。我国流行病学的发展和卫生防病工作的成绩凝集我国流行病学的发展和卫生防病工作的成绩凝集了老一辈流行病学家的毕生精力和卓越成绩。新中国了老一辈流行病学家的毕生精力和卓越成绩。新中国流行病学的先驱者之一苏德隆教授在传染病和非传染流行病学的先驱者之一苏德隆教授在传染病和非传染病的防制方面均做出了巨大贡献。首先他主持了全国病的防制方面均做出了巨大贡献。首先他主持了全国的血吸虫病和霍乱的防治研究；的血吸虫病和霍乱的防治研究；1972年，他通过调查年，他
16、通过调查证明了上海一起不明原因的皮炎系由桑毛虫引起；晚证明了上海一起不明原因的皮炎系由桑毛虫引起；晚年他将研究重点转向肝癌，提出了著名的肝癌病因的年他将研究重点转向肝癌，提出了著名的肝癌病因的饮水学说。同时，苏德隆教授为我国流行病学学科的饮水学说。同时，苏德隆教授为我国流行病学学科的发展和体系的建设作出了重要贡献。发展和体系的建设作出了重要贡献。新中国另一位流行病学的先驱者是何观清新中国另一位流行病学的先驱者是何观清教授，他早年在黑热病调查中发现中华白蛉是教授，他早年在黑热病调查中发现中华白蛉是我国黑热病的传播媒介，否定了痢疾噬菌体对我国黑热病的传播媒介，否定了痢疾噬菌体对痢疾的预防作用，证明
17、了鼠脑制成的乙脑疫苗痢疾的预防作用，证明了鼠脑制成的乙脑疫苗可引起严重的不良反应，以后他领导了全国疾可引起严重的不良反应，以后他领导了全国疾病监测网的建设。病监测网的建设。1989年年2月，全国人大常委会通过并颁布了月，全国人大常委会通过并颁布了中中华人民共和国传染病防治法华人民共和国传染病防治法，防疫工作在以往，防疫工作在以往巨大成绩的基础上纳入法制轨道。巨大成绩的基础上纳入法制轨道。8 0 年 代 初，卫 生 部 与 联 合 国 儿 童 基 金 会年 代 初，卫 生 部 与 联 合 国 儿 童 基 金 会(UNICEF)合作，实行了儿童免疫扩大规划合作，实行了儿童免疫扩大规划(EPI)，城
18、市和农村分两期达到城市和农村分两期达到85%的接种率。的接种率。2003年年5月月9日我国公布施行日我国公布施行突发公共突发公共卫生事件应急条例卫生事件应急条例（以下简称突发事件），（以下简称突发事件），明确指出突发公共卫生事件是指突然发生，造明确指出突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公共健康严重损害的重大成或者可能造成社会公共健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件，和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件，标志着我国突发公共卫生事件应急处理工作纳标志着我国突发公共卫生事件应急处
19、理工作纳入法制轨道。入法制轨道。目前我们的任务：目前我们的任务：第一次卫生革命第一次卫生革命 控制传染病为主控制传染病为主 第二次卫生革命第二次卫生革命 防治慢性病和促进健康防治慢性病和促进健康 流行病学是研究流行病学是研究人群人群中中疾病或健疾病或健康状态康状态的的分布及其决定因素分布及其决定因素和和预防疾预防疾病及保健对策病及保健对策的科学。的科学。二、流行病学定义二、流行病学定义流行病学是研究流行病学是研究人群人群中中疾病或健疾病或健康状态康状态的的分布及其决定因素分布及其决定因素和和预防疾预防疾病及保健对策病及保健对策的科学。的科学。研究对象研究对象（一）流行病学研究是从人群角度研究疾
