1、心内三科心内三科 杨帆杨帆心理障碍与心血管疾病心内三科 杨帆医医学学模模式式与与诊诊疗疗观观转转变变上世纪上世纪70年代前：传统生物医学模式为主；年代前：传统生物医学模式为主；以疾病为中心诊疗观为主以疾病为中心诊疗观为主上世纪上世纪80年代：社会、心理、生物医学模年代：社会、心理、生物医学模式；以疾病为中心诊疗观为主。式；以疾病为中心诊疗观为主。本世纪初以来：环境、社会、心理、生物、本世纪初以来：环境、社会、心理、生物、工程医学模式；以疾病为中心诊疗观向以工程医学模式；以疾病为中心诊疗观向以病人为中心诊疗观转变。病人为中心诊疗观转变。医学模式与诊疗观转变上世纪7 0 年代前：传统生物医学模式为
2、主；心内科就诊的患者中大量存在有或同时有精神心理问题，由于传统的单纯医学模式，常忽视精神心理因素，使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低，成为目前心血管医生在临床工作中必须面对又迫切需解决的问题。我国临床医生对精神心理卫生知识的了解远不能满足临床需要，临床中遇到的此类问题难以运用有效的手段进行干预。心内科就诊的患者中大量存在有或同时有精神心理问题，由于传统我国心血管病患者精神心理问题现状1心脏科就诊患者中常伴有精神症状：2005年在北京10家二、三级医院的心血管内科门诊，对连续就诊的3260例患者的调查显示，焦虑检出率425，抑郁检出率71，其中在冠心病患者中抑郁和焦虑检出率分别为92
3、和458，高血压患者中分别为49和472；我国心血管病患者精神心理问题现状1 心脏科就诊患者中常伴有精研究还显示，在心血管科就诊患者中，127无法诊断心血管疾病，而精神症状明显；277为心血管病患者合并存在精神症状。研究还显示，在心血管科就诊患者中，1 2 7 无法诊断心血管疾2无论有无器质性心脏疾病，均可伴有精神症状：有部分在心脏科就诊的患者，没有明确躯体疾病，但精神症状明显。同时，也有相当部分心血管病患者存在焦虑抑郁症状。在对1 083例经冠状动脉造影诊断为冠心病的住院患者的调查显示，抑郁检出率79，焦虑检出率283。2 无论有无器质性心脏疾病，均可伴有精神症状：有部分在心脏科在因胸痛而行
4、冠状动脉造影检查的患者中，冠状动脉正常或接近正常的患者占10一40，其中大部分患者的心脏主诉也难以用其他器质性疾病解释，而这些患者中15最终诊断为惊恐障碍，27诊断为抑郁症。在因胸痛而行冠状动脉造影检查的患者中，冠状动脉正常或接近正常心理因素和心血管病关系及有关机制心理因素和心血管病关系及有关机制 一、冠心病一、冠心病1、是危险因素之一、是危险因素之一：1978年美国学者提出年美国学者提出A型型性格是引起冠心病的一个独立的危险因素；性格是引起冠心病的一个独立的危险因素；2004年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC）：过分紧张是）：过分紧张是冠心病危险因素。冠心病危险因素。2、为心绞痛、心
5、梗发病诱发为心绞痛、心梗发病诱发促发因素：促发因素：18%44%心绞痛发作诱因是情绪障碍如焦虑心绞痛发作诱因是情绪障碍如焦虑和抑郁；和抑郁；13的心梗病例发生与情绪激动或精的心梗病例发生与情绪激动或精神紧张有关。神紧张有关。心理因素和心血管病关系及有关机制 一、冠心病心理因素和心血管病关系及有关机制心理因素和心血管病关系及有关机制 二、心律失常二、心律失常1、功能性心律失常：、功能性心律失常：心理因素可致窦速、窦缓、阵发性房速以及房心理因素可致窦速、窦缓、阵发性房速以及房早和室早等各种心律失常。早和室早等各种心律失常。持续紧张者早搏增加持续紧张者早搏增加2倍以上倍以上,95%为室早，为室早，6
