1、T波改变与鉴别波改变与鉴别卢均坤一、T波异常诊断标准二、常见的生理性T波改变三、常见的病理性T波改变四、识别急危重症高风险心电图五、Wellens 综合征六、de winter综合征七、Niagara瀑布样T波改变八、肥厚型心肌病九、肺栓塞十、T波电交替十一、Brugada综合征十二、其他一、T波异常诊断标准心电图T波改变是一种常见的现象，某些改变可能是生理性变化，也有一些改变却是诊断心脏疾病的重要线索。心电图T波是心室复极波，正常情况下T波形态呈圆顶型，正向T波升支缓慢，降支陡峭，两支不对称，升支稍长于降支；负向T波降支稍长于升支，其方向与同一导联的QRS波群主波方向一致，在、V4V6导联直
2、立，aVR导联倒置。1.T波低平与倒置诊断标准：低平：1/10 R，平坦：正负0.1 mV倒置：0.1 mV，深倒置：0.5 mV巨大倒置：1.0 mV 图1 T波低平与倒置2.T波高耸诊断标准：高耸：1.21.5mV，显著高于同导联R波高尖：胸导联1.0mV，肢体导联0.5mV帐篷样：T波双支对称，T波基底变窄STT融合：伴有ST段抬 高与T波升支融合TU融合：一般QTU延长高耸T波常见于急性冠脉综合征（ACS）、心肌梗死超急性期、高血钾、完全性左束支传导阻滞、左室肥厚、主动脉瓣关闭不全、早复极、正常变异等。3.其他变异T波正负双向：T波前半部分正向向上，后半部分向下负正双向：T波前半部分负
3、向向下，后半部分向上双峰：半圆形T波前后分为两个峰圆顶尖角型：半圆形T波后半部分尖角窄型冠状T波：T波深倒置、双支对称二、常见的生理性T波改变1.最常见的生理性T波高耸改变早复极心电图特点：T波高耸，不对称ST段上斜型抬高J点抬高或J波出现心率增快时ST段回落，T波振幅减小生理性T波高耸见于以下因素：心动过缓、迷走神经张力增加、年轻人、运动员。2.最常见的生理性T波低平改变 T波低平或平坦，心电图特点为：T波为不对称的振幅降低改变ST段在基线上不延长无QT间期延长T波低平1/10R，平坦正负0.1mVT波低平或平坦常见于青春期、更年期妇女，需注意，“两点半”综合征也属于正常变异 女，48岁，体
4、检心电图生理性T波低平、平坦或倒置见于以下因素：通气过度；交感神经张力增加；运动时，心动过速对复极的影响；多见于瘦长无力型体型，T波倒置也可见于肥胖的青年人。3.正常生理性T波倒置T波特点为：T波为不对称的箭头样改变无QT间期延长ST段停留在基线上的时间不长仅在V3导联双相T波或者仅在V4导联T波倒置常见于运动员少年T波模式（在16岁的运动员中，V1V3导联T波倒置）、黑人运动员复极化变异（ST段弓背抬高，伴V1V4导联T波倒置）。若运动员无症状、无心脏病家族遗传史、无猝死家族史，不需要进一步评估。12岁运动员心电图（V1V3导联T波倒置）黑人运动员心电图（ST段弓背抬高，V1V4导联T波倒置
5、）31岁运动员心电图（仅在V3导联双相T波）4.运动员病理性T波倒置T波倒置可见于：前壁：出现在V2V4导联（排除黑人运动员的J点抬高和凸起的ST段抬高，伴V2V4导联T波倒置；运动员侧壁：出现在和aVL V5和/或V6导联（V5或V6中至少一个导联有T波倒置）下侧壁：出现在和aVF V5和V6 和aVL导联下壁：出现在和aVF导联若运动员有猝死相关的心血管疾病情况，需要进一步评估。运动员心电图，确诊为心肌病，有心源性猝死家族史（兄弟26岁猝死），V1V6导联T波倒置 生理性（A）和病理性（B）T波倒置31岁足球运动员，I、II、III、aVF、V2V6 导联T波倒置，II、aVF、V4V6导
6、联ST段压低，需进一步评估排除心肌病三、常见的病理性T波改变病理性T波改变常见于心肌缺血、冠状动脉功能异常，如心肌心内膜下急性心肌缺血，心外膜下急性心肌缺血。可根据功能性变化（生理性、自主神经失衡）、器质性改变（心脏病）、高风险表现（严重心脏病、严重自主神经失衡）对T波进行鉴别和危险分层。病理性T波高耸或倒置常见于冠心病、心肌病、高血钾、低血钾、心包炎、心肌炎、脑血管病等。病理性T波倒置的特点为：倒置T波呈明显双支对称ST段停留在等电位线上，持续时间长（0.12 s）QT间期延长运动后心率下降，T波倒置；如在I导联发生T波倒置（说明QRS-T夹角在增大）运动后ST段压低恢复过程中，T波倒置才出
7、现 心内膜下心肌缺血T波改变T波倒置伴其他心电图改变有助于鉴别诊断，如T波倒置伴ST段、QT间期、R波改变。T波改变结合临床资料有助于鉴别诊断，如T波高耸，既可以是正常变异，见于年轻人体检，爱运动的人，无症状；也可见于高血钾、老年人、高血压或慢性肾病患者；还可见于急性心肌梗死超急性期、中年男性、冠心病、胸痛胸闷20分钟不缓解者。不同疾病的心电图改变四、识别急危重症高风险心电图1.缺血性T波高尖T波在几分钟内迅速升高达1倍以上，双支对称；缺血部位相邻导联同步变化，非缺血部位导联无明显变化；持续时间短，不超过30分钟。2.交感性T波生理或心理应激可造成局部交感神经功能紊乱，并进一步导致心脏电与机械