20、病和健（一）流行病学研究是从人群角度研究疾病和健康状态康状态1.临床医学：个体水平（从个体水平去研究疾病临床医学：个体水平（从个体水平去研究疾病的表现、诊断与治疗，其目的是帮助病人早日痊的表现、诊断与治疗，其目的是帮助病人早日痊愈，恢复健康）。愈，恢复健康）。2.基础医学：微观水平（从器官、组织、细胞和基础医学：微观水平（从器官、组织、细胞和分子水平去研究疾病的机制）分子水平去研究疾病的机制）.3.预防医学：宏观水平、群体水平（预防医学则预防医学：宏观水平、群体水平（预防医学则是从群体水平研究环境与疾病）。是从群体水平研究环境与疾病）。流行病学是研究流行病学是研究人群人群中中疾病或健疾病或健康
21、状态康状态的的分布及其决定因素分布及其决定因素和和预防疾预防疾病及保健对策病及保健对策的科学。的科学。研究内容研究内容（二）对这里所指的疾病的理解，流行病学是（二）对这里所指的疾病的理解，流行病学是从以传染病为主的研究内容发展起来的，目从以传染病为主的研究内容发展起来的，目前已扩大到全面的疾病和健康状态，包括了前已扩大到全面的疾病和健康状态，包括了疾病、伤害和健康三个层次。疾病、伤害和健康三个层次。疾病传染病、寄生虫病、地方病和非传染疾病传染病、寄生虫病、地方病和非传染 性疾病等一切疾病。性疾病等一切疾病。伤害意外、残疾、智障和身心损害等。伤害意外、残疾、智障和身心损害等。健康状态包括身体生理
22、生化的各种机能状健康状态包括身体生理生化的各种机能状 态、疾病前状态和长寿等态、疾病前状态和长寿等。流行病学是研究流行病学是研究人群人群中中疾病或健疾病或健康状态康状态的的分布及其决定因素分布及其决定因素和和预防疾预防疾病及保健对策病及保健对策的科学。的科学。研究任务研究任务(三）研究疾病的分布并不是流行病学三）研究疾病的分布并不是流行病学的最终目的，本质的东西是要找出原的最终目的，本质的东西是要找出原因，拟出预防和消灭的办法。因，拟出预防和消灭的办法。（四）流行病学不仅研究可促进疾病发生和流（四）流行病学不仅研究可促进疾病发生和流行的各种生物学、医学方面的因素，同时也探行的各种生物学、医学方
23、面的因素，同时也探讨影响疾病发生发展的社会的和自然的条件与讨影响疾病发生发展的社会的和自然的条件与原因，并运用流行病学方法研究人群的保健服原因，并运用流行病学方法研究人群的保健服务，提高社会效益，所以也是一门社会性很强务，提高社会效益，所以也是一门社会性很强的科学。的科学。三、流行病学的用途三、流行病学的用途1、用于研究疾病的分布特点及其发展趋势。、用于研究疾病的分布特点及其发展趋势。其目的是为了探索流行的规律，以便有效其目的是为了探索流行的规律，以便有效地控制疾病的发生与流行。其中疾病的监测是地控制疾病的发生与流行。其中疾病的监测是贯彻预防为主方针的一项很好的办法。贯彻预防为主方针的一项很好
24、的办法。疾病监测疾病监测是长期地、连续地收集、核对是长期地、连续地收集、核对分析疾病的动态分布及其影响因素等方面的分析疾病的动态分布及其影响因素等方面的资料，并将有关信息资料传递和反馈给有关资料，并将有关信息资料传递和反馈给有关单位，以便能有针对性地采取干预措施并评单位，以便能有针对性地采取干预措施并评价其防治效果。价其防治效果。2、用于探讨病因及其影响流行的因素。、用于探讨病因及其影响流行的因素。在诸多的流行病学研究工作中，探讨病因及影响流在诸多的流行病学研究工作中，探讨病因及影响流行的因素，亦即阐明与疾病发生有关的危险因素是行的因素，亦即阐明与疾病发生有关的危险因素是流行病学最经常的工作，
