1、2022-9-291导管溶栓在下肢缺血中的应用导管溶栓在下肢缺血中的应用谷涌泉首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所一、概论2022-9-292下肢缺血血流重建的方法 取栓手术：创伤、出血、内膜损伤 旁路手术：（慢性真性闭塞）创伤大破坏侧枝流入、流出道血管要求条件高流入、流出道血管要求条件高 腔内治疗：微创、保留侧枝PTA/PTAS：导管溶栓：栓塞、血栓形成-明显优势2022-9-293 导管接触溶栓（CDT）Catheter-Directed Thrombolysis 将溶栓导管直接插入到血栓内的接触式溶栓方法腔内微创治疗2022-9-294 CDT的优点微创局麻经皮穿刺完成
2、；避免取栓切口；局部溶栓、效果明显且出血风险小明显减少手术出血与取栓、PTA+支架等合用可提高疗效2022-9-295CDT的优点腔内微创，减少损伤血管内皮,减少内膜增生和血栓形成的机会 渐进性血管再通,减少缺血再灌注损伤与PTA/stent等合并使用可简化手术，提高疗效2022-9-296 CDT适应症2022-9-297溶栓再通可能性大或传统手术风险高的患者 急性动脉栓塞 急性、亚急性动脉血栓形成 慢性缺血近期加重疑有动脉血栓形成，尤其慢性狭窄、闭塞性病变不适合CDT的情况 严重肢体缺血需在短时间内重建血运者 轻中度缺血且症状已耐受（间歇性跛行）？轻中度缺血且症状已耐受（间歇性跛行）？能耐
3、受且易于通过取栓治疗的急性动脉栓塞 旁路血管急性血栓形成？2022-9-298 上述情况行溶栓治疗成功率低、并发症发生率高，或者传统手术治疗的成功率及并发症发生率都比较满意，因此并不适合选择溶栓治疗！CDT 禁忌症 近期大面积脑梗 活动性出血体质 近期的胃肠道出血 3个月内的神经外科手术及颅脑外伤（颅内、脊髓）不能控制的高血压2022-9-299术前疑有血栓的证据病史:突然发病或慢性病程近期突然加重DSA:“杯口征”,“鼠尾征”超声：低回声或中低回声年轻男性患者-易栓症？2022-9-2910术中判别血栓的征象导丝较很容易通过闭塞病变段球囊扩张时“看不到明显切迹”球囊扩张后动脉“明显弹性回缩”
4、-仍闭塞残留腔内“充盈缺损”术中出现远端栓塞迹象2022-9-29112022-9-2912血栓迹象血栓迹象2022-9-2913二、CDT的实际用途2022-9-29141、用于急性动脉的血栓形成2022-9-2915例1，女，76，风心病房颤，糖尿病，突发左下肢疼、凉、无脉，心功能III级2022-9-2916左腘动脉栓塞2022-9-2917导管溶栓治疗2022-9-2918胫前动脉恢复Case 2 动脉血栓形成2022-9-2919 男，40岁，无诱因下肢间跛20天，不吸烟，入院查有“易栓症”左股浅动脉、小腿动脉闭塞左股浅动脉闭塞，小腿动脉近端闭塞2022-9-2920术中导丝导管很容
5、易通过闭塞段2022-9-2921导管溶栓血管完全再通，第三趾端小溃疡 2 周自行愈合2022-9-29222、用于支架术后的血栓形成2022-9-2923 例1，女，84，下肢间歇跛行，加重 1 月2022-9-2924支架术后 3 天血栓形成2022-9-29252022-9-29262天后全部开通2022-9-2927例2,72岁，男性，下肢慢性缺血2022-9-29282022-9-29293、慢性动脉硬化基础上血栓形成2022-9-29302022-9-2931例，男,44岁，间跛1年，加重1周，无AF，DM2022-9-29324、联合其他治疗方法，提高成功率和疗效2022-9-2
6、9332022-9-2934例1，男,58，间跛半年，加重1周2022-9-2935例2，支架内在内膜增生基础上出现的血栓 先导管溶栓，再行斑块切除；2022-9-29362022-9-29372022-9-29382022-9-2939 CDT 的时机2022-9-2940 越早越好 急性：1周以内 慢性：术中发现或怀疑有血栓迹 象立即开始CDT注意事项（1）CDTCDT治疗为渐进性血管开通，起效缓，治疗用时长，治疗为渐进性血管开通，起效缓，治疗用时长，适合于进展相对缓慢的亚急性甚至慢性病变适合于进展相对缓慢的亚急性甚至慢性病变。对进对进展迅速的急性严重肢体缺血不适合。展迅速的急性严重肢体缺
