1、太和医院脊柱外科太和医院脊柱外科 腰腰 腿腿 痛痛 与椎间盘突出症与椎间盘突出症更多精彩就在这里http:/ 病病 因因一、一、损伤：损伤：骨折脱位，尤其是陈旧性骨折骨折脱位，尤其是陈旧性骨折 脱位所造成的脊柱不稳。脱位所造成的脊柱不稳。二、炎症：二、炎症：脊柱结核、强直性脊椎炎。脊柱结核、强直性脊椎炎。三、三、退变：退变：腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症、老腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症、老年性脊柱炎。年性脊柱炎。四、四、肿瘤：肿瘤：原发或转移性骨肿瘤。原发或转移性骨肿瘤。五、发育及姿势异常：五、发育及姿势异常：先天或后天性脊椎畸形先天或后天性脊椎畸形如腰椎滑脱症、脊柱侧凸畸形。如腰椎滑脱症、脊柱侧凸
2、畸形。疼痛的性质？1 1、固定与否？、固定与否？2 2、范围大小？、范围大小？3 3、与活动的关系？、与活动的关系？4 4、与气候的关系？、与气候的关系？5 5、区别牵涉痛与放射痛？、区别牵涉痛与放射痛？关于关于 牵涉痛和放射痛？牵涉痛和放射痛？1)牵涉痛：亦称反射痛；窦椎神经支配区牵涉痛：亦称反射痛；窦椎神经支配区炎症刺激。炎症刺激。其疼痛部位模糊，以臀部、大腿后其疼痛部位模糊，以臀部、大腿后侧疼痛为主，无神经定位体征。侧疼痛为主，无神经定位体征。2)放射痛：神经根受压。放射痛：神经根受压。疼痛沿神经干走向分布，有神经定疼痛沿神经干走向分布，有神经定位体征如感觉异常、运动反射减弱。位体征如感
3、觉异常、运动反射减弱。定定 义义 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。是腰腿痛的常见原因现的一种综合征。是腰腿痛的常见原因之一。之一。历史发展历史发展 国外：最早认为是软骨瘤，并进行手术。国外：最早认为是软骨瘤，并进行手术。1932年年美国青年医生美国青年医生Joseph.barr.首次提出腰椎间盘突首次提出腰椎间盘突出是腰腿痛的可能病因，他介绍一例典型病人由出是腰腿痛的可能病因，他介绍一例典型病人由神经科医生神经科医生Jason mixter完成手术，术后病理报完成手术，术后病理报
4、告仍为软骨瘤；二人经复习研究既往手术病例，告仍为软骨瘤；二人经复习研究既往手术病例，共同在共同在发表了名为累及发表了名为累及椎管的椎间盘破裂的论文。椎管的椎间盘破裂的论文。第一篇关于椎第一篇关于椎间盘突出的文章间盘突出的文章 国内：国内：1946年天津骨科医院方先之教授年天津骨科医院方先之教授1954年在年在外科学报外科学报发表文章。发表文章。名称变化：腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱名称变化：腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症，腰椎间软骨盘突出症等称谓。现统称腰椎出症，腰椎间软骨盘突出症等称谓。现统称腰椎间盘突出症。间盘突出症。发病部位：发病部位：以以L4L5（国内）和（国内）和L5S1（
