1、CRTCRT植入术后管理植入术后管理国家心血管病中心国家心血管病中心 阜外心血管病医院阜外心血管病医院陈柯萍陈柯萍CRT植入术后管理目的植入术后管理目的o评价评价CRT疗效疗效o优化优化CRT的功能的功能o及时识别和处理及时识别和处理CRT并发症并发症o优化药物治疗优化药物治疗o对患者和家属进行宣传教育对患者和家属进行宣传教育CRT植入术后管理内容植入术后管理内容o患者管理患者管理n临床评价临床评价n药物优化药物优化o器械管理器械管理nCRT优化优化n心衰诊断功能的应用心衰诊断功能的应用CRT植入术后管理内容植入术后管理内容o患者管理患者管理n临床评价临床评价n药物优化药物优化o器械管理器械管
2、理nCRT优化优化n心衰诊断功能的应用心衰诊断功能的应用CRT术后患者管理临床评价术后患者管理临床评价o临床症状、体症临床症状、体症o生活质量评定生活质量评定oNYHA分级分级o运动耐量评价：氧耗量、运动耐量评价：氧耗量、6分钟步行距离分钟步行距离o心电评价心电评价o神经内分泌激素神经内分泌激素o超声波评价超声波评价nEF、MR、LVDD、LA等等nTDI评价心脏同步性指标评价心脏同步性指标CRT术后患者管理药物优化术后患者管理药物优化o基础心脏病的药物治疗基础心脏病的药物治疗n降压、降糖、调脂降压、降糖、调脂n改善缺血等改善缺血等o抗心衰药物治疗抗心衰药物治疗n强心、利尿强心、利尿n受体阻滞
3、剂受体阻滞剂nACEI/ARBo抗心律失常药物抗心律失常药物n房性心律失常房性心律失常n室性心律失常室性心律失常CRT植入术后管理内容o患者管理患者管理n临床评价临床评价n药物优化药物优化o器械管理器械管理nCRT优化优化n心衰诊断功能的应用心衰诊断功能的应用CRT程控目的o了解了解CRT的工作情况的工作情况n进行起搏、感知和阻抗测定进行起搏、感知和阻抗测定o优化优化CRT参数参数nAV优化和优化和VV优化优化o调整参数，确保调整参数，确保100%的双心室起搏，达到心的双心室起搏，达到心脏再同步化的目的脏再同步化的目的o及时识别和处理及时识别和处理CRT故障故障o了解患者心律失常及心功能情况了
4、解患者心律失常及心功能情况器械管理植入性设备的常规检查o阈值测试阈值测试 心房、左室或右室心房、左室或右室o感知测试感知测试 心房、左室、右室或心房、左室、右室或RVtip/LVtipo电池状况和导线状态电池状况和导线状态o长期的导线阻抗趋势长期的导线阻抗趋势器械管理CRT优化（超声优化）oAV优化优化 n调整心房到左室的收缩调整心房到左室的收缩顺序以优化左室充盈顺序以优化左室充盈ovv优化优化95%）n心室感知事件心室感知事件0%o原因（如果没有达到上述目标）原因（如果没有达到上述目标）:n房性和室性心律失常最常见为房颤房性和室性心律失常最常见为房颤o通过心房高频时的心室频率直方图进行分析通
5、过心房高频时的心室频率直方图进行分析n程控参数是否合适程控参数是否合适(UTR,AV,PVARP,IVRP)o较低的上限跟踪频率较低的上限跟踪频率o太长的太长的AV间期间期o太长的太长的PVARPo太短的心室间不应期（太短的心室间不应期（IVRP）心室感知事件高频事件心室高频事件房颤患者的房颤患者的CRT随访随访o关键是如何保持高比例的双心室起搏关键是如何保持高比例的双心室起搏n阵发性房颤阵发性房颤o药物：药物：抗心律失常药物、抗心律失常药物、受体阻滞剂受体阻滞剂o非药物：房颤的射频消融非药物：房颤的射频消融n持续性房颤持续性房颤o药物：药物：受体阻滞剂减慢心室率受体阻滞剂减慢心室率o非药物：
6、房颤的射频消融或消融阻断房室结传导，非药物：房颤的射频消融或消融阻断房室结传导，但国内行房室结消融比例不高但国内行房室结消融比例不高提高心室起搏比例的程控提高心室起搏比例的程控o频率程控频率程控n程控合适的最大跟踪频率程控合适的最大跟踪频率n房颤时程控一个较高的低限频率或模式转换频率房颤时程控一个较高的低限频率或模式转换频率o打开频率适应性打开频率适应性AV间期间期n保证心率增快时能双心室起搏保证心率增快时能双心室起搏o避免程控一个较长的避免程控一个较长的PVARPn在在PVARP内的内的p波不被感知，失去了房室同步跟踪起搏波不被感知，失去了房室同步跟踪起搏o心房感知敏感度程控心房感知敏感度程
