1、PAD指南与阿片类镇痛药在指南与阿片类镇痛药在ICU中的合理使用中的合理使用liudong酒酒泉泉目目 录录 1、认识、认识ICU患者所处环境患者所处环境2、最新美国、最新美国iPAD指南热点信息指南热点信息3、ICU患者疼痛评估患者疼痛评估4、舒芬、瑞芬、氢吗啡酮在、舒芬、瑞芬、氢吗啡酮在ICU临床应用临床应用5、几个重要的临床问题、几个重要的临床问题1自身严重疾病1.1.病重而难以自理病重而难以自理2.2.高强度的医源性刺激高强度的医源性刺激3.3.自身伤病的疼痛自身伤病的疼痛4隐匿性疼痛气管插管及其它插管气管插管及其它插管长时间卧床长时间卧床3对未来命运的忧虑对疾病预后的忧虑对疾病预后的
2、忧虑死亡的恐惧死亡的恐惧对家人的思念和担心对家人的思念和担心2环境因素1.1.被约束被约束 2.2.灯光长明灯光长明3.3.昼夜不分昼夜不分 4.4.睡眠剥夺睡眠剥夺5.5.噪音：机器噪音：机器 声、报警声、呼喊声、报警声、呼喊声声 6.6.邻床抢救或死亡邻床抢救或死亡重症患者在重症患者在ICUICU应激应激 重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因紧急医疗或紧急医疗或外科疾病外科疾病机械通气机械通气机械通气机械通气侵入性操作侵入性操作或护理干预或护理干预医院获得性疾病医院获得性疾病ICUICU环境环境基础疾病基础疾病机体应激反应显著增加，诱发血糖升高；皮质醇、儿茶酚胺等下
3、丘脑垂体肾上腺皮质激素分泌增加等神经内分泌反应。循环、呼吸功能不稳定，增加机体氧耗，加重重要生命器官负担。疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）ICU患者应激源主要来自于疼痛ICU患者现状为什么为什么ICUICU患者需要镇痛患者需要镇痛-镇静？镇静？预防疼痛和焦虑，增加舒适感，改善睡眠预防疼痛和焦虑，增加舒适感，改善睡眠降低氧耗，有利于纠正组织缺氧降低氧耗，有利于纠正组织缺氧减轻应激反应减轻应激反应：神经：神经-内分泌内分泌-代谢紊乱代谢紊乱病人病人-呼吸机的协调性（同步性）呼吸机的协调性（同步性）保护器官，预防保护器官，预防MODSMODS避免神经认知不
4、良后果避免神经认知不良后果 DepressionDepression PTSDPTSD DeliriumDelirium Anxiety Anxiety 避免避免ICUICU后综合症（后综合症（post-intensive care syndrome post-intensive care syndrome）Rotondi AJ,et al.Crit Care Med.2002;30:746-752.Weinert C.Curr Opin in Crit Care.2005;11:376-380.Kress JP,et al.Am J Respir Crit Care Med.1996;153
5、:1012-1018.其他药物内脏缺血反应全身炎症直接损伤直接毒性特异质反应疼痛原发疾病应激源MOF应激反应器官损伤死亡风险增加阿片类药物在ICU中的应用环境Barr J,et al.Crit Care Med.2013;41:263-306.AgitationPainDelirium -Pain -Pain（非常强调镇痛）（非常强调镇痛）-Agitation -Agitation（焦虑的处理）（焦虑的处理）-Delirium -Delirium（谵妄的处理）（谵妄的处理）强调优先、有效地处理疼痛强调优先、有效地处理疼痛在镇痛的基础上实施镇静在镇痛的基础上实施镇静执行执行PAD指南的预期益处指
6、南的预期益处缩短机械通气时间缩短机械通气时间减少减少ICUICU以及住院时间以及住院时间降低病人花费降低病人花费改善改善ICUICU病人卧床体验病人卧床体验改善长期认知功能改善长期认知功能出院人数增加出院人数增加救命救命PAD Care BundleBarr J,et al.Crit Care Med.2013;41:263-306.ASSESSTREATPREVENTIntegrated PAD ManagementBarr J,et al.Crit Care Med.2013;41:263-306.ABCDE BundleMorandi A,et al.Curr Opin Crit Car