6、0%为室上早；为室上早；25%为室早连发或多源性室早。为室早连发或多源性室早。150例无器质性心脏病心律失常者中例无器质性心脏病心律失常者中A型占型占69.3%。73例例3年发作史阵发性房颤患者与紧张和高度神经年发作史阵发性房颤患者与紧张和高度神经质密切相关；质密切相关；主要通过交感神经活动的中介机制主要通过交感神经活动的中介机制心理因素和心血管病关系及有关机制 二、心律失常心理因素和心血管病关系及有关机制心理因素和心血管病关系及有关机制 二、心律失常二、心律失常2、器质性心脏病心律失常：、器质性心脏病心律失常：72359人随访人随访12年，冠心病死亡或年，冠心病死亡或SCD者均为焦虑者均为焦
7、虑量表高分者，而非致死性心梗患者无高分；量表高分者，而非致死性心梗患者无高分；Joska等焦虑量表检测植入心脏自动除颤器（等焦虑量表检测植入心脏自动除颤器（ICD）的患者的患者42例，中度以上的愤怒、惊恐发作促发严例，中度以上的愤怒、惊恐发作促发严重室性心律失常和休克，其中扭转型室速和室颤，重室性心律失常和休克，其中扭转型室速和室颤，比无心理因素患者增加比无心理因素患者增加5倍以上。倍以上。心理因素诱发或促发心律失常机制：心理因素诱发或促发心律失常机制：QTc间期间期延长；延长；QT离散度（离散度（QTd）增加；）增加；跨膜复极离跨膜复极离散度（散度（TDR）增大；）增大；中心动脉压升高；中心
8、动脉压升高；血清血清儿茶酚胺浓度显著增加。儿茶酚胺浓度显著增加。心理因素和心血管病关系及有关机制 二、心律失常心理因素和心血管病关系及有关机制心理因素和心血管病关系及有关机制 三、高血压三、高血压1、与高血压病发病率有关、与高血压病发病率有关流行病学调查发现：流行病学调查发现：1）、注意力集中、精神紧张而活动较少的职业）、注意力集中、精神紧张而活动较少的职业高血压发生率高；高血压发生率高；2）、高应激区的居民高血压病发病率高）、高应激区的居民高血压病发病率高2、心理因素诱发或促发机制是情绪长期焦虑、抑、心理因素诱发或促发机制是情绪长期焦虑、抑郁或经常处于愤怒、恐惧、紧张等不良情绪的刺郁或经常处
9、于愤怒、恐惧、紧张等不良情绪的刺激下可引起植物神经功能失调、交感神经兴奋，激下可引起植物神经功能失调、交感神经兴奋，肾素肾素-血管紧张管血管紧张管-醛固酮系统平衡失调，引起血醛固酮系统平衡失调，引起血压升高，心率加快，血液粘滞度增加。压升高，心率加快，血液粘滞度增加。心理因素和心血管病关系及有关机制 三、高血压二、如何识别精神心理问题1筛查：心脏科的临床诊疗节奏快，对患者的情绪体验难以逐一澄清。心理问题筛查尤为重要。可在诊疗同时，采用简短的三问法，初步筛出可能有问题的患者。二、如何识别精神心理问题1 筛查：心脏科的临床诊疗节奏快，对3个问题是：(1)是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或
10、需要用药?(2)是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣?(3)是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。3个问题中如果有2个回答是，符合精神障碍的可能性80左右。3 个问题是：(1)是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态也可在患者等待就诊时，采用评价情绪状态的量表筛查。推荐躯体化症状自评量表、患者健康问卷-9项(PHQ-9)、广泛焦虑问卷7项(GAD-7)、综合医院焦虑抑郁量表(HAD)等。也可在患者等待就诊时，采用评价情绪状态的量表筛查。心心血血管管病病伴伴心心理理障障碍碍的的治治疗疗1认知行为治疗(1)健康教育：心血管科患者常因对疾病不了解、误解和担忧导致情绪障碍，需
