1、心衰患者的容量管理心衰患者的容量管理心血管内科-1Contents/目录心力衰竭的定义心力衰竭的定义容量管理重要性及方案容量管理重要性及方案宋庆龄爱心医院宋庆龄爱心医院容量管理的注意事项容量管理的注意事项容量管理的问题小结容量管理的问题小结-2心力衰竭的定义心力衰竭的定义?各种心脏疾患引起的心脏结构、功能异常，损害心室充盈和各种心脏疾患引起的心脏结构、功能异常，损害心室充盈和/或射血功或射血功能，导致心排出量降低、静脉压增高，并伴有衰竭心脏进行性恶化和心能，导致心排出量降低、静脉压增高，并伴有衰竭心脏进行性恶化和心肌细胞过早死亡的分子异常的综合征。肌细胞过早死亡的分子异常的综合征。?其主要临床
2、表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），以及液体潴留其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）（肺淤血和外周水肿）-3心力衰竭的定义心力衰竭的定义-症状左心衰竭：左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难?端坐呼吸?急性肺水肿-4心力衰竭的定义心力衰竭的定义-症状右心衰竭：右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿,胸水、腹水,紫绀。-5容量管理重要性及方案容量管理重要性及方案-6容量管理的重要性及方案容量管理的重要性及方案容量管理的重要性容量管理的重要性预防发生急性心力衰预防发生急性心力衰4
3、竭及心衰加重竭及心衰加重1维持患者容量平衡是控维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一制心衰的关键之一2容量不足（摄入不足容量不足（摄入不足,丢失过度丢失过度,利尿剂利尿剂改善心衰症状改善心衰症状5的过度利用）则导致低血压症状及影响的过度利用）则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡肾功能和电解质平衡减少慢性心力衰竭患者住减少慢性心力衰竭患者住6院率及缩短住院时间院率及缩短住院时间3容量过度会加重心衰症状容量过度会加重心衰症状-7容量管理的重要性及方案容量管理的重要性及方案容量管理的方案容量管理的方案（一）液体潴留的评价方法（一）液体潴留的评价方法（二）利尿剂的选择与应用方案（二）利尿剂的选择与应
4、用方案（三）限水、限钠措施（三）限水、限钠措施（四）做好护理相关记录（四）做好护理相关记录-8容量管理的方案容量管理的方案-液体潴留的评估（一）液体潴留的评估（一）液体潴留的评估症状：症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀查体：查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水胸水。辅助检查：辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高。-9容量管理的方案容量管理的方案-利尿剂的选择与应用（二）利尿剂的选择与应用（二）利尿剂的选择与应用1、利尿剂的选择所有心衰患者有液体潴留
5、的证据或原先有过液体潴留者均所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者均应给与利尿剂应给与利尿剂1.轻度水钠潴留：噻嗪类、保钾利尿剂2.明显水钠潴留：袢利尿剂或联合应用噻嗪类及保钾利尿剂；3.根据电解质情况选用利尿剂：低钾、高钾、低钠等；-10容量管理的方案容量管理的方案-利尿剂的选择与应用2、利尿剂的疗效评价1.用量不足：液体潴留无改善或改善不明显；2.用量过大：低血压、血容量不足、电解质严重紊乱等；3.利尿剂失效的原因：休息不够充分、用药方法不当、严重电解质紊乱、肾血流量降低、摄入钠过多、有并发症存在、严重低氧血症及高二氧化碳血症、同时应用降低利尿剂作用的药物等。-11容量管理的方案
6、容量管理的方案-限水、限钠措施（三）限水、限钠措施（三）限水、限钠措施1.限水的概念心力衰竭患者的限水一般是指在临床实践中2.限水的依从性Evangelista等对82例心力衰竭患者进行饮食(包括限水)依从性调查显示其依从率为71Evangelista LS，Berg J，Dracup K Relationship between psychosocial variables and compliance in patients with heart failureJ Heart Lung，2001，30(4)：294301*Luyster等对88例植入式心脏起搏器心力衰竭患者饮食(包括限水)
7、依从性的研究表明，只有16的患者能在所有时间保持遵从饮食(包括限水)的建议，63的患者能遵从饮食(包括限水)的建议。Luyster FS，Hughes JW，Gunstad J Depression and anxiety symptoms are associated with reduced dietary adherence in heart failure patients treated with an implantable cardioverter defibrillator JJ Cardiovasc Nurs，2009，24(1)：1O一17.-12通过限制心力衰竭患者摄取各
8、种形式的水(饮水、食物中的水或因治疗需要输入体内的水等)，以达到避免增加容量负荷或心脏负担的目的容量管理的方案容量管理的方案-限水、限钠措施3.依从性的影响因素?缺少自我激励和自制力?患者的精神状况?患者对自身疾病认识不够?难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变-4.对心力衰竭患者的负面影?口渴是限水常见的主诉之一?造成患者脱水、灌注不足燥不适等症状?限水也会导致集中力及警觉性的下降?导致活动障碍、便秘、认知障碍和皮肤黏膜干13容量管理的方案容量管理的方案-限水、限钠措施5.控制饮水的方法?找出喝水的杯子，做好标记?不口渴时不要喝水?如果嘴干，可以尝试含一块冰?尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌
9、等液体食物。?要关注每天所吃食物、水果中的含水量6.限 钠 要 点?限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L），液体摄入1.5L/天；?心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要?要避免成品食物，因这种食物含钠量较高?钠盐摄入:轻度心衰23 g/d中-重度心衰患者应2 g/d-14容量管理的方案容量管理的方案-限水、限钠措施常用食物含盐量表-15容量管理的方案容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）（四）做好护理相关记录（四）做好护理相关记录-24小时出入量小时出入量（1）记录出入量细则：1、入量记录细则：固体食物含水量折算（见附表），流质食物含水量折算，24h饮水量；24h静脉输入量，皮
10、下注入液体量，24h口服药液量，输血量等。2、出量记录细目：24h尿量，渗出液剂量，汗液，粪便含水量，呼吸道失水，呕吐物含水量，穿刺液，引流液，抽血量等。-16容量管理的方案容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）正常成人每日水的出入量平衡量来源 量（ml)摄入量（ml)排除器官饮水或饮料食物内生水1200 肾脏（尿）1000 皮肤（蒸发）300 肺（呼吸）排出量（ml)1500350 500大肠（粪便）合计2500 合计1502500 -17容量管理的方案容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）常用食物含水量表食物食物米饭大米粥馒头单位单位1碗1碗1个原料重量原料重量（克）（克）1005
11、050含水量含水量（克）（克）24040025菜包蛋糕鸡蛋馄饨1个1个1个1碗1505040100802530350牛奶豆浆牛肉猪肉1大杯1大杯/2502501001002172306929青菜豆腐冬瓜/100100100929097-18容量管理的方案容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）常见水果含水量表-19容量管理的方案容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）（2）记录出入量存在的问题认识不深，计算方法不标准，记录不及时，对粪便、呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量的计算及记录是薄弱环节，普遍存在对呼吸、皮肤、代谢等不易测量项目的漏记。患者及家属对出入量记录不够重视。容器无刻度，
12、仅凭主观估计记录出入量，对患者各种饮食水量的计算缺乏科学标准等。-20容量管理的方案容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）（3）解决对策?对护理人员进行有关出入量计算等专业知识的培训。?护士长应该加强对出入量记录的管理及质量跟踪检查指导，定时间定时间要求护理人员做好出入量记录的交接班。?积极争取患者及家属的配合。?订制更科学、更准确的食物含水量表及专门的出入量记录表，为正确记录出入量提供科学的依据。?避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。空腹空腹定体重秤定体重秤定着装定着装?科室可配备方便称量用的台秤，并尽量为患者提供带有刻度的固定容器或患者自备，以方便出入量的记录和计算。-21容量
13、管理的注意事项容量管理的注意事项-22容量管理的注意事项容量管理的注意事项1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人 20-30滴/min，而严重心衰病人：成人20滴/min，婴幼儿10滴/min；最好用泵。2.密切监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；更难纠正。4.称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右；5.难治性心衰患者严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在1500ml。24小时补液量宜控制在补液量+800ml。每日出入量
14、应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定，间质性肺水肿应负5001000ml，肺泡性肺水肿应负 10001500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺）时24小时负平衡15002000ml6.利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过 0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在13天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。-23容量管理的问题小结容量管理的问题小结-24容量管理的问题小结容量管理的问题小结问题小结问题小结?心衰患者的液体情况需要患者、家属、医生、护士共同管理。?要监测出入量、体重、症状、体征，维持电解质、酸碱、渗透压和出入量的平衡。?心衰患者的液体治疗最好用泵，一定要知道输什么液，给多少量，怎么输，还要注意滴速，恰当的应用利尿剂。-25Thanks listening-26