7、e.2011;17:43-49.Pre-PAD GuidelinesPost-PAD Guidelines疼痛发生率疼痛发生率内科、外科和创伤内科、外科和创伤ICUICU内成年患者在休息和内成年患者在休息和ICUICU诊疗时都会经历疼痛诊疗时都会经历疼痛(B)(B)。疼痛在心脏手术的成年患者中很普遍，但很少疼痛在心脏手术的成年患者中很普遍，但很少得到治疗；且女性患者较男性经历更多的疼痛得到治疗；且女性患者较男性经历更多的疼痛(B)(B)。诊疗操作引起的疼痛在诊疗操作引起的疼痛在ICUICU成年患者中也很普成年患者中也很普遍遍(B)(B)。推荐对所有推荐对所有ICUICU成人患者常规监测疼痛成人
8、患者常规监测疼痛。（。（+1 B+1 B）对于内科、外科术后和创伤对于内科、外科术后和创伤(除脑外伤外除脑外伤外)的的ICUICU成年患者成年患者，如果患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察观察，行为疼痛量表行为疼痛量表(behavioral pain scale(behavioral pain scale，BPS)BPS)和重症和重症监护疼痛观察工具监护疼痛观察工具(criticalcare pain observation tool(criticalcare pain observation tool，CPOT)CPOT)是实施疼
9、痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工具具 （B B）。）。不建议不建议单独使用生命体征单独使用生命体征(或者包含生命体征的疼痛观察或者包含生命体征的疼痛观察量表量表)对对ICUICU成年患者进行疼痛评估成年患者进行疼痛评估(-2C)(-2C)。建议建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛。(+2C)(+2C)Barr J,et al.Crit Care Med.2013;41:263-306.PAD PAD 疼痛评估疼痛评估疼痛评估疼痛评估能够自我陈述病人能够自我陈述病人 Numeric Rat
10、ing ScaleNumeric Rating Scale“On a scale of 0 to 10,how do you rate your“On a scale of 0 to 10,how do you rate your current level of pain?”current level of pain?”不能自我陈述、运动功能尚好病人不能自我陈述、运动功能尚好病人 Behavioral Pain Scale(BPS)Behavioral Pain Scale(BPS)Critical Care Pain Observation Tool(CPOT)Critical Care
11、Pain Observation Tool(CPOT)Barr J,et al.Crit Care Med.2013;41:263-306.Payen JF,et al.Crit Care Med.2001;29(12):2258-2263.Glinas C,et al.Am J Crit Care.2006;15:420-427.疼痛数字评分量表疼痛数字评分量表Numerical Rating Scale(NRS)NRS 4 is significantWorst possible painBehavioral Pain Scale(BPS)3-12 Payen JF,et al.Crit
12、Care Med.2001;29:2258-2263.*BPS Range=3-12,BPS 6 is significant Critical Care Pain Observation ToolGlinas C,et al.Am J Crit Care.2006;15:420-427.Glinas C,et al.J Pain Symptom Manage.2009;37(1):58-67.重症监护疼痛观察工具，重症监护疼痛观察工具，CPOTCPOTCPOT range=0-8,CPOT 3 is significant,Target Pain:0-1CPOT cutoff score 2
