1、锁定板的使用原则锁定板的使用原则Locking compression plateLocking compression plate 锁定钢板遵循外固定的生物学原则，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力。由于在螺钉和钢板间存在成角稳定界面，允许放置锁定钢板时完全不接触骨骼，因此是符合生物学观点的内固定器。Locking compression plate 从本质上讲，锁定钢板可以被看作皮下的外固定器。然而，如何有效、成功地使用锁定钢板和微创技术仍然是一项巨大的挑战，这就要求我们在使用锁定钢板时必须清楚地知道其适应证和禁忌证、手术技巧、优点和局限性以及与这些新型植入物相关的典型缺陷和不良事件。Lockin
2、g compression plate 锁定钢板的固定原则：内固定支架锁定钢板的固定原则：内固定支架 锁定钢板应用的适应证：关节内粉碎锁定钢板应用的适应证：关节内粉碎性骨折、关节周围短小骨折块、骨质性骨折、关节周围短小骨折块、骨质缺乏性骨折缺乏性骨折 锁定钢板应用的禁忌证：长管状骨的锁定钢板应用的禁忌证：长管状骨的简单骨折、关节内的移位骨折等。简单骨折、关节内的移位骨折等。-锁定钢板锁定钢板+锁定螺钉无复位和加压作用锁定螺钉无复位和加压作用Locking compression plate锁定钢板应用的缺点：不能改善骨折复位、不能帮助或促进骨折的愈合、不允许锁定螺钉改变拧入的角度（5=失败）、
3、LCP最薄弱的部分是动力加压部分Locking compression plate 锁定钢板长度的选择：锁定钢板长度的选择：Wagner:The longer the better 简单骨折：骨折处直径的简单骨折：骨折处直径的35倍倍 粉碎性骨折：骨折处直径的粉碎性骨折：骨折处直径的23倍倍 当使用桥接原则时：骨折端至少要留有当使用桥接原则时：骨折端至少要留有34个孔不上螺钉，以避免因应力集中导致骨个孔不上螺钉，以避免因应力集中导致骨折区钢板断裂折区钢板断裂Locking compression plate 螺钉要分布均匀，较为理想的安置方法是螺钉要分布均匀，较为理想的安置方法是隔孔固定。隔孔
4、固定。当使用桥接原则时，在骨折段要留有当使用桥接原则时，在骨折段要留有3至至4孔不要行螺钉固定，目的是为了增加工作孔不要行螺钉固定，目的是为了增加工作长度（工作长度增加，局部负荷降低；工长度（工作长度增加，局部负荷降低；工作长度减少，局部负荷增加，导致钢板断作长度减少，局部负荷增加，导致钢板断裂）避免局部应力集中，可能导致钢板断裂）避免局部应力集中，可能导致钢板断裂。裂。Locking compression plate 最典型的禁忌证是把锁定钢板用于简单类最典型的禁忌证是把锁定钢板用于简单类型的骨折型的骨折Locking compression plateLocking compressio
5、n plateLocking compression plateLocking compression plateLocking compression plateLocking compression plateLocking compression plateLocking compression plate学习内容股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折目前常用的治疗手段目前常用的治疗手段为什么要使用髓内钉？为什么要使用髓内钉？PFNA技术要领和实例技术要领和实例PFNA是一种什么样的髓内钉？是一种什么样的髓内钉？股骨粗隆间骨折约占全部骨折的约占全部骨折的1%3%，髋部骨折的，髋部骨折的35.7%美
6、国每年新发美国每年新发25万例以上，万例以上，2050年可能达到年可能达到50万万平均年龄在平均年龄在65岁以上，通常高于股骨颈骨折人群岁以上，通常高于股骨颈骨折人群3/4为女性。一般合并内科慢性疾病为女性。一般合并内科慢性疾病并发症发生率高，伤后并发症发生率高，伤后3个月内死亡率可达个月内死亡率可达15%20%单腿站立时，该侧髋关节承受4倍于体重的应力踮脚站立下达到体重7倍卧床或被动锻炼时，3倍体重以上的应力股骨近端的高负荷多变的骨折形态 I型：顺粗隆简单骨折，无移位 II型：顺粗隆简单骨折伴移位III型：移位的顺粗隆骨折伴大 粗隆粉碎 IV型：顺粗隆骨折累及小粗隆 及后内侧柱；V型：大、小