5、国外）最高，单间隙突出占（国外）最高，单间隙突出占90%96%，多，多间隙同间隙同 时发病者仅占时发病者仅占5%22%。发病年龄：发病年龄：2050岁，以岁，以3040岁最多发；岁最多发；老年人发病率极低；男女比为老年人发病率极低；男女比为46：1；20岁以岁以内者占内者占6。发病率：发病率：Andrae在在368例尸捡中，发现例尸捡中，发现15.2有椎间盘突出。在有椎间盘突出。在40岁以上的尸捡中，发现岁以上的尸捡中，发现约有约有1/3有椎间盘突出。尸捡发现椎间盘突出有椎间盘突出。尸捡发现椎间盘突出率较高，而生前有表现者人很少。率较高，而生前有表现者人很少。椎间盘的解剖生理概要椎间盘的解剖生
6、理概要组成：组成：椎间盘是体内最大无血管组织椎间盘是体内最大无血管组织1、上下软骨板：无血供、无感觉纤维。、上下软骨板：无血供、无感觉纤维。2、髓核：含水、髓核：含水80%，以蛋白粘多糖为主，以蛋白粘多糖为主,少量胶原少量胶原纤维。具有高度弹性和膨胀性。无血供、无感觉纤维。具有高度弹性和膨胀性。无血供、无感觉纤维。纤维。3、纤维环：胶原纤维（、纤维环：胶原纤维（50%-70%）和纤维软骨组）和纤维软骨组成。表面有血供和感觉纤维（成。表面有血供和感觉纤维（属窦椎神经支配属窦椎神经支配腰腰痛的原因痛的原因）。）。4、椎间盘细胞：、椎间盘细胞：占占1%，合成、维持适当的大分子物质，合成、维持适当的大
7、分子物质（如蛋白粘多糖、蛋白酶及抑制剂），保持椎间盘组织的（如蛋白粘多糖、蛋白酶及抑制剂），保持椎间盘组织的动态平衡；来源：纤维环间质细胞和髓核细胞脊索。动态平衡；来源：纤维环间质细胞和髓核细胞脊索。胶原蛋白和蛋白粘多糖的功能特性胶原蛋白和蛋白粘多糖的功能特性膨胀压力、机械负荷以及水化作用膨胀压力、机械负荷以及水化作用 （1）蛋白多糖可产生很高的膨胀压填充于椎间盘）蛋白多糖可产生很高的膨胀压填充于椎间盘中；（中；（2）椎间盘所含水分的多少依赖于椎间盘所椎间盘所含水分的多少依赖于椎间盘所承受外加负荷的大小和蛋白多糖的含量的多少；承受外加负荷的大小和蛋白多糖的含量的多少；高负荷时，可使椎间盘内大约
8、高负荷时，可使椎间盘内大约20%25%的水分流的水分流出，在晚上休息时再进入（水化作用）；（出，在晚上休息时再进入（水化作用）；（3）机）机械负荷主要由胶原纤维维持。械负荷主要由胶原纤维维持。溶质渗透性：溶质渗透性：蛋白粘多糖带负电荷，故带正电蛋白粘多糖带负电荷，故带正电荷的抗生素如荷的抗生素如庆大霉素庆大霉素或或托布霉素托布霉素能更大程度进能更大程度进入椎间盘组织内（青霉素和头孢霉素带负电荷）。入椎间盘组织内（青霉素和头孢霉素带负电荷）。病病 因因基本因素：基本因素：椎间盘退行性变。椎间盘退行性变。积累伤力积累伤力是椎间盘变性的是椎间盘变性的主要原因主要原因。应该注意：应该注意：无论椎间盘是
9、否退变，急性损伤无论椎间盘是否退变，急性损伤都会发生椎间盘突出；在非急性损伤时，椎都会发生椎间盘突出；在非急性损伤时，椎间盘突出的先决条件是发生了退变性改变。间盘突出的先决条件是发生了退变性改变。1)遗传：有阳性家族史的病人遗传：有阳性家族史的病人21岁以前发病率高岁以前发病率高5倍。倍。2)妊娠：妊娠：3)身高和体重：过高过胖者身高和体重：过高过胖者4)年龄：中年最高，年龄：中年最高，2050岁占岁占64%，40岁以上占岁以上占36%。5)外伤和职业：司机外伤和职业：司机6)脊柱畸形和生理曲度的改变：外伤骨折导致畸形脊柱畸形和生理曲度的改变：外伤骨折导致畸形7)吸烟：吸烟：8)糖尿病：糖尿病