13、,sensitivity of 86%and specificity of 78%pMVMV患者疼痛评估是患者疼痛评估是MVMV时间和时间和ICU LOSICU LOS的独立决定因素的独立决定因素p当进行疼痛评估时，镇静评估明当进行疼痛评估时，镇静评估明显增多，应用镇静剂减少，缩短显增多，应用镇静剂减少，缩短治疗时间治疗时间疼痛评估减少镇静疼痛评估减少镇静/催眠药物的使用催眠药物的使用Payen JF,et al.Anesthesiology.2009;111:1308-1316.What proportion of MV ICU patients received sedative or h
14、ypnotic medication?疼痛评估改善预后疼痛评估改善预后Payen JF,et al.Anesthesiology.2009;111:1308-1316.N=913 patients who were alive at discharge from the ICUDay 2 of the ICU stay 1.1.推荐进行推荐进行预先镇痛（镇痛药和或非药物措施如放松），特别是拔除胸腔引预先镇痛（镇痛药和或非药物措施如放松），特别是拔除胸腔引流管前。流管前。(+1C)(+1C)2.2.对于对于ICUICU成年患者在实施其他成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操作前有创性或潜在致痛性
15、操作前，建议使用预先，建议使用预先的药物镇痛和或非药物措施以减轻疼痛的药物镇痛和或非药物措施以减轻疼痛(+2C)(+2C)。3.3.推荐首选静脉给予阿片类药物治疗推荐首选静脉给予阿片类药物治疗ICUICU患者非神经源性疼痛患者非神经源性疼痛 (+1C)(+1C)。所有。所有IVIV阿片类药当滴定至相同的疼痛强度终点时，效果一样。（阿片类药当滴定至相同的疼痛强度终点时，效果一样。（C C）3 3.建议联合使用非阿片样镇痛药来减少阿片类用量建议联合使用非阿片样镇痛药来减少阿片类用量，并减少阿片类药物相关，并减少阿片类药物相关副作用。副作用。(+2C)(+2C)4.4.推荐加巴喷丁与卡马西平任选一个
16、口服，联合静脉阿片类药物治疗神经性推荐加巴喷丁与卡马西平任选一个口服，联合静脉阿片类药物治疗神经性疼痛。疼痛。(+1A)(+1A)5.5.推荐胸椎推荐胸椎硬膜外镇痛硬膜外镇痛用于腹主动脉瘤患者的术后镇痛用于腹主动脉瘤患者的术后镇痛(+1B)(+1B)6.6.建议建议胸椎胸椎硬膜外镇痛用于硬膜外镇痛用于创伤性肋骨骨折的患者创伤性肋骨骨折的患者。(+2B)(+2B)对于腹主动脉瘤手术后镇痛，缺乏腰椎硬膜外给予阿片类药物优于静脉给药对于腹主动脉瘤手术后镇痛，缺乏腰椎硬膜外给予阿片类药物优于静脉给药的证据。胸腔内或腹部非血管手术的患者实施胸椎硬膜外镇痛不做推荐的证据。胸腔内或腹部非血管手术的患者实施胸
17、椎硬膜外镇痛不做推荐(0(0，B)B)。没有证据表明对于内科没有证据表明对于内科ICUICU患者是否应当进行神经节患者是否应当进行神经节/局部镇痛抑或全身局部镇痛抑或全身镇痛治疗镇痛治疗(0(0，无证据，无证据)。P PAD guidelines:2013-AD guidelines:2013-疼痛的治疗疼痛的治疗Barr J,et al.Crit Care Med.2013;41:263-306.常用阿片类药物常用阿片类药物-药效动力学药效动力学常用阿片类药物-药代动力学吗啡曾经是最常用ICU镇痛剂，SCCM指南推荐应用，但是欧洲指南建议，当镇痛剂应用时间超过24小时的情况下，不建议应用吗啡
18、。常用阿片类药物-药代动力学19741974年年首次合成首次合成舒芬太尼舒芬太尼19761976年年其化学及药理特性被其化学及药理特性被首次报道首次报道19841984年年被被FDAFDA批准在临批准在临床使用床使用20052005年年国产舒太尼国产舒太尼开始应用于开始应用于临床临床枸橼酸舒芬太尼枸橼酸舒芬太尼舒芬太尼临床特点小结舒芬太尼临床特点小结 起效迅速，脂溶性为芬太尼起效迅速，脂溶性为芬太尼2 2倍倍 镇痛持续时间为芬太尼镇痛持续时间为芬太尼2 2倍倍 恢复速度快，更利于患者康复恢复速度快，更利于患者康复 镇痛强度高，为芬太尼镇痛强度高，为芬太尼8-108-10倍倍 血液动力学稳定，对