7、粗隆均粉碎的顺粗 隆骨折 VI型：逆粗隆型骨折。粗隆间骨折的Evans分型 股骨粗隆间骨折的AO分型骨折稳定与否取决于：骨折稳定与否取决于：内侧皮质（小粗隆）和后侧内侧皮质（小粗隆）和后侧皮质（大粗隆）的完整程度。皮质（大粗隆）的完整程度。累及小粗隆、内侧皮质缺损者易造成髋内翻粗隆间骨折的手术治疗（一）髓外固定：（一）髓外固定：DHS/DHSA、LCP-DHS、LTSP固定强度是多根加压螺钉的数倍以上固定强度是多根加压螺钉的数倍以上骨折端即使出现吸收，由于钢板滑动骨折端即使出现吸收，由于钢板滑动机制的存在，也可始终维持有效的加压机制的存在，也可始终维持有效的加压 股骨近端大部分负荷都由钉股骨近
8、端大部分负荷都由钉-板承担，板承担，有效避免了骨折部的成角和移位。有效避免了骨折部的成角和移位。DHS的滑动加压机制的滑动加压机制不适合于逆粗隆型骨折逆粗隆型骨折和粗隆下骨折使用DHSSynthes新产品新产品DHSA增强抗旋转稳定性增强抗旋转稳定性锚合力强，牢固把持股骨头锚合力强，牢固把持股骨头增大支撑面积增大支撑面积避免切出现象避免切出现象与普通DHS及LCP-DHS侧板均能兼容粗隆间骨折的手术治疗（二）髓内固定：（二）髓内固定：PFN、PFNA或或Gamma钉钉早年风靡一时的早年风靡一时的Ender钉钉髓内固定的优势负荷中轴传递，避免皮质的应力遮挡负荷中轴传递，避免皮质的应力遮挡固定力矩
9、小，降低金属疲劳、断裂的风险固定力矩小，降低金属疲劳、断裂的风险可闭合复位或有限切开，降低手术创伤可闭合复位或有限切开，降低手术创伤在后内侧柱缺损的情况下亦具有较强的防旋转、在后内侧柱缺损的情况下亦具有较强的防旋转、防成角能力，特别适合于不稳定型骨折的治疗防成角能力，特别适合于不稳定型骨折的治疗Stryker公司产品公司产品Gamma钉钉坚硬坚硬手术失败率和骨不连发生率低手术失败率和骨不连发生率低大粗隆顶点进针（大粗隆顶点进针（10），易），易造成内侧皮质骨折造成内侧皮质骨折股骨头切割时有发生股骨头切割时有发生单枚螺钉难以控制旋转单枚螺钉难以控制旋转钉尖部应力集中明显钉尖部应力集中明显技术要求
10、高技术要求高Gamma-3Synthes公司产品公司产品股骨近端髓内钉（股骨近端髓内钉（PFN）抗旋转稳定性更强安全阻挡设计外偏角6度无需扩髓设有动态交锁孔远端可屈性长型PFNPFN的缺陷：的缺陷：1）过于粗大；）过于粗大；2）“Z”字效应字效应Z字效应字效应PFN的缺陷：的缺陷：3）两枚螺钉之间骨质退化，股骨头坏死）两枚螺钉之间骨质退化，股骨头坏死Synthes公司新产品公司新产品股骨近端髓内钉抗旋髓内钉股骨近端髓内钉抗旋髓内钉（PFNA）一个内植物完成抗旋转及一个内植物完成抗旋转及获得最佳稳定性获得最佳稳定性 杆部直径：9 mm套筒直径：12.2 mmPFNA 刀刃长度:80 120 mm
11、 PFNA 螺旋刀片：11 mm止深螺钉螺钉vs刀片（骨质填塞）刀片（骨质填塞）A=81.3 mm2A=26.7 mm2PFNA螺旋刀片和骨质贴合紧密螺旋刀片和骨质贴合紧密相对螺钉而言移除的骨量少相对螺钉而言移除的骨量少螺旋刀片的周围：骨质填压区螺钉的周围：无骨质填压刀刃周围具有相对良好的骨质条件末端宽大的表面尽可能多地压缩末端宽大的表面尽可能多地压缩骨质，因此具有很好的抓持力。骨质，因此具有很好的抓持力。110100100010000100000number of cycles05101520253035 varus collapse degrees12DHSBladePFNScrew IM
12、Load 0.975 KN Journal Orthopedic Trauma 2019,Legacy Lab;Portland,USA螺旋刀片的抗内翻能力测试01020304050607080110100100010000100000 循环作用次数股骨头旋转角度DHS螺旋刀片PFN其他螺钉式IM负荷 0.975 KN Journal Orthopedic Trauma 2019,Legacy Lab;Portland,USA螺旋刀片的抗旋转能力测试DHS螺钉式IM螺旋刀片PFN00.20.40.60.811.21.41.61.8110100100010000100000模拟切出次数负荷（KN