10、：9)种族：印第安人、非洲黑人发病率极低。种族：印第安人、非洲黑人发病率极低。诱诱 发发 因因 素素 病理分型病理分型膨隆型：部分破裂，表面完整。膨隆型：部分破裂，表面完整。突出型：完全破裂，仅有后纵韧带覆突出型：完全破裂，仅有后纵韧带覆盖。盖。脱垂游离型：完全游离进入椎管。脱垂游离型：完全游离进入椎管。Schmorls结节及经骨突出型。结节及经骨突出型。CT片全景图片全景图椎椎间间隙隙狭狭窄窄典型椎间盘突出典型椎间盘突出CT片片突突出出髓髓核核正常椎间盘正常椎间盘CTCT图片图片巨大游离型髓核脱出临床分期临床分期突出前期：突出前期：相当与膨隆型；表现可有腰部不适或疼相当与膨隆型；表现可有腰部
11、不适或疼痛，但无放射痛、下肢痛。痛，但无放射痛、下肢痛。椎间盘突出期：椎间盘突出期：分膨隆型、破裂型、游离型。神经分膨隆型、破裂型、游离型。神经根常发生急性创伤性炎症反应导致充血、水肿和炎根常发生急性创伤性炎症反应导致充血、水肿和炎性渗出。性渗出。突出晚期突出晚期：因病程长而发生各种继发性病理改变。：因病程长而发生各种继发性病理改变。突出物纤维化或钙化突出物纤维化或钙化椎间盘整个退变。椎间盘整个退变。长时间压迫神经根和马尾神经损害。长时间压迫神经根和马尾神经损害。黄韧带肥厚：正常黄韧带肥厚：正常24mm；整个椎间关节退变与增生；整个椎间关节退变与增生；导致导致继发性继发性腰椎管狭窄症腰椎管狭窄
12、症的可能的可能！髓核突出后的几种转归髓核突出后的几种转归毛细血管进入，吞噬细胞吞噬部分髓核组织，毛细血管进入，吞噬细胞吞噬部分髓核组织，脱出髓核消失；脱出髓核消失；水分吸收、突出髓核瘢痕化，体积缩小；水分吸收、突出髓核瘢痕化，体积缩小；压迫减轻；症状减轻压迫减轻；症状减轻“治愈治愈”。突出髓核不断增多，压迫加重；突出髓核不断增多，压迫加重；突出物瘢痕化并逐渐钙化，压迫粘连神经根，突出物瘢痕化并逐渐钙化，压迫粘连神经根，症状体征加重，症状体征加重，必须手术治疗必须手术治疗。症状症状:1.腰痛：较常见、发生率约腰痛：较常见、发生率约91；窦椎神经；窦椎神经引起；引起；2.坐骨神经痛坐骨神经痛:发生
13、率达发生率达97；行走活动后加重、；行走活动后加重、休息后缓解；咳嗽用力均可以加重；极少数出现股休息后缓解；咳嗽用力均可以加重；极少数出现股神经痛（神经痛（5）。）。疼痛原因有三：疼痛原因有三：a.炎性物质刺激炎性物质刺激(化学和自身免疫反应化学和自身免疫反应)；b.神经根水肿神经根水肿(静脉和淋巴回流不畅静脉和淋巴回流不畅)，敏感性增，敏感性增加；加；c.神经根缺血神经根缺血(髓核压迫髓核压迫)。3.马尾神经受压表现：多见于巨大脱出或脱垂马尾神经受压表现：多见于巨大脱出或脱垂游离型。游离型。1.腰椎侧凸腰椎侧凸体体 征征2.腰部活动受限。腰部活动受限。3.压痛及骶棘肌痉挛。压痛及骶棘肌痉挛。
14、4.直腿抬高实验及加强实验阳性直腿抬高实验及加强实验阳性(正常神经根正常神经根在在直腿抬高直腿抬高5070时有时有35mm的移位的移位)。5.神经系统表现：感觉神经系统表现：感觉 异常、肌力下降、反射异常、肌力下降、反射减弱减弱。辅辅 检检1、X线片：严重时可见椎间隙明显狭线片：严重时可见椎间隙明显狭窄。窄。2、CT片和片和MRI片：可确诊。片：可确诊。3、肌电图：神经干的电生理变化、肌电图：神经干的电生理变化X光片和光片和CT平片平片正常图形正常图形 诊诊 断断 年龄年龄，病史、症状、体征、病史、症状、体征、X片、片、CT片、必要时片、必要时MRI片片-可确诊，仅可确诊，仅有有CT、MRI片