25、应用最多、成效最为明显，流行病学最经常的工作，应用最多、成效最为明显，在探讨传染病暴发流行的原因、主要传播途经等方在探讨传染病暴发流行的原因、主要传播途经等方面效果显著。在探讨原因未明疾病的病因时流行病面效果显著。在探讨原因未明疾病的病因时流行病学也发挥其特有的效能，在调查了解该病的分布特学也发挥其特有的效能，在调查了解该病的分布特点的基础上，分析判明其原因、蔓延途经以查清该点的基础上，分析判明其原因、蔓延途经以查清该病的性质等方面起到特殊的作用。病的性质等方面起到特殊的作用。以流行病学观点，采取流行病学调查分析的方以流行病学观点，采取流行病学调查分析的方法，再配合临床检查和检验，由寻找危险因
26、素法，再配合临床检查和检验，由寻找危险因素入手，最终大多这种爆发都能找到原因和辨认入手，最终大多这种爆发都能找到原因和辨认出其疾病。出其疾病。如如1957年，某市爆发了预防注射后引起的四肢瘫痪，证明年，某市爆发了预防注射后引起的四肢瘫痪，证明是由鼠脑制作的乙型脑炎疫苗所引起；是由鼠脑制作的乙型脑炎疫苗所引起；1958年新疆的年新疆的“察察布查尔病布查尔病”，证明是肉毒杆菌毒素引起的中毒；，证明是肉毒杆菌毒素引起的中毒；1959年若年若干地区出现的干地区出现的“烧热病烧热病”，由长期进食生棉籽油引起；，由长期进食生棉籽油引起；1972年上海大规模的皮炎流行由桑毛虫引起。有的爆发虽年上海大规模的皮
27、炎流行由桑毛虫引起。有的爆发虽然原因未明，也能得到控制，如然原因未明，也能得到控制，如1980年河南、湖北等省中年河南、湖北等省中学生中发生的学生中发生的“红斑性肢痛症红斑性肢痛症”，其原因尚未查明，但已得，其原因尚未查明，但已得到了控制；五十年代发生的克山病，经数十年的研究，并未到了控制；五十年代发生的克山病，经数十年的研究，并未最终阐明病因，但疾病已大幅度下降。最终阐明病因，但疾病已大幅度下降。3、用于拟定预防措施并在实践中评价措施的效果。、用于拟定预防措施并在实践中评价措施的效果。在流行病学调查研究的基础上，在已明确疾病分在流行病学调查研究的基础上，在已明确疾病分布特征及其病因和影响流行
28、的有关因素的情况下，布特征及其病因和影响流行的有关因素的情况下，有针对性地从实际出发有针对性地从实际出发,制订符合客观条件的预防对制订符合客观条件的预防对策和措施指导防病工作。预防是广义的，包括无病策和措施指导防病工作。预防是广义的，包括无病时预防使其不发生，发生后使其得到控制或减少直时预防使其不发生，发生后使其得到控制或减少直至消除，这就是近年来形成的疾病三级预防的指导至消除，这就是近年来形成的疾病三级预防的指导思想。思想。这一用途在传染病和寄生虫病预防上已这一用途在传染病和寄生虫病预防上已显而易见。例如用麻疹疫苗注射为措施来降低显而易见。例如用麻疹疫苗注射为措施来降低麻疹的发病，用杀灭钉螺
29、来消灭血吸虫病。在麻疹的发病，用杀灭钉螺来消灭血吸虫病。在非传染病的慢性病方面，对目前危害人们最严非传染病的慢性病方面，对目前危害人们最严重的癌症、心血管病和糖尿病等，也都经过研重的癌症、心血管病和糖尿病等，也都经过研究后采取了相应的预防措施。如对肺癌，提倡究后采取了相应的预防措施。如对肺癌，提倡以戒烟来作为主要措施；对冠心病，采取控制以戒烟来作为主要措施；对冠心病，采取控制高血压、戒烟、调节饮食等综合措施来预防。高血压、戒烟、调节饮食等综合措施来预防。同时可依据流行病学研究方法考核同时可依据流行病学研究方法考核评价所采取措施的效果，以不断补充或改评价所采取措施的效果，以不断补充或改进所采取的