13、）800 高位转子下骨折也 可以用PFNA治疗经临床证实的设计经临床证实的设计!带凹槽的尖端能避免骨干骨折PFNA长型 PFNA所有型号均为空心设计PFNA 240mmPFNA 短型 200mmPFNA xs 170mmPFNA 长型 300,340,380,420mmPFNA置钉器械组PFNA取钉器械组PFNA的适应证适用于大部分股骨近端骨折适用于大部分股骨近端骨折常规型常规型PFNA：粗隆间骨折：粗隆间骨折 （31-A1、31-A2和和31-A3）股骨颈基底部骨折股骨颈基底部骨折加长型加长型PFNA：低位粗隆下骨折：低位粗隆下骨折高位粗隆下骨折高位粗隆下骨折粗隆间合并股骨干骨折粗隆间合并股
14、骨干骨折病理性骨折病理性骨折PFNA的手术操作与技巧术前准备术前准备X线片上测量颈干角，线片上测量颈干角，并确定髓内钉的长度并确定髓内钉的长度仰卧于牵引床仰卧于牵引床健肢外展健肢外展患肢内收患肢内收1015 C臂透视，牵引床辅助下臂透视，牵引床辅助下闭合复位，闭合复位，如复位困难可切开复位如复位困难可切开复位手术体位手术体位手术入路手术入路切口：自大粗隆顶点上方切口：自大粗隆顶点上方3cm开始开始向近端延伸向近端延伸5cm，暴露大粗隆尖端，暴露大粗隆尖端进针点：正位位于大粗隆顶点，进针点：正位位于大粗隆顶点，侧位位于大粗隆侧位位于大粗隆前前1/3进针方向：正位应适当向进针方向：正位应适当向内内
15、偏斜，偏斜，侧位应稍向侧位应稍向前前置入导针，置入导针，C臂机透视臂机透视打开皮质，扩髓打开皮质，扩髓置入主钉置入主钉通过连接螺栓将插入手柄和髓内钉连接成一个整体通过连接螺栓将插入手柄和髓内钉连接成一个整体徒手插入髓内钉，可轻微旋转，但避免锤击徒手插入髓内钉，可轻微旋转，但避免锤击安装安装130瞄准臂及钻头套筒（务必顶住骨皮质）瞄准臂及钻头套筒（务必顶住骨皮质）瞄准臂前倾瞄准臂前倾15，将导针置入股骨颈中轴线或稍偏，将导针置入股骨颈中轴线或稍偏下方，距关节面至少下方，距关节面至少5mm将螺旋刀片敲击入股骨颈内将螺旋刀片敲击入股骨颈内螺旋刀片拆封，首先逆时针拧松尾帽螺旋刀片拆封，首先逆时针拧松尾
16、帽最后将尾帽顺时针拧紧，锁死刀片最后将尾帽顺时针拧紧，锁死刀片远端锁钉远端锁钉安装尾帽安装尾帽注意事项大粗隆顶点进针后，扩顶端皮质时，应在套筒保护下大粗隆顶点进针后，扩顶端皮质时，应在套筒保护下用用高转速缓慢高转速缓慢进入，可防止骨折块分离进入，可防止骨折块分离置入主钉时用瞄准器把持置入主钉时用瞄准器把持徒手插入徒手插入，避免暴力锤击，避免暴力锤击，防止骨折移位防止骨折移位主钉的深度必须使螺旋刀片位于股骨颈的中央略偏下，主钉的深度必须使螺旋刀片位于股骨颈的中央略偏下，但无需紧靠股骨距，以防刀片打入困难及骨折移位但无需紧靠股骨距，以防刀片打入困难及骨折移位螺旋刀片的长度要合适，千万不要过长螺旋刀
17、片的长度要合适，千万不要过长PFNA手术操作演示典型病例：典型病例：81岁女性岁女性术前X线片典型病例：典型病例：术后第7天从床上跌落术后12个星期内3次从床上跌下手术创伤小，手术创伤小，出血量小出血量小合并骨盆骨折，术后合并骨盆骨折，术后40天屈髋正常，屈膝天屈髋正常，屈膝90术后术后7周：周：扶双拐下地扶双拐下地骨盆和髋部无痛骨盆和髋部无痛术后术后2个月摄片个月摄片术后半年完全负重，关节活动不受限制术后半年完全负重，关节活动不受限制术后术后1年半复查：年半复查：医生们最常提的问题为什么我的髓内钉插入后，本来复位良好的骨折为什么我的髓内钉插入后，本来复位良好的骨折反而移位，出现了很大的间隙？
18、反而移位，出现了很大的间隙？为什么为什么PFNA刀片的尾部突出那么多？刀片的尾部突出那么多？240mm以上的髓内钉就无法准确地进行远端瞄准了，以上的髓内钉就无法准确地进行远端瞄准了，这是为什么？这是为什么？螺旋刀片打入以后，股骨头会不会发生旋转？螺旋刀片打入以后，股骨头会不会发生旋转？末端有时外露太长？末端有时外露太长？颈干角是否最合理？颈干角是否最合理？髓内钉近端部分是否太粗？髓内钉近端部分是否太粗？近端外翻角是否更优化？近端外翻角是否更优化？9mm的髓内钉直径的髓内钉直径仍然太粗？仍然太粗？PFNA-II（亚洲型）针对东亚人种体型设计针对东亚人种体型设计适应证与适应证与PFNA完全相同完全相同新的工程学改良新的工程学改良手术操作更加方便手术操作更加方便治疗效果更加理想治疗效果更加理想PFNA亚洲型PFNA髓内钉外侧面平坦外侧面平坦5 的外翻角的外翻角螺旋刀片直径减小直径减小
