1、门静脉高压症门静脉高压症病人的护理病人的护理学习目标学习目标识记：n复述门静脉高压症的定义、分类及病因n描述门静脉高压症的临床表现和外科治疗原则n列出门静脉高压症常见护理诊断/问题、护理目标n复述门静脉和腔静脉之间4组交通支、腹水形成原因、Child-Pugh分级 学习目标学习目标理解：说明对门静脉高压症病人进行护理评估的内容阐明食管胃底静脉曲张破裂出血病人的处理原则运用：n运用护理程序对食管胃底静脉曲张破裂出血病人提供护理及健康教育n运用护理知识对门静脉高压症病人常见并发症进行预防和护理 主要内容主要内容解剖概要分类及病因病理临床表现辅助检查处理原则护理评估常见护理断/问题护理目标护理措施护
2、理评价门静脉、门静脉、肝动脉肝动脉、肝静脉肝静脉全肝血流全肝血流1500ml/min门静脉门静脉75%肝动脉肝动脉25%供氧肝动脉、供氧肝动脉、门静脉各门静脉各50%解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要门静脉的解剖特点门静脉的解剖特点 门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持 门静脉系位于两个毛细血管网之间，即一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦(毛细血管网)门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支 门门静静脉脉系系与与腔腔静静脉脉系系间间的的交交通通支支食管下段胃食管下段胃底交通支底交通支
3、直肠下端、肛管交通支前前腹腹壁壁交交通通支支腹膜后交通支腹膜后交通支侧支循环解剖概要解剖概要门静脉与肝动脉交通支门静脉与肝动脉交通支 汇合于肝小叶内的肝窦 肝小叶间汇管区的动静脉小交通支 一般仅在肝血流量增加时开放 肝动脉压力为门静脉的10倍中中央央静静脉脉门静脉血流阻力增加门静脉血流阻力增加常是门静脉高压的始动因素常是门静脉高压的始动因素分类与病因分类与病因根据门静脉血流受阻因素所在的部位分根据门静脉血流受阻因素所在的部位分 肝前型：门静脉主干及属支血栓形成等成人：脐炎、阑尾炎等感染、外伤；肿瘤外在压迫 小儿：闭锁、狭窄或海绵样变等畸形分类与病因分类与病因根据门静脉血流受阻因素所在的部位分根
4、据门静脉血流受阻因素所在的部位分 肝内型：最常见，占95%以上窦前型：血吸虫病性肝硬化 窦型、窦后型肝炎后肝硬化：中国最多见酒精性肝硬化：西方多见非肝硬化性肝病（窦型)：肝纤维化，脂肪肝、急慢性肝病、重症肝炎等各种肝病分类与病因分类与病因根据门静脉血流受阻因素所在的部位分根据门静脉血流受阻因素所在的部位分 肝后型肝静脉及下腔经脉的阻塞 Budd-chiari综合症、缩窄性心包炎病病 理理脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进 充血性脾肿大：最早的病理改变 原因：脾窦扩张充血引起纤维组织增生和脾髓细胞增生（单核-吞噬细胞增生、吞噬红细胞现象）结果脾肿大脾功能亢进（红细胞、白细胞、血小 板降低）病病
5、 理理静脉交通支扩张静脉交通支扩张 交通支开放、扩张，形成静脉曲张（四支）食管下段、胃底黏膜下静脉交通支压力差最大，受影响最早、最易发生曲张、破裂和出血诱因：胃酸反流引起反流性食管炎、食物的机械性损伤或咳嗽等腹内压突然升高 直肠上、下静脉丛继发性痔 脐旁静脉、腹上下深静脉交通支扩张前腹壁静脉曲张病病 理理腹水腹水 肝功能减退引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降促使血浆外渗 门静脉压升高，毛细血管床滤过压增高，组织液漏出增加 肝窦和窦后阻塞时，肝内淋巴液产生增多，促使大量肝内淋巴自肝包膜表面漏入腹腔 醛固酮、抗利尿激素增加和肾小管滤过率下降等，致使水钠潴留 临床表现临床表现脾肿大、脾功能亢进脾肿