30、措施，使其在预防控制疾病中进所采取的措施，使其在预防控制疾病中发挥更大作用。发挥更大作用。4、用于阐明疾病的自然史。、用于阐明疾病的自然史。流行病学研究方法可以用于探明人体从流行病学研究方法可以用于探明人体从暴露于病因因子伊始，直至死亡之间发生的各暴露于病因因子伊始，直至死亡之间发生的各种不同程度的临床和亚临床表现的发展过程和种不同程度的临床和亚临床表现的发展过程和其转归。该应用是通过流行病学方法研究人类其转归。该应用是通过流行病学方法研究人类疾病和健康的发展规律，预测疾病的变化趋势，疾病和健康的发展规律，预测疾病的变化趋势，以进一步应用于疾病预防和健康促进。以进一步应用于疾病预防和健康促进。
31、5、流行病学方法还可用于社会医学和卫生、流行病学方法还可用于社会医学和卫生事业管理。事业管理。因为人类的疾病和健康问题不仅仅是医因为人类的疾病和健康问题不仅仅是医学问题，而且是社会问题。学问题，而且是社会问题。四、流行病学研究方法四、流行病学研究方法五、五、流行病学与其他学科的关系和分支流行病学与其他学科的关系和分支 1、与临床医学的关系、与临床医学的关系 2、与基础医学的关系、与基础医学的关系 3、与社会学和心理学及人文学科的关系、与社会学和心理学及人文学科的关系 在现代流行病学时期出现了流行病学与相关学科在现代流行病学时期出现了流行病学与相关学科相互定义渗透的现象。相应的有几十种这样的名称
32、出相互定义渗透的现象。相应的有几十种这样的名称出现。如分子流行病学、遗传流行病学、临床流行病学、现。如分子流行病学、遗传流行病学、临床流行病学、肿瘤流行病学、心血管病流行病学、围产流行病学、肿瘤流行病学、心血管病流行病学、围产流行病学、环境流行病学、职业流行病学、营养流行病学、灾害环境流行病学、职业流行病学、营养流行病学、灾害流行病学、老年流行病学、健康流行病学、药物流行流行病学、老年流行病学、健康流行病学、药物流行病学、病学、(卫生事业卫生事业)管理流行病学等等。由此可以看出管理流行病学等等。由此可以看出流行病学与诸多学科的广泛关系，也看出当今学科之流行病学与诸多学科的广泛关系，也看出当今学
33、科之间交互影响和相依存在的趋势。间交互影响和相依存在的趋势。第二节第二节 临床流行病学临床流行病学历史发展历史发展 定义定义特点特点任务任务与临床医学的关系与临床医学的关系研究对象研究对象 一、一、历史发展历史发展1938年美国耶鲁大学年美国耶鲁大学John R.Paul首先首先提出临床流行病学这一概念，他认为传统的提出临床流行病学这一概念，他认为传统的流行病学是研究人群中疾病的分布和影响因流行病学是研究人群中疾病的分布和影响因素的学科，而临床流行病学则是为临床医师素的学科，而临床流行病学则是为临床医师和临床科学研究者服务的重要方法学，从病和临床科学研究者服务的重要方法学，从病人入手研究各种临
34、床问题。人入手研究各种临床问题。时隔近时隔近40年，到年，到70年代后期和年代后期和80年代初年代初期，期，David L.Sachett/Allvan R.Feinstein和和Robert H.Fletcher等几位学者共同努力，等几位学者共同努力，在临床研究和医疗实践中，创造性地将流行病在临床研究和医疗实践中，创造性地将流行病学及生物统计学的原理和方法，有机地与临床学及生物统计学的原理和方法，有机地与临床医学相结合，发展和丰富了临床研究方法，创医学相结合，发展和丰富了临床研究方法，创建了现代临床流行病学。建了现代临床流行病学。临床流行病学学科组织的建立和发展与临床流行病学学科组织的建立和
35、发展与20世 纪世 纪 8 0 年 代 初 美 国 洛 克 菲 勒 基 金 会年 代 初 美 国 洛 克 菲 勒 基 金 会(Rockfeller Foundation)的支持与努力有着直的支持与努力有着直接的关系。接的关系。1982年在世界卫生组织年在世界卫生组织(WHO)和和洛克菲勒基金会洛克菲勒基金会(Rockfeller Foundation)的的支 持 下 建 立 了 国 际 临 床 流 行 病 学 网支 持 下 建 立 了 国 际 临 床 流 行 病 学 网(Internlational Clinical Epidemiology Network，INCLEN)。亚、非、拉、美国、