15、不应诊断为本病。片不应诊断为本病。鉴鉴 别别 诊诊 断（断（1）1）与腰痛为主要表现的疾病的鉴别：）与腰痛为主要表现的疾病的鉴别：1.腰肌劳损、韧带炎、急性腰扭伤。腰肌劳损、韧带炎、急性腰扭伤。2.第三腰椎横突综合征。第三腰椎横突综合征。3.椎弓根峡部不连与脊柱滑脱症。椎弓根峡部不连与脊柱滑脱症。4.腰椎结核或椎体骨肿瘤。腰椎结核或椎体骨肿瘤。5.陈旧性腰椎骨折后遗症。陈旧性腰椎骨折后遗症。2）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别：）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别：1.神经根及马尾肿瘤：呈现持续性疼痛，夜间痛明神经根及马尾肿瘤：呈现持续性疼痛，夜间痛明显。显。2.腰椎管狭窄症：年龄较大（腰椎管狭窄症
16、：年龄较大（50岁以上多见，间歇岁以上多见，间歇性跛行）性跛行）。鉴鉴 别别 诊诊 断（断（2）3）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别：）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别：1.梨状肌综合征：梨状肌综合征：以臀部和坐骨神经痛为主，症状与活以臀部和坐骨神经痛为主，症状与活动有明显关系。髋关节外屈、外旋位抗动有明显关系。髋关节外屈、外旋位抗阻力时可诱发本病症状。坐骨神经阻力时可诱发本病症状。坐骨神经84.2%从梨状肌下缘穿过，从梨状肌下缘穿过，15.8%从梨状肌中间穿从梨状肌中间穿过下行。过下行。2.盆腔疾病盆腔疾病:腰痛为主，可能有牵涉痛。腰痛为主，可能有牵涉痛。儿童椎间盘突出的临床特点儿童椎间
17、盘突出的临床特点诊断前症状的持续时间从几个月到一年不等；诊断前症状的持续时间从几个月到一年不等；主要症状是机械性背痛和腿部肌肉紧张；主要症状是机械性背痛和腿部肌肉紧张；主要体征是直腿抬高试验阳性，有时以侧凸主要体征是直腿抬高试验阳性，有时以侧凸畸形或者腰部肌肉痉挛表现为主；畸形或者腰部肌肉痉挛表现为主；其他神经学症状和表现不常见，亦即其他神经学症状和表现不常见，亦即没有坐没有坐骨神经痛骨神经痛；MRI检查可确诊；检查可确诊；手术治疗为主。手术治疗为主。青少年腰椎间盘突出症青少年腰椎间盘突出症创伤史创伤史常常被认为是常见病因；先天性常常被认为是常见病因；先天性畸形和遗传因素已被认为是病因之一；畸
18、形和遗传因素已被认为是病因之一；主要症状是脊柱僵硬、继发性脊柱侧弯，主要症状是脊柱僵硬、继发性脊柱侧弯，活动后下腰部疼痛和肌张力增高；可以活动后下腰部疼痛和肌张力增高；可以没有腰痛症状或者较轻；没有腰痛症状或者较轻；神经系统体征非常少见；神经系统体征非常少见；保守治疗为主，无效时积极手术治疗。保守治疗为主，无效时积极手术治疗。老年性腰椎间盘突出症特点老年性腰椎间盘突出症特点常常伴有腰椎管狭窄症；常常伴有腰椎管狭窄症；高位（高位（L34和和L23椎间隙）和巨大椎椎间隙）和巨大椎间盘突出相对较多；间盘突出相对较多；确诊后以手术治疗为主确诊后以手术治疗为主 治治 疗疗一.一.保守治疗：保守治疗：二.