19、循环影响低血液动力学稳定，对循环影响低 对应激反应抑制作用强对应激反应抑制作用强 剂量选择范围大，治疗指数高剂量选择范围大，治疗指数高 不良反应发生率低，患者满意度高不良反应发生率低，患者满意度高舒芬太尼舒芬太尼ICUICU镇痛镇静用药流程镇痛镇静用药流程强调优先、有效强调优先、有效地处理疼痛，在地处理疼痛，在镇痛的基础上实镇痛的基础上实施镇静施镇静1.1.镇痛评估镇痛评估2.2.镇静评估镇静评估3.3.维持、脱机维持、脱机瑞芬太尼药动学参数瑞芬太尼药动学参数非特异性脂酶代谢，对肝肾功能影响小；起效快，超短效；非特异性脂酶代谢，对肝肾功能影响小；起效快，超短效；呼吸抑制作用呈剂量依赖性；对颅内
20、血流动力学影响小呼吸抑制作用呈剂量依赖性；对颅内血流动力学影响小瑞芬太尼的非特异性脂酶代谢瑞芬太尼的非特异性脂酶代谢Remifentanil infusions rapidly rise to steady state瑞芬太尼输注可快速达到稳态浓度瑞芬太尼输注可快速达到稳态浓度效应部位稳态浓度百分比效应部位稳态浓度百分比Sufentanil 34 minAlfentanil 59 min00100200300400500600255075100Duration of infusion(minutes)Time to 50%drop in concentration at effect site
21、(minutes)Fentanyl 262 minRemifentanil 3.7 minPlasma concentration after long term infusionAfter 240 minContext sensitive half-time瑞芬太尼在瑞芬太尼在ICU应用的优势应用的优势不影响肝肾功能不影响肝肾功能安全应用于各种患者（老年、小儿、肥胖）安全应用于各种患者（老年、小儿、肥胖）便于迅速达成镇痛目标便于迅速达成镇痛目标可控性强可控性强患者个体差异小患者个体差异小长期应用无需监测蓄积长期应用无需监测蓄积瑞芬太尼临床应用瑞芬太尼临床应用机械通气机械通气重度烧伤重度烧伤减
22、轻临床操作过程中的不适感减轻临床操作过程中的不适感特别适合于肝肾功能不全患者特别适合于肝肾功能不全患者适合于老年患者适合于老年患者 时量相关半衰期时量相关半衰期 药物残余药物残余剂量剂量0.1-0.15ug/kg/min持续静脉泵注持续静脉泵注以以0.025ug/kg/min的幅度调整的幅度调整气管拔管前，逐渐降低剂量至气管拔管前，逐渐降低剂量至0.1ug/kg/min，拔管后停药拔管后停药单次静脉注射用于预先镇痛，尚需进一步研究单次静脉注射用于预先镇痛，尚需进一步研究瑞芬太尼用药流程瑞芬太尼用药流程1.镇痛评估2.镇静评估3.维持、脱机Pain 疼痛Agitation 焦虑Delirium
23、谵妄 瑞芬太尼（瑞芬太尼（9 ug/kg/h9 ug/kg/h）在）在ICUICU中连续使用中连续使用1515天没有观察到天没有观察到明显的蓄积性肾毒性。明显的蓄积性肾毒性。Minerva Anestesiol 2012;78:46-53机械通气患者舒芬太尼与瑞芬太尼比较机械通气患者舒芬太尼与瑞芬太尼比较 Remifentanil-based analgesia regime Fentanyl-based regimeConclusions:The use of remifentanil-based analgesia in critically ill patients was not su
24、perior regarding the achievement and maintenance of sufficient analgesia compared with fentanyl-based analgesia.Intensive Care Med(2011)37:469476Intensive Care Med(2011)37:469476A total of 11 randomised controlled trials,comparing remifentanil with another opioid or hypnotic agent in 1067 critically
25、 ill adult patients,were identified from the Cochrane controlled trials register and EMBASE and MEDLINE databases,and subjected to meta-analysis.Remifentanil was associated with a reduction in the time to tracheal extubation after cessation of sedation(weighted-mean-difference)2.04 h(95%CI)0.39 to)3