36、加拿大、澳大利亚先后建立亚、非、拉、美国、加拿大、澳大利亚先后建立了了8个地区性的国际临床流行病学资源和培训中心个地区性的国际临床流行病学资源和培训中心（Regional clinical Epidemiology Resource and Training Center），负责为世界部分国家的著名医学），负责为世界部分国家的著名医学院校培训临床流行病学的高级专业人材，并先后在院校培训临床流行病学的高级专业人材，并先后在18个 国 家 的个 国 家 的 27所 医 学 院 校 建 立 了 临 床 流 行 病 学 组所 医 学 院 校 建 立 了 临 床 流 行 病 学 组(Clinical E
37、pidemiology Unit，CEU)，其中包括我国，其中包括我国华西医科大学、及上海医科大学在内，担负着对本地区华西医科大学、及上海医科大学在内，担负着对本地区或本地区的人才培训和研究工作。或本地区的人才培训和研究工作。1983年卫生部在华西医科大学、上海医年卫生部在华西医科大学、上海医科大学、广州中医学院建立三个科大学、广州中医学院建立三个DME国家培国家培训中心，开设临床流行病学课，培养高层次人训中心，开设临床流行病学课，培养高层次人才。才。1 9 8 9 年 建 立 中 国 临 床 流 行 病 学 网年 建 立 中 国 临 床 流 行 病 学 网（China Clinical Ep
38、icemiology Network，CHINACLEN）。）。1993年建立了中华医学会年建立了中华医学会临床流行病学学会，并相继在一些医学院校开临床流行病学学会，并相继在一些医学院校开设了临床流行病学课。设了临床流行病学课。1997年建立中国循证医学年建立中国循证医学/Cochrane 中心。中心。1999年年3月，国际月，国际Cochrane 协作网协作网正式批准中国中心注册成为世界上第正式批准中国中心注册成为世界上第13个中个中心，也是至今亚洲第一个，亚太地区的第二心，也是至今亚洲第一个，亚太地区的第二个个Cochrane 中心。中心。实践证明，国际和国内临床流行病实践证明，国际和国内
39、临床流行病学的蓬勃发展，已得到世界卫生组织及学的蓬勃发展，已得到世界卫生组织及医学界的广泛重视和支持，对医学事业医学界的广泛重视和支持，对医学事业的发展，尤其是提高临床科研水平产生的发展，尤其是提高临床科研水平产生了积极的推动作用。了积极的推动作用。二、临床流行病学定义二、临床流行病学定义（一）定义一）定义临床流行病学是在临床流行病学是在临床医学领域临床医学领域内，应用内，应用流行病学原理和方法流行病学原理和方法解决解决临床医学临床医学所遇到的临所遇到的临床诊断、治疗、判断预后、医院管理及临床科床诊断、治疗、判断预后、医院管理及临床科学研究等方面的学研究等方面的问题问题，是以群体研究结果为基，
40、是以群体研究结果为基础础,判断个体病例的一门学科。判断个体病例的一门学科。（二）研究方法（二）研究方法DME 1，设计（设计（Design）：临床研究应该有明确）：临床研究应该有明确的研究目的，要对实施的研究措施可能产生的的研究目的，要对实施的研究措施可能产生的客观效应提供科学的假设，然后根据研究的目客观效应提供科学的假设，然后根据研究的目的，结合临床的可行性进行研究设计。设计是的，结合临床的可行性进行研究设计。设计是指临床研究方法和观察方法的设计，是临床科指临床研究方法和观察方法的设计，是临床科研实施前最重要的内容，直接决定科研的成败。研实施前最重要的内容，直接决定科研的成败。(1）立题依据