7、控n避免感知不足和感知过度，影响心脏再同步化避免感知不足和感知过度，影响心脏再同步化o特殊功能的程控特殊功能的程控n打开房颤传导反应和心室感知反应打开房颤传导反应和心室感知反应CRT中心衰诊断功能的应用中心衰诊断功能的应用o患者活动度患者活动度o平均夜间心率平均夜间心率o心率变异性心率变异性o肺瘀血监测肺瘀血监测胸腔内阻抗高胸腔内阻抗高心衰恶化心衰恶化胸腔内阻抗下降胸腔内阻抗下降正常心功能正常心功能OptiVol 液体滁留状态监测液体滁留状态监测OptiVolOptiVolTMTM 液体潴留监测液体潴留监测DaysFluid Index40801201602000602040800408012
8、0160200708090Impedanceo在所有病例中经胸阻抗在症状发作和HF住院之前下降o住院之前平均阻抗下降12.3 5.3%(p.001)o平均阻抗下降先于症状出现前15.3 10.6 days(p .001)n症状出现比住院早3.0+2.5 daysn最常见的症状是呼吸短促(95%)5060708090Impedance(W)Reference BaselineThe Day Before Hospitalization-12.3+/-5.3%(p 95%，否则影响疗效）抑制起搏时的心电图抑制起搏时的心电图为什么心室起搏百分比低？为什么心室起搏百分比低？o患者多年房颤史，现为持续性
9、，有快而不规则患者多年房颤史，现为持续性，有快而不规则的心室率的心室率o 起搏模式起搏模式VVI，低限频率，低限频率60次次o起搏频率慢于自身心室率起搏频率慢于自身心室率这种情况应该会大大影响再同步治疗的疗效，但此患者这种情况应该会大大影响再同步治疗的疗效，但此患者自觉症状、心功能分级、自觉症状、心功能分级、EF均有明显改善。而药物治均有明显改善。而药物治疗并没有特殊调整，为什么还是会有明显疗效？疗并没有特殊调整，为什么还是会有明显疗效？程控随访资料程控随访资料VP+VS Response Paces=98.7%？心室感知反应（心室感知反应（VSR）o在心室感知事件时在心室感知事件时尽量保证双
10、室起搏尽量保证双室起搏n快速快速AV传导时传导时依然双室起搏依然双室起搏n房颤发作时房颤发作时模式转换模式转换为为DDI/VVI时时，感知到心室，感知到心室事件时给予双室起搏事件时给予双室起搏nVSR作用的最大心率不超过作用的最大心率不超过150次次/分分本患者双室起搏主要靠本患者双室起搏主要靠VSR作用作用VSR起搏双室起搏心衰管理报告心衰管理报告Optivol液体潴留趋势Optivol阈值术后患者没有出现明显的液体潴留心衰控制良好心衰管理报告心衰管理报告胸腔阻抗趋势术后胸腔阻抗趋势逐渐上升心功能逐渐改善心脏指南针：洞察患者状态心脏指南针：洞察患者状态o节律控制节律控制n每日AF负荷（DDD
11、）o心率控制心率控制nAF时心室率（DDD）o心脏功能监测心脏功能监测n病人活动度n平均日间/夜间心室率n心率变异性（DDD）o起搏监测起搏监测n每日心房起搏百分比 心室起搏百分比病例诊断报告提示病例诊断报告提示o患者心衰控制良好，没有液体潴留；患者心衰控制良好，没有液体潴留；o诊断报告与临床症状改善相关性一致诊断报告与临床症状改善相关性一致o由于房颤引起的心室率不规则影响了起搏百分比，由于房颤引起的心室率不规则影响了起搏百分比，虽然有虽然有VSR功能补充，仍应该调整功能补充，仍应该调整n起搏器程控：增加低限频率或打开心房传导反应起搏器程控：增加低限频率或打开心房传导反应n药物治疗：药物治疗：阻滞剂需要加量阻滞剂需要加量小结小结CRT植入术后管理植入术后管理o患者管理患者管理n临床评价：临床评价：CRT是否有效是否有效n药物优化：心衰、抗心律失常药物药物优化：心衰、抗心律失常药物o器械管理器械管理n植入器械常规测试：起搏、感知、阻抗植入器械常规测试：起搏、感知、阻抗nCRT优化：优化：AV、VV间期优化间期优化n提高双心室起搏比例（提高双心室起搏比例（95）n心衰诊断功能的应用心衰诊断功能的应用