26、.69 h);p=0.02).Remifentanil was,however,not associated with a significant reduction in mortality(relative risk 1.01(95%CI 0.671.52);p=0.96),duration of mechanical ventilation,length of intensive care unit stay,and risk of agitation(relative risk 1.08(95%CI 0.641.82);p=0.77)when compared to an altern
27、ative sedative or analgesic agent.The current evidence does not support the routine use of remifentanil as a sedative agent in critically ill adult patients.19971997193319331926192619241924在英国上在英国上市后市后开始用于开始用于慢性慢性疼痛的治疼痛的治疗，疗，缓解癌性缓解癌性疼痛疼痛德国成功德国成功合成合成引入临床引入临床应用应用200200余篇文余篇文献献报道其临报道其临床效床效能能20112011200
28、820082006-20072006-20072000-20012000-200120112011年，年，处方处方量达量达350 350 万份万份（生产量（生产量：3455kg3455kg）据美国零据美国零售药售药品年处方品年处方量统量统计显示，计显示，氢吗氢吗啡酮于啡酮于20002000年年、20012001年年连续连续两年处方两年处方数量数量位居前列位居前列2006-2007 2006-2007 年年，美国处，美国处方量方量达达490 490 万万份，份，约约170 170 万万门诊门诊病人使用病人使用20082008年，年，处方处方量为量为250 250 万份万份（生产量（生产量：330
29、0kg3300kg）氢吗啡酮（氢吗啡酮（HydromorphoneHydromorphone）又名二氢吗啡酮或双氢吗啡酮）又名二氢吗啡酮或双氢吗啡酮吗啡的半合成衍生物，强效作用于中枢吗啡的半合成衍生物，强效作用于中枢阿片受体阿片受体在欧美国家，氢吗啡酮被制成多种制剂（在欧美国家，氢吗啡酮被制成多种制剂（Inj.Tab.Soul.et all），广），广泛应用于各种中、重度疼痛的镇痛治疗泛应用于各种中、重度疼痛的镇痛治疗研发背景研发背景通通 用用 名：盐酸氢吗啡酮注射液名：盐酸氢吗啡酮注射液商商 品品 名：锐名：锐 宁宁 英英 文文 名：名：Hydromorphone hydrochloride
30、 Injection药理学分类：纯药理学分类：纯受体激动剂，阿片类镇痛药受体激动剂，阿片类镇痛药管理学分类：管理学分类：麻醉性镇痛药，红处方麻醉性镇痛药，红处方，麻醉药品管制同芬太尼系列麻醉药品管制同芬太尼系列品品 规：规：2ml：2mg 10支支/盒盒 5ml：5mg 5支支/盒盒 10ml：10mg 5支支/盒盒产品信息产品信息和吗啡相比，脂溶性高，易穿透血脑屏障快速作用于中枢神经系统和吗啡相比，脂溶性高，易穿透血脑屏障快速作用于中枢神经系统通常静脉用药通常静脉用药1015分钟分钟起效，半衰期起效，半衰期23小时小时肝脏代谢、肾脏清除，有肾脏疾病的病人其半衰期延长肝脏代谢、肾脏清除，有肾脏
31、疾病的病人其半衰期延长药代动力学药代动力学 锐宁特点起效快镇痛效果好代谢产物无活性副作用小 癌痛首选 药物12345 5产品特点产品特点合理用药合理用药阿片类药物常见不良反应及应对措施阿片类药物常见不良反应及应对措施恶心呕吐恶心呕吐n地塞米松、氟哌利多、5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼或托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物，小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。n抗呕吐的原则是对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药物，而不是主张盲目加大单一药物剂量，可采用静脉小剂量常用抗呕吐药物的一到两种预防，如预防无效给予另一种药物治疗。瘙痒身体依赖n赛庚啶（Cyproheptadine）和羟嗪（