41、。）立题依据。(2）研究目的和科研假设的确定。）研究目的和科研假设的确定。(3）科研设计方案的确立。）科研设计方案的确立。(4)研究地点。研究地点。(5）研究对象的选择。）研究对象的选择。(6)研究指标的确定研究指标的确定(1）立题依据。提供课题背景资料；所研究疾病的疾病负担）立题依据。提供课题背景资料；所研究疾病的疾病负担情况；目前研究现状、研究动向、存在问题；课题目的意义；情况；目前研究现状、研究动向、存在问题；课题目的意义；重要性；研究的理论意义和实际意义。重要性；研究的理论意义和实际意义。(2）研究目的和科研假设的确定。选题课来源于临床观察所）研究目的和科研假设的确定。选题课来源于临床
42、观察所遇到的问题，或从文献得到的启发。立题要具体、明确、要遇到的问题，或从文献得到的启发。立题要具体、明确、要以问题为基础，并对解决此问题提出假设，整个研究过程就以问题为基础，并对解决此问题提出假设，整个研究过程就是论证所提出的假设。是论证所提出的假设。(3）科研设计方案的确立。可根据不同性质的临床科研课题、）科研设计方案的确立。可根据不同性质的临床科研课题、研究目的和假设及各种科研设计方案的科学性和可行性来选择研究目的和假设及各种科研设计方案的科学性和可行性来选择相应的设计方案。例如，若研究某治疗措施的临床效果，可以相应的设计方案。例如，若研究某治疗措施的临床效果，可以选择同期随机双盲对照试
43、验；若需要观察肿瘤的预后，可以选选择同期随机双盲对照试验；若需要观察肿瘤的预后，可以选择队列研究；若探讨某种疾病的危险因素，可以选择病例对照择队列研究；若探讨某种疾病的危险因素，可以选择病例对照研究；若对比不同诊断方法的临床实用性，可以进行诊断试验。研究；若对比不同诊断方法的临床实用性，可以进行诊断试验。必须指出，各种设计方案都有其一定的局限性和优缺点，要根必须指出，各种设计方案都有其一定的局限性和优缺点，要根据课题选择最合适的科研设计方案。可列出设计流程图。据课题选择最合适的科研设计方案。可列出设计流程图。(4)研究地点。研究地点不同，可影响研究结果、质量和水平。研究地点。研究地点不同，可影
44、响研究结果、质量和水平。(5）研究对象的选择。即确定目标人群和样本人群。目标人群是）研究对象的选择。即确定目标人群和样本人群。目标人群是涉及该研究项目的患该病的所有病人。样本人群：由于不能将目涉及该研究项目的患该病的所有病人。样本人群：由于不能将目标人群都拿来研究，所以要抽样进行研究。研究对象的确定必须标人群都拿来研究，所以要抽样进行研究。研究对象的确定必须符合公认的诊断标准。要确定研究对象的纳入标准和排除标准。符合公认的诊断标准。要确定研究对象的纳入标准和排除标准。减少选择偏倚的措施。研究对象的分组方法。可随机分组，也可减少选择偏倚的措施。研究对象的分组方法。可随机分组，也可非随机分组。其原
45、则是使两组在研究前的基线（非随机分组。其原则是使两组在研究前的基线（base line）状）状态可比，否则将影响研究结果的正确性。由于研究对象是人，因态可比，否则将影响研究结果的正确性。由于研究对象是人，因此要遵循临床试验的只要原则包括研究对象能从临床试验中受益、此要遵循临床试验的只要原则包括研究对象能从临床试验中受益、研究对象有代表性等。最后的重要步骤是要根据研究目的和方案研究对象有代表性等。最后的重要步骤是要根据研究目的和方案确定研究对象的样本量。确定研究对象的样本量。(6)研究指标的确定。要明确无误，要有准确的测量方法和指标，研究指标的确定。要明确无误，要有准确的测量方法和指标，提高准确