11、要从心理上帮助患者重新认识疾病，合理解释患者心脏疾病转归和预后，纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心，可使很多患者的焦虑抑郁情绪得到有效缓解。心血管病伴心理障碍的治疗1 认知行为治疗健康教育可通过定期讲课形式或一对一咨询方式进行。内容包括冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的防治课程，让患者了解疾病的发生和预后，减少误解和不了解造成的心理障碍。同时让患者了解精神心理障碍对心脏疾病发生的影响，使得患者重视精神心理障碍的治疗。健康教育可通过定期讲课形式或一对一咨询方式进行。内容包括冠心(2)心理支持：有精神障碍的患者往往有大量主诉，在漫长的就医过程中，做了许多检查，用了许多药物治疗，但患
12、者病情仍然得不到很好缓解，同时患者常会感到自己的病症得不到医生的重视和家人理解，使患者心生怨言；这时，医生要对患者病情表示理解和同情，耐心倾听和接受患者对疾病的描述。(2)心理支持：有精神障碍的患者往往有大量主诉，在漫长的就医在患者阐述病情时，除了心血管病症状，要尽可能详细询问患者有无其他不适主述，如睡眠问题、有无紧张和担心害怕、有无乏力和情绪不佳；要了解患者对本身心脏疾病的认识，有无随时感到疾病会对自己造成重大威胁，或对疾病的治疗和恢复失去信心；要了解患者发病之初有无负性生活事件，如亲人病故、病重以及其他重大精神创伤和压力。在患者阐述病情时，除了心血管病症状，要尽可能详细询问患者有无有时患者
13、虽然有强烈求治愿望，但因屡治不好，也会对医生失去信赖。通过上述与患者的充分交流沟通，可重新取得患者信任，在对患者病情充分了解的情况下，结合本专业知识，对患者进行合情合理的安慰，给其适当的健康保证，打消其顾虑，恢复战胜疾病的勇气和信心。有时患者虽然有强烈求治愿望，但因屡治不好，也会对医生失去信赖(3)提高治疗依从性：研究显示，合并有精神障碍的患者治疗依从性差，表现为对抗焦虑抑郁治疗的不依从，以及对心血管康复二级预防的不坚持。因此，提高患者的治疗依从性对改善患者预后非常重要。可从以下方面予以注意。加强治疗指导。调动支持系统。(3)提高治疗依从性：研究显示，合并有精神障碍的患者治疗依从(4)随访：有
14、利于定期了解患者病情变化和指导患者进一步治疗，可提高治疗依从性，提高患者对治疗的信心。随访从患者接受治疗开始，12周1次，之后适当延长随访时间，(4)随访：有利于定期了解患者病情变化和指导患者进一步治疗，2运动疗法运动治疗对冠心病的益处已经是医学界的共识，大量研究也证明运动改善冠心病患者的生存率的同时能够改善患者的焦虑、抑郁症状。2 运动疗法运动治疗前，须对患者综合评估，包括：(1)确认患者有无器质性病变及程度；(2)患者焦虑、抑郁情况及程度，既往治疗情况，有无复发史等；(3)心肺功能及运动能力。运动治疗前，须对患者综合评估，包括：(1)确认患者有无器质性3、药物治疗有安全性证据用于心血管病患
15、者的抗抑郁焦虑药物包括以下几种。(1)选择性5羟色胺再摄取抑制剂(serotonin reaptake inhibitors，SSRI）：是当今治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药，由于一般2周以上起效，适用于达到适应障碍或更慢性的焦虑和抑郁情况。研究认为该类药物用于心血管疾病患者相对安全。常用SSRI氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰。3、药物治疗有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物包括适应证：各种类型和各种不司程度的抑郁障碍：焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等。禁忌证：对SSRI类过敏者；禁止与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明、色氨酸联用。适应证：各种类型和各种不司程度的