7、血不适合。患者急性重度缺血，但一般情况差，不得不用患者急性重度缺血，但一般情况差，不得不用CDTCDT时，可先导管抽吸取栓，或时，可先导管抽吸取栓，或PTAPTA暂时开通部分血流，暂时开通部分血流，再留置溶栓管，同时密切观察缺血情况再留置溶栓管，同时密切观察缺血情况 下肢完全血栓，没有小腿动脉流出道时，慎用。下肢完全血栓，没有小腿动脉流出道时，慎用。2022-9-2941溶栓治疗注意事项（2）慎用于旁路人造血管移植物闭塞大量血栓难于完全溶开人造血管没有侧枝血管远端吻合口常有狭窄或闭塞-难于开通易发生近、远端动脉栓塞-缺血加重2022-9-2942例1，男，76，股腘旁路术后 4 年，间跛半年，
8、突发下肢凉、痛 1 周2022-9-2943股深动脉栓塞中转手术取栓2022-9-2944例2，男，70，股腘旁路术后1年2022-9-29452022-9-2946溶栓治疗中血栓脱落堵塞股深动脉，缺血加重2022-9-2947CDTCDT的方法的方法 动脉内置管动脉内置管:端侧孔导管：适于肢体远端残余血栓，端侧孔导管：适于肢体远端残余血栓，“垃圾脚垃圾脚”专用多孔灌注导管专用多孔灌注导管 Unifuse Unifuse（AngioDynamics)AngioDynamics)适于动脉主干长段血栓适于动脉主干长段血栓 2022-9-2948Unifuse 溶栓导管 闭塞导丝设计，确保全部药物从
9、侧缝喷射而出闭塞导丝设计，确保全部药物从侧缝喷射而出 闭塞导丝在导管内，能够防止导管打折闭塞导丝在导管内，能够防止导管打折 专利激光切缝技术，灌注均匀专利激光切缝技术，灌注均匀 灌注段金属标记，便于精确定位灌注段金属标记，便于精确定位 导管外径导管外径4/5F4/5F，操作长度，操作长度90/135cm90/135cm，溶栓段最长达，溶栓段最长达5-50cm5-50cm2022-9-2948CDT溶栓的方法 指征选择恰当指征选择恰当,远端有良好流出道远端有良好流出道 选择适当的溶栓导管选择适当的溶栓导管 需将溶栓导管直接插入动脉闭塞段需将溶栓导管直接插入动脉闭塞段 溶栓导管应略长于闭塞段溶栓导
10、管应略长于闭塞段 溶栓导管口径相对于动脉管径越小越好溶栓导管口径相对于动脉管径越小越好2022-9-29492022-9-2950CDT溶栓的给药方法UK：25万u，5min术后：微量泵连续灌注给药术后：微量泵连续灌注给药UKUK：2525万万U U入入50ml50ml生理盐水，匀速泵入，生理盐水，匀速泵入，Q6h.Q6h.每天每天 7575万万u-100u-100万万u u监测血浆纤维蛋白原，如监测血浆纤维蛋白原，如1.5g/L1.5g/L减量，减量，1.0g/L1.0g/L停药停药.2022-9-2951CDT溶栓的给药方法CDT溶栓的给药方法 全程肝素抗凝，动脉鞘管持续泵入，维持全程肝素
11、抗凝，动脉鞘管持续泵入，维持APTTAPTT在在60-860-80 0秒。秒。如闭塞较长、管径较细，应结合持续灌注和脉冲喷注如闭塞较长、管径较细，应结合持续灌注和脉冲喷注.持续溶栓后持续溶栓后24-4824-48小时复查造影，必要时同时对引起闭小时复查造影，必要时同时对引起闭塞的中重度狭窄病变处给予塞的中重度狭窄病变处给予PTA/PTASPTA/PTAS。缺血加重或残余病灶及时调整治疗方案，必要时中转缺血加重或残余病灶及时调整治疗方案，必要时中转手术手术2022-9-2952导管溶栓治疗的并发症出血或血肿出血或血肿血栓脱落血栓脱落-远端栓塞远端栓塞肢体缺血加重肢体缺血加重-坏疽坏疽穿刺部位感染
12、穿刺部位感染2022-9-2953CDT治疗的结局 完全恢复缺血肢体的血流；完全恢复缺血肢体的血流；将急诊手术转化为择期手术；将急诊手术转化为择期手术；仍需外科手术重建血运时仍需外科手术重建血运时,溶栓治疗通常可以缩小溶栓治疗通常可以缩小手术的范围；手术的范围；慢性闭塞合并有血栓，溶栓可使病变降级，减少慢性闭塞合并有血栓，溶栓可使病变降级，减少支架的用量。支架的用量。2022-9-2954总 结 导管接触溶栓可作为急性下肢动脉闭塞性病变的导管接触溶栓可作为急性下肢动脉闭塞性病变的首选治疗方法，特别是对大多数合并有心、脑、首选治疗方法，特别是对大多数合并有心、脑、肺疾病的高龄患者肺疾病的高龄患者 导管接触溶栓可作为慢性下肢动脉闭塞性病变的导管接触溶栓可作为慢性下肢动脉闭塞性病变的辅助治疗方法，降低腔内治疗的难度。辅助治疗方法，降低腔内治疗的难度。2022-9-29552022-9-2956会议通知 由首都医科大学宣武医院和首都医科大学血管外科研究主办的“2012年全国血管疾病学术论坛暨全国周围血管介入技术学习班”，“第八届全国糖尿病足学术研讨会”将于10月18-21日在北京国家会议中心举办，欢迎各位同道参加。联系人：刘梦霞，13681107050 2022-9-2957首都医科大学宣武医院远景规划图谢 谢！