6、大、脾功能亢进 所有病人均有不同程度的脾肿大，严重的脾下极可达盆腔 早期肿大的脾质软；晚期质地变中等硬度，少数因脾周围粘连而活动度减少 脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进，引起外周血细胞减少。表现为黏膜及皮下出血，少数容易发生感染，感染后较难控制临床表现临床表现呕血、黑便呕血、黑便 大约半数病人发生，食管胃底曲张静脉破裂出血所致 出血部位多在食管下段和胃上端 呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑便 可因失血引起严重休克或肝功能衰竭而死亡临床表现临床表现腹水腹水 肝功能损害表现 顽固性腹水 大出血引起/加重 腹胀、气急、食欲下降 脐疝临床表现临床表现其他其他 疲乏、厌食、虚弱无力 恶心欲吐、腹泻、营养不良
7、、嗜睡 面色灰暗、黄疸、下肢浮肿、胸腹壁静脉曲张、颈胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增生症 腹壁、脐周浅静脉怒张腹壁、脐周浅静脉怒张肝掌肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣 辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查 血象：三系降低（WBC3109/L,PTL 70109/L)肝功能：胆红素增高、酶谱、低蛋白血症 凝血功能：PT、APTT等延长 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 B超、CT与CTA、MRA、吞钡造影、血管造影 B B超超CT门静脉门静脉扩张扩张腹水腹水MRA显显示冠状示冠状静脉系静脉系统明显统明显曲张曲张 吞吞 钡钡充充盈盈时时：食食管管轮轮廓廓呈呈虫虫蚀蚀状状改改变变排排空空时时：蚯蚯蚓蚓状状或或串串珠
8、珠样样改改变变 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 内镜检查：阳性率最高、明确病因 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 门静脉造影及压力测定为创伤性检查，较少采用。可以准确了解门静脉及其分支情况，特别是冠状静脉的形态学改变，并可直接测定门静脉压力处理原则处理原则预防与控制食管胃底曲张静脉破裂出血解除脾肿大，脾功能亢进治疗顽固性腹水处理原则处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 非手术治疗适应证有黄疽、大量腹水、肝功能严重受损(C级)的病人发生大出血，应采用非手术疗法上消化道大出血病因尚不明确者，诊断未明确前先行非手术治疗作为手术前的准备工作 处理原
9、则处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 非手术治疗措施补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管压迫止血经颈静脉肝内门体分流术 处理原则处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 手术治疗适应证无黄疸和明显腹水（肝功能A、B级）病人发生大出血经非手术治疗2448小时无效者处理原则处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 手术治疗手术方式分流术断流术门腔静脉端侧分流门腔静脉端侧分流门腔静脉侧侧分流门腔静脉侧侧分流肠系膜上肠系膜上-下腔静脉分流下腔静脉分流近端脾肾静脉分流近端脾肾静脉
10、分流非非选选择择性性分分流流术术选择性分流术选择性分流术（远端脾肾静脉（远端脾肾静脉分流术）分流术）分流术分流术 分流手术的特点分流手术的特点优点优点缺点缺点降压效果明显降压效果明显止血效果好止血效果好手术难度较大手术难度较大血管吻合口并发症血管吻合口并发症肝性脑病肝性脑病不不利于控制腹水利于控制腹水断流术的特点断流术的特点（阻断门奇静脉间反常血流）（阻断门奇静脉间反常血流）优点优点缺点缺点即刻止血效果好即刻止血效果好手术操作简单手术操作简单门脉降压效果不确切门脉降压效果不确切复发出血率高复发出血率高术后门静脉高压性胃炎加重术后门静脉高压性胃炎加重脾切除加贲门周围血管离断术切除脾脏冠状、胃短、