19、二.有限手术疗法：有限手术疗法：三.三.手术治疗：手术治疗：一一.保守治疗：保守治疗：1)80%的病人可经此法缓解或治愈。的病人可经此法缓解或治愈。2)目的：目的：是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的压迫。根的压迫。3)适应症：适应症：1.年轻、初次发作或病程较短（三月以年轻、初次发作或病程较短（三月以内）者。内）者。2.休息后症状可自行缓解者。休息后症状可自行缓解者。3.X片显片显示无明显椎管狭窄征象。示无明显椎管狭窄征象。4.CT、MRI显示为轻显示为轻度突出者。度突出者。4
20、)方法：见后；方法：见后；保守治疗方法：保守治疗方法：1、绝对卧床休息、绝对卧床休息1月左右，月左右，3月内不弯腰。月内不弯腰。2、持续牵引：可使椎间隙略为增宽。、持续牵引：可使椎间隙略为增宽。3、理疗：解除痉挛。、理疗：解除痉挛。4、硬膜外腔封闭（将消炎止痛药直接送到局、硬膜外腔封闭（将消炎止痛药直接送到局部）。部）。5、静脉用脱水、激素、及消炎止痛药。、静脉用脱水、激素、及消炎止痛药。6、臭氧疗法：可达到髓核蛋白凝固、椎间盘、臭氧疗法：可达到髓核蛋白凝固、椎间盘减压、缓解症状的作用。减压、缓解症状的作用。三维牵引床三维牵引床腰椎牵引的作用：腰椎牵引的作用：减轻椎间盘压力；减轻椎间盘压力；促
21、进炎症消退；促进炎症消退；解除肌肉痉挛。解除肌肉痉挛。二二.有限手术疗法：有限手术疗法：1)髓核化学溶解法：胶原酶注射。髓核化学溶解法：胶原酶注射。2)经皮髓核切吸术：适于膨出或轻度突出型。经皮髓核切吸术：适于膨出或轻度突出型。3)激光消融术：激光消融术：三三.手术治疗：手术治疗：1)常规开发手术：全椎板、半椎板、开窗法。常规开发手术：全椎板、半椎板、开窗法。2)显微椎间盘镜：损伤更小，住院时间短，显微椎间盘镜：损伤更小，住院时间短，后遗症少。后遗症少。3)人工髓核和椎间盘置换术。人工髓核和椎间盘置换术。腰椎间盘突出症手术适应征腰椎间盘突出症手术适应征1)确诊后经过正规保守（一月左右，有的认确
22、诊后经过正规保守（一月左右，有的认为应有为应有36个月）治疗无效者；个月）治疗无效者；2)病程三月以上，有典型神经根定位体征者病程三月以上，有典型神经根定位体征者或者有马尾受压表现者；或者有马尾受压表现者；3)影像学检查显示为明显或破裂型巨大突出、影像学检查显示为明显或破裂型巨大突出、脱出者；脱出者；4)青少年患者（青少年患者（常有遗传因素或外伤史常有遗传因素或外伤史）保）保守治疗无效者；守治疗无效者；5)老年患者（老年患者（常常合并有腰椎管狭窄常常合并有腰椎管狭窄）。）。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症髓核摘除术髓核摘除术切口大小切口大小6cm左右左右单侧椎板开窗单侧椎板开窗手术时间：手术时间：
23、3060分钟分钟摘除髓核组织摘除髓核组织破裂型椎间盘髓破裂型椎间盘髓核巨大脱出患者核巨大脱出患者 属于腔镜下显微外科术式，同时与开放性脊椎手术方式相同；小的手术切口使筋膜、椎旁肌断裂减少，能够明显减少术后腰背痛；能够减少常规手术患者的住院时间，降低治疗费用；最后也是很重要的是非常小的切口有优良的长期美观效果。常规手术的远期疗效常规手术的远期疗效（候树勋报告）（候树勋报告）单纯性开窗髓核摘除手术患者优良率达单纯性开窗髓核摘除手术患者优良率达83.8；半椎板切除髓核摘除手术优良率为半椎板切除髓核摘除手术优良率为77.3；全椎板切除髓核摘除手术优良率仅为全椎板切除髓核摘除手术优良率仅为43.5%;影