16、抑郁障碍：焦虑症、疑病症、恐用法：如帕罗西汀20-40mg qd。SSRI类药物镇静作用较轻，可白天服用；若患者出现困倦乏力可晚上服用。为减轻胃肠道刺激，通常餐后服药。建议心血管病患者从最低剂量的半量开始，老年体弱者从14量开始，每57天缓慢加量至最低有效剂量。用法：如帕罗西汀2 0-4 0 m g q d。(2)苯二氮革类：用于焦虑症和失眠的治疗。特点是抗焦虑作用起效快。根据半衰期可分为半衰期长和短两类。常用的长半衰期药物有：地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮等；常用的短半衰期者有：劳拉西泮、阿普唑仑、咪达唑仑、奥沙西泮等。(2)苯二氮革类：用于焦虑症和失眠的治疗。特点是抗焦虑作用起长半衰期的药物，
17、更适合用于伴有失眠的情况，睡眠时用药，由于老年患者代谢慢，第2天上午往往也有抗焦虑效果，但应注意其肌松作用，老年人要防止跌倒、体位性低血压，重症患者注意呼吸抑制。由于有一定成瘾性，现在临床一般作为抗焦虑初期的辅助用药，较少单独使用控制慢性焦虑。长半衰期的药物，更适合用于伴有失眠的情况，睡眠时用药，由于老注意事项：有呼吸系统疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，导致呼吸困难。长期使用会产生药物依赖，突然停药可引起戒断反应。建议连续应用不超过4周，逐渐减量停药。注意事项：有呼吸系统疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，导致呼吸困唑吡坦和佐匹克隆是在苯二氮革类基础上开发的新型助眠药物，没有肌松作用和成瘾性。特点是对
18、入睡困难效果好，晨起没有宿醉反应。但相应缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。没有抗焦虑作用。部分老年患者用唑吡坦后，可能出现入睡前幻觉(视幻觉为主)。唑吡坦和佐匹克隆是在苯二氮革类基础上开发的新型助眠药物，没有(3)氟哌噻吨美利曲辛：该药是一个复合制剂，含有神经松弛剂(氟哌噻吨)和抗抑郁剂(美利曲辛)，其中美利曲辛含量为单用剂量的11015，降低了不良反应，并协同调整中枢神经系统功能、抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。(3)氟哌噻吨美利曲辛：该药是一个复合制剂，含有神经松弛剂(适应证：轻中度焦虑抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药
19、瘾者的焦躁不安及抑郁。禁忌证：心肌梗死急性期、循环衰竭、房室传导阻滞、未经治疗的闭角性青光眼、急性酒精、巴比妥类药物及鸦片中毒。禁与单胺氧化酶抑制剂同服。适应证：轻中度焦虑抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能用法：成人：通常2片d，早晨及中午各1片；严重病例早晨剂量可加至2片。老年患者：早晨服1片即可。维持量：通常1片d，早晨口服。对失眠或严重不安的病例，建议在急性期加服镇静剂。老人或此前未接受过精神科治疗的患者，有时半片也能达到效果。用法：成人：通常2 片d，早晨及中午各1 片；严重病例早晨剂量三环类和四环类抗抑郁药：因不良反应多，药物相互作用复杂，目前已不用于抗抑郁和抗焦虑的一线用药。但小剂量用药，有一定优势，小剂量氯米帕明(每晚50 mg)，对不典型疼痛有效(不依赖其抗焦虑作用)；小剂量阿米替林或多虑平夜间用，有催眠作用，而没有肌松作用或剂量耐受性。三环类和四环类抗抑郁药：因不良反应多，药物相互作用复杂，目前该类药物有导致QT间期延长和恶性心律失常风险，不建议用于心血管病患者，禁用于心肌梗死急性期、有严重房室传导阻滞和心电节律不稳定的患者。该类药物有导致Q T 间期延长和恶性心律失常风险，不建议用于心血结束，谢谢观看结束，谢谢观看结束，谢谢观看