8、功能活动异常，引起的可逆性复极心电图T波改变，称为交感性T波。心电图改变特点为：巨大T波倒置或深倒置T波，直立高耸T波，可伴有ST段改变或QT间期延长，与许多急性心脏和非心脏事件有关。3.应激性心肌病和急性前壁心梗的鉴别Masami等研究了34例应激性心肌病患者和237例急性前壁心肌梗死患者在亚急性期心电图T波倒置的特点。结果发现，应激性心肌病T波倒置的深度（1.000.44 mV vs.0.790.46 mV，P=0.044）和导联数（9.51.0 vs.6.02.1，P0.001）多于对照组，大多数T波倒置发生在V4V6导联，而V1导联极少倒置。aVR和V1导联T波都直立，诊断应激性心肌病
9、的敏感性达94%，特异性达95%。4.提示严重高钾血症的心电图表现高钾血症的心电图表现：T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈帐篷状，在、V2、V3、V4导联最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；ST段压低；各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性停搏，严重者出现室性心动过速、心室颤动，而有的呈急性心肌损伤表现。窦室传导判断标准：P波消失，有时可以观察到从有到无的演变过程；高尖T波，多出现在V3V6导联；QRS波呈弥漫性室内阻滞图形，但少数患者仅有QRS波群形态异常，时限增宽不明显。5.提示严重低钾血症的心
10、电图表现低钾血症的心电图表现包括：U波增高，振幅0.1 mV；U波同导联T波，有些T-U融合形成假性双峰T波；T波低平或倒置，ST段轻度压低0.05mV；P波振幅及宽度增加；PR间期延长；早搏及持续性快速性心律失常QT（U）延长。6.疑似急性肺栓塞的心电图表现心电图表现包括：窦性心动过速；ST-T改变；S、Q、T及电轴右偏；右束支阻滞；aVR导联R波振幅增高伴ST段抬高；房性心律失常；肺性P波；右心室高电压及明显顺钟向转位等。其中，S、Q、T为最典型的APE心电图改变，也是临床医生最熟悉的心电图特点，但仅在15%30%左右的APE患者中出现。7.QT间期延长（QTc550ms）当QTc间期延长
11、550 ms，表示心脏的复极明显延迟，反映了心室复极离散度的增加，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转型室性心动过速（TdP），而导致患者晕厥甚至猝死，对此类患者应予高度重视。8.显性T波电交替 T波电交替9.R on T型室性早搏R on T型室性早搏在普通心电图上少见，多见于动态心电图。R on T型室性早搏伴ST段压低等缺血表现，有发生室速或室颤的可能。10.aVL导联T波倒置要除外左前降支中段病变左前降支中段病变11.右胸导联T波倒置要重视心肌病对意大利2765例818岁的青少年进行包括心电图在内的筛查，发现其中8%有心电图异常，5.7%（158例）T波倒置，1.2%有心血管疾病。T波倒
12、置3为T波电交替阳性。静息时交替电压1.0V，交替比3 运动时交替电压1.9V，交替比3 T波电交替临床意义：波电交替临床意义：缺血性心脏病、先天性长Q-T间期综合征、电解质紊乱患者T波电交替发生率较高。在尖端扭转型室速（Tdp）发生前出现，T波电交替目前已成为临床医师识别恶性心律失常及猝死的高危患者的一个重要而且非常直观的指征。有T波电交替的患者发生致命性心律失常及猝死的危险性是无T波电交替者的11倍之多。十一、Brugada综合征 J波幅度2mm 2mm 2mm T波负向正向或双向正向ST-T形态下斜型马鞍形马鞍形ST段终末部逐渐下斜抬高1mm上移1mm临床意义：I型有诊断意义，II、II
13、I型心电图没有特殊诊断意义。当表现为II、III型心电图特征，可通过下列方法使其表现出I型图形，才具有诊断价值。将胸前导联向上移1-2个肋间，应用药物诱发，左边是平时的，右边为运动后诱发的Brugada综合征具有典型的心电图改变，即右束支阻滞伴右侧胸前导联（V 1V 3）ST段特征性抬高。在整个病程中，心电图可一过性正常，临床上存在心脏性猝死的高危险，尚无药物可以明确预防猝死的发生，ICD是目前唯一有效的治疗方法。其发生机制可能与一过性显著外向电流（Ito）或内向钙电流（ICa）减少以及Na+电流（INa）恢复加速等有关。分子生物学研究认为，Brugada综合征存在基因的多态性，但目前仅发现了一个与钠通道 SCN5A突变有关的基因。十二、其他体位因素引起的变异：直立位时常发生、aVF导联T波地平或倒置年龄、相别因素引起的变异：（1）持续性幼稚型T波变异：一般多发生于儿童和少儿时期，V1-3导联T波倒置，但在20岁后V1导联T波直立或倒置，V4-6导联T直立。（2）上述表现若是在40岁成年人，尤其是男性，应该与右心室发育不全的心电图改变鉴别。感谢下感谢下载载