32、Hydroxyzine）的镇静效果作用较轻，是首选的抗组胺药。丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒，也有报告使用布托啡诺（Butorphanol）或氢吗啡酮（Hydromorphone）减轻抗组胺药无效的瘙痒。n身体依赖为规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应,表现为焦虑、易激怒、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等。逐步减量可避免身体依赖的发生 阿片类药物常见不良反应及应对措施阿片类药物常见不良反应及应对措施缩瞳嗜睡n 受体和受体和 受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者
33、可能发生耐受，但若增加剂量可表长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量可表现为瞳孔缩小。现为瞳孔缩小。n应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小。n如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静，并警惕呼吸抑制的发生，需要时可酌情减少药物用量甚至停药，也可给予不同的阿片类药物。阿片类药物常见不良反应及应对措施阿片类药物常见不良反应及应对措施临床常见问题临床常见问题舒芬持续输注10小时后即时输注半衰期超过1小时，此时舒芬在体内已有一定蓄积，舒芬的血药浓度有升高趋势，在一定程度上会出现镇痛加深的效果，如意识模糊、嗜睡等。可适当控制滴速或改用走速更
34、为恒定的泵注方式。ICU患者持续滴注舒芬太尼10小时，有嗜睡反应，意识模糊，此现象如何解释？为什么舒芬、瑞芬在脱机后继续维持不小于1小时?舒芬脱机前逐渐降低舒芬的用量至0.1g/kg/h，脱机后继续维持不小于1小时。瑞芬脱机前逐渐降低瑞芬的用量至3g/kg/h，脱机后继续维持不小于1小时。脱机后不直接停药而是继续维持一较小剂量主要是为了防止突然停药后反跳现象的发生，突然停药后的反跳会使原来症状复发和加剧或产生一系列并发症。临床常见问题临床常见问题舒芬、瑞芬在麻舒芬、瑞芬在麻醉科使用时对患醉科使用时对患者血压心率影响者血压心率影响较大，若在较大，若在ICUICU推广中引起患者推广中引起患者血压心
35、率下降过血压心率下降过快，有何对策？快，有何对策？1、瑞芬太尼在麻醉科使用输注速率太大会影响血压心率，但只要及时减小输注速度会马上改善，而ICU使用瑞芬太尼时输注速率要远低于麻醉，因此在ICU使用瑞芬太尼对循环影响低于麻醉；2、若遇到对瑞芬敏感的患者出现了循环的不稳定，可以减慢输注速率来缓解，舒芬太尼同样如此，但剂量降低会影响镇痛效应，可能会引起其他的并发症，因此需权衡利弊综合考虑。建议结合2013版iPAD指南中有关镇痛与镇静的评估方法考虑用药量。临床常见问题临床常见问题曲马多曲马多一种结构与可待因及吗啡类似的中枢镇痛药，含有两种对映异构体。一种结构与可待因及吗啡类似的中枢镇痛药，含有两种对
36、映异构体。口服给药后，曲马多能迅速完全地吸收。缓释剂在整个口服给药后，曲马多能迅速完全地吸收。缓释剂在整个1212小时内产生活性代谢产物小时内产生活性代谢产物，血药浓度达峰时间约在，血药浓度达峰时间约在4.94.9小时，生物利用度为小时，生物利用度为87%87%95%95%。在肝内在肝内代谢代谢，24h24h内约有内约有80%80%代谢物代谢物及原药随尿排出。平均消除半衰期约为及原药随尿排出。平均消除半衰期约为6 6小时。小时。几无临床相关的呼吸抑制，且便秘发生率低，可增强免疫功能，不易出现依赖和滥几无临床相关的呼吸抑制，且便秘发生率低，可增强免疫功能，不易出现依赖和滥用。镇咳作用约为用。镇咳