46、度和可靠度和质控措施，用盲法否，应用公认的终点判提高准确度和可靠度和质控措施，用盲法否，应用公认的终点判定标准。定标准。2,测量（测量（Measurement）（1）疾病发生的频率）疾病发生的频率（2）疾病的后果，如死亡率、病死率、致残率）疾病的后果，如死亡率、病死率、致残率（3）症状和体征）症状和体征（4）疾病造成体力和精神上的影响，如恶性肿瘤病）疾病造成体力和精神上的影响，如恶性肿瘤病 人预后的生存质量分析（人预后的生存质量分析（quality of survival）（5）预后估计，如预后指标的测量）预后估计，如预后指标的测量（6）各种实验室数据的测量）各种实验室数据的测量（7）卫生经济
47、学分析，如成本）卫生经济学分析，如成本-效益分析效益分析3，评价（，评价（Evaluation）：是）：是DME的重要组的重要组成部分。是用科学方法制定出某些规则，运用成部分。是用科学方法制定出某些规则，运用这些规则评价各种临床数据、实验室数据、各这些规则评价各种临床数据、实验室数据、各种临床研究结论等，以检验其真实性，实用性。种临床研究结论等，以检验其真实性，实用性。（1）临床意义的评价。如：）临床意义的评价。如：1）对诊断试验的评价原则；）对诊断试验的评价原则；2）对治疗性试验结果利弊的评价）对治疗性试验结果利弊的评价 3）疾病病因及因果关系的评价；）疾病病因及因果关系的评价；4）疾病预后
48、的评价。）疾病预后的评价。（2）研究结果的统计学分析和评价。）研究结果的统计学分析和评价。（3）研究结果的卫生经济学的评价。计算成本效）研究结果的卫生经济学的评价。计算成本效 果、成本效益、成本效用，比较、评价。果、成本效益、成本效用，比较、评价。三、三、临床流行病学的特点临床流行病学的特点 1，临床流行病学是以临床医学为基础的学科。其，临床流行病学是以临床医学为基础的学科。其研究是以临床为背景研究是以临床为背景,它的主要研究基地是临床的它的主要研究基地是临床的各学科。它可不受专业特点和病种的限制。各学科。它可不受专业特点和病种的限制。2，临床流行病学是以病人及其患病的群体作临床流行病学是以病
49、人及其患病的群体作为研究对象。为研究对象。3，临床流行病学研究是由临床医生进行的。临床流行病学研究是由临床医生进行的。四、临床流行病学的任务四、临床流行病学的任务20世纪临床医学最伟大的成就是：世纪临床医学最伟大的成就是：（1）借助显微镜和抗菌素的发明和使用，有效的控制）借助显微镜和抗菌素的发明和使用，有效的控制了结核、天花等传染病的流行。了结核、天花等传染病的流行。（2）借助分子生物学技术和人类基因组计划，把人类）借助分子生物学技术和人类基因组计划，把人类对疾病的认识从被动的疾病的必然王国逐步推进到揭示对疾病的认识从被动的疾病的必然王国逐步推进到揭示疾病遗传本质，预测和干预疾病发生的必然王国
50、。疾病遗传本质，预测和干预疾病发生的必然王国。（3）将流行病学原理和方法用于指导临床治疗，衍生）将流行病学原理和方法用于指导临床治疗，衍生出临床流行病学，为临床研究拓展了新的思路和方法。出临床流行病学，为临床研究拓展了新的思路和方法。(4)随机对照试验及其系统评价将临床医生指导临床诊随机对照试验及其系统评价将临床医生指导临床诊治的决策依据升华到为各国卫生决策者提供最佳决策依治的决策依据升华到为各国卫生决策者提供最佳决策依据，必将成为未来据，必将成为未来50年临床医学最瞩目的成就。年临床医学最瞩目的成就。21世纪临床医学研究所面临的难题：世纪临床医学研究所面临的难题：（1）有限的卫生资源和快速增