11、胃后、左膈下四组静脉且伴行的同名动脉最有效的最有效的断流手术断流手术处理原则处理原则（二）严重脾大，合并明显脾功能亢进的治疗（二）严重脾大，合并明显脾功能亢进的治疗 脾切除术（三）肝硬化引起的顽固性腹水的治疗（三）肝硬化引起的顽固性腹水的治疗 最有效方法的是肝移植，其他包括TIPS和腹腔-上腔静脉转流术护理评估护理评估（一）术前评估（一）术前评估 健康史一般情况：年龄、性别、长期大量饮酒史等既往史与发病诱因脾功能亢进的程度呕血和黑便的特点 身体状况局部、全身状况和辅助检查 心理-社会状况护理评估护理评估（二）术后评估（二）术后评估 手术情况 身体状况 心理-社会状况常见护理诊断常见护理诊断/问
12、题问题恐惧恐惧 与突然大量呕血、便血、肝昏迷及病情危重等有关体液不足体液不足 与食管胃底曲张静脉破裂出血有关体液过多体液过多 腹水，与肝功能损害致低蛋白血症、门静脉压增高、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加等有关营养失调营养失调 低于机体需要量，与肝功能损害、营养素摄入不足和消化吸收障碍等有关潜在并发症潜在并发症 出血、肝性脑病、感染、门静脉血栓形成、肝肾综合症护理目标护理目标病人恐惧减轻或缓解，情绪稳定体液不足得到改善腹水减少，尿量增加，体液平衡得到维持营养不良得到纠正，体重增加并发症得到预防或并发症被及时发现和处理护理措施护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理术前护理 心理护理 控
13、制出血，维持体液平衡 建立静脉通路,备血输血,纠正水电紊乱 冰盐水加去甲洗胃 按时应用止血药 及时清理呕吐物、排泄物以防止误吸 严密病情观察：生命体征、IVP和尿量，呕血和黑便情况 三腔二囊管压迫止血的护理护理措施护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理术前护理 预防食管胃底曲张静脉出血术前可输全血，补充维生素K及凝血因子一般不放胃管，必要时应选细软胃管谨慎插入避免腹内压增高因素 控制腹水休息，营养，纠正低蛋白血症限制液体和钠的摄入遵医嘱合理使用利尿剂，记出入量，测量腹围和体重护理措施护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理术前护理 保护肝功能，预防肝性脑病注意休息与活动，常规给氧
14、改善营养状况遵医嘱给予保肝药物，避免用损肝药物纠正体液失衡防止感染保持肠道通畅禁忌肥皂水等碱性液灌肠 积极作好急症手术的各项常规准备护理措施护理措施术后护理术后护理 休息与活动一般取半卧位；分流术者取平卧位或低坡半卧位(15)严密观察病情包括尿量、引流液的量和颜色等 营养支持术后早期禁食，可予TPN，肠蠕动恢复后逐步恢复饮食护理措施护理措施术后护理术后护理 并发症的观察及护理出血定时观察血压、脉搏、呼吸及有无伤口或消化道出血情况膈下置引流管者应注意记录引流液的性状和量，如在12小时吸出200 ml以上血性液体应告知医师，及时妥善处理护理措施护理措施术后护理术后护理 并发症的观察及护理肝性脑病分
15、流术后病人须定时测定肝功能并监测血氨浓度，观察患者有无轻微的性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能衰竭表现护理措施护理措施术后护理术后护理 并发症的观察及护理感染 遵医嘱及时使用有效的抗生素 引流管的护理 加强基础护理 有黄疸者加强皮肤护理，防止压疮发生 注意会阴和口腔护理 鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超声雾化吸入护理措施护理措施术后护理术后护理 并发症的观察及护理静脉血栓监测血小板、B超观察有无肠系膜血栓形成有无腹痛、腹胀和便血必要时抗凝治疗或预防性抗凝治疗护理措施护理措施健康教育健康教育 饮食指导：高热量、丰富维生素，无渣软食 肝功能损害较轻者，可摄取优质高蛋白饮食肝功能严重受损及分流术后应限制蛋白质摄入有腹水病人限制水和钠摄入护理措施护理措施健康教育健康教育 生活指导注意休息，一旦出现头晕、心慌、出汗等应卧床休息避免引起腹内压增高的因素保持乐观、稳定的心理状态指导病人制定戒烟、酒计划 定期复诊护理评价护理评价通过治疗与护理，病人是否：通过治疗与护理，病人是否：情绪稳定，能配合各项诊疗和护理 生命体征平稳、体液平衡、尿量正常 营养需要得到满足，低蛋白血症或贫血得到改善 腹水减少，腹胀减轻 术后并发症得到预防，或被及时发现和处理