37、作用约为可待因可待因的的1/21/2。.对对心血心血管及肝肾管及肝肾功能功能无影响，也不引起欣快、无影响，也不引起欣快、幻幻觉觉，组胺组胺释放。释放。镇痛机制：阿片受体激动剂和抑制去甲肾上腺素和镇痛机制：阿片受体激动剂和抑制去甲肾上腺素和5-5-羟色胺的重摄取作用羟色胺的重摄取作用适应证：可用于中度和严重急慢性适应证：可用于中度和严重急慢性疼痛疼痛，如，如创伤创伤、产科产科、外科外科手术、诊断探查产生手术、诊断探查产生的疼痛和癌症疼痛等。的疼痛和癌症疼痛等。用法用量用法用量1.1.每次每次50mg50mg，一般可用，一般可用5050100mg100mg，每天，每天2 23 3次。次。1 1天最
38、高总量为天最高总量为400mg400mg。严。严重疼痛初次可给药重疼痛初次可给药100mg100mg2.2.皮下、肌内注射、静脉注射：每次皮下、肌内注射、静脉注射：每次5050100mg100mg，也可稀释后静脉滴注，总量，也可稀释后静脉滴注，总量同上同上3.3.曲马多栓剂每粒含药曲马多栓剂每粒含药100mg100mg，每天最多用，每天最多用4 4次次疼痛控制的非药物手段疼痛控制的非药物手段音乐音乐放松治疗：安抚、按摩、自我暗示训练放松治疗：安抚、按摩、自我暗示训练PAD Agitation/Sedation Recommendations 1.1.推荐成年推荐成年ICUICU患者调整镇静药物
39、剂量患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度维持轻度而非深度镇静镇静 ，除非有临床禁忌（，除非有临床禁忌（+1B+1B）2.2.推荐机械通气成人推荐机械通气成人ICUICU患者采取患者采取每日镇静中断或维持轻每日镇静中断或维持轻度镇静度镇静水平水平(+1B)(+1B)3.3.建议机械通气建议机械通气ICUICU成人患者采用成人患者采用优先镇痛的镇静方案优先镇痛的镇静方案(+2B)(+2B)4.4.建议选用建议选用非苯二氮卓类镇静剂的镇静策略非苯二氮卓类镇静剂的镇静策略（丙泊酚或右（丙泊酚或右美托咪定皆可），在机械通气美托咪定皆可），在机械通气ICUICU成人患者相比苯二氮卓成人患者相比苯二氮卓类（
40、咪达唑仑或劳拉西泮都一样）镇静能够改善临床预后类（咪达唑仑或劳拉西泮都一样）镇静能够改善临床预后。(+2B)(+2B)Barr J,et al.Crit Care Med.2013;41:263-306.推荐课题研究方向推荐课题研究方向n舒芬太尼、瑞芬太尼对机械通气重症患者器官功能（脑、肝、肾）的保护作用以及机理的探讨n舒芬太尼、瑞芬太尼在ICU各类型患者(不同年龄、不同性别、肝功能不全、肾功能不全)最佳镇痛剂量的探讨n舒芬太尼、瑞芬太尼不同剂量 对重症患者血流动力学（血压、心率等）的影响推荐课题研究方向推荐课题研究方向n舒芬太尼、瑞芬太尼在ICU的程序化镇痛流程探讨n瑞芬太尼用于小儿重症患者
41、的药代学与药动学研究，与成人用药的区别（给药剂量、用药方法等）n舒芬太尼、瑞芬太尼用于机械通气重症患者时，对机体免疫功能（体液免疫、细胞免疫、红细胞、白细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等免疫功能）的影响PAD Agitation/Sedation Recommendations 1.1.推荐成年推荐成年ICUICU患者调整镇静药物剂量患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度维持轻度而非深度镇静镇静 ，除非有临床禁忌（，除非有临床禁忌（+1B+1B）2.2.推荐机械通气成人推荐机械通气成人ICUICU患者采取患者采取每日镇静中断或维持轻每日镇静中断或维持轻度镇静度镇静水平水平(+1B)(+1B)3.3.建议机械通气建议机械通气ICUICU成人患者采用成人患者采用优先镇痛的镇静方案优先镇痛的镇静方案(+2B)(+2B)4.4.建议选用建议选用非苯二氮卓类镇静剂的镇静策略非苯二氮卓类镇静剂的镇静策略（丙泊酚或右（丙泊酚或右美托咪定皆可），在机械通气美托咪定皆可），在机械通气ICUICU成人患者相比苯二氮卓成人患者相比苯二氮卓类（咪达唑仑或劳拉西泮都一样）镇静能够改善临床预后类（咪达唑仑或劳拉西泮都一样）镇静能够改善临床预后。(+2B)(+2B)Barr J,et al.Crit Care Med.2013;41:263-306.