24、像学改变：所有患者术后均有不同程度影像学改变：所有患者术后均有不同程度的椎间高度丢失，术后的椎间高度丢失，术后9年平均丢失年平均丢失36，绝大多数患者并没有出现腰椎不稳症状。绝大多数患者并没有出现腰椎不稳症状。腰椎间盘突出症手术腰椎间盘突出症手术 的常见的常见并发症并发症 术中神经根损伤术中神经根损伤 硬脊膜损伤及脑脊液漏硬脊膜损伤及脑脊液漏 切口感染和椎间隙感染切口感染和椎间隙感染 术后复发术后复发 术后神经根粘连术后神经根粘连 椎间隙塌陷和脊柱不稳椎间隙塌陷和脊柱不稳腰椎间盘突出症的术后复发腰椎间盘突出症的术后复发1.关于术后复发率：国外报道为关于术后复发率：国外报道为520，国内报道为，
25、国内报道为1.8%6.3%；2.复发原因：节段定位错误和复发原因：节段定位错误和/或减压不或减压不彻底；近年研究发现彻底；近年研究发现脊柱不稳脊柱不稳是复发的是复发的主要原因！主要原因！3.先行保守治疗，必要时手术，手术时应先行保守治疗，必要时手术，手术时应考虑椎间植骨融合术，特别是考虑椎间植骨融合术，特别是L5S1节段因承受应力较大，最好行原位椎间节段因承受应力较大，最好行原位椎间植骨融合术。植骨融合术。对于以对于以腰痛为主要腰痛为主要症状的患者症状的患者首先评估过程应更加小心，应想到引起首先评估过程应更加小心，应想到引起腰痛的其他原因；腰痛的其他原因；拍摄腰椎屈伸位动态拍摄腰椎屈伸位动态X
26、片以判断有无腰片以判断有无腰椎不稳（矢状位滑移椎不稳（矢状位滑移3mm或伸屈角度位或伸屈角度位移移11）；）；腰椎间盘造影术有助于诊断椎间盘源性腰椎间盘造影术有助于诊断椎间盘源性下腰痛；下腰痛；再次手术时应行椎间植骨融合术。再次手术时应行椎间植骨融合术。腰椎间盘突出症手术腰椎间盘突出症手术内固定指征内固定指征应明白：应明白：是否行内固定，在脊柱外科领域有很是否行内固定，在脊柱外科领域有很大争议；大争议；髓核突出是造成腿痛的主要原因，单纯髓核摘髓核突出是造成腿痛的主要原因，单纯髓核摘除即可获得很好疗效，然而，当髓核突出伴有除即可获得很好疗效，然而，当髓核突出伴有超过超过6个月或更长时间的腰痛，并
27、经过检查证个月或更长时间的腰痛，并经过检查证实有腰椎节段不稳时，应考虑行椎间植骨融合实有腰椎节段不稳时，应考虑行椎间植骨融合术；术；在复发性腰椎间盘突出，二次手术时可考虑行在复发性腰椎间盘突出，二次手术时可考虑行融合术，融合术，因为复发本身就说明有腰椎不稳，因为复发本身就说明有腰椎不稳，而而且显露这个节段时需要做更大的切口和暴露有且显露这个节段时需要做更大的切口和暴露有可能加重不稳。可能加重不稳。典型病例：典型病例：男性，男性，62岁，腰痛岁，腰痛伴双侧坐骨神经痛近一年，行伴双侧坐骨神经痛近一年，行走困难；一年前曾在外院行椎走困难；一年前曾在外院行椎间盘髓核摘除术，数月后再发；间盘髓核摘除术，
28、数月后再发；再次行后路椎管减压、髓核摘除、椎间植骨融再次行后路椎管减压、髓核摘除、椎间植骨融合、内固定术；术后腰腿痛表现明显缓解。合、内固定术；术后腰腿痛表现明显缓解。关于关于椎间隙感染椎间隙感染！国外统计普通手术感染率为国外统计普通手术感染率为0.12.8，国内有关统，国内有关统计术后感染率在计术后感染率在2.13.75不等，甚至不等，甚至4。关于病因：关于病因：细菌性感染学说：多数学者倾向于细细菌性感染学说：多数学者倾向于细菌性感染学说，其感染途径仍不十分清楚。无菌菌性感染学说，其感染途径仍不十分清楚。无菌性炎症学说：自身免疫性反应学说：性炎症学说：自身免疫性反应学说：表现特点：起病可分为
29、急性、亚急性、慢性；腰背表现特点：起病可分为急性、亚急性、慢性；腰背痛是主要症状；有手术史，术后一周或数周后又开痛是主要症状；有手术史，术后一周或数周后又开始剧烈的腰背痛和肌肉痉挛等典型椎间隙感染表现。始剧烈的腰背痛和肌肉痉挛等典型椎间隙感染表现。但切口一般都能按时愈合。但切口一般都能按时愈合。血沉、血沉、C反应蛋白和反应蛋白和MRI有助于确诊。有助于确诊。关于术后硬膜周围纤维化关于术后硬膜周围纤维化一一病因：一种观点认为可能是化学介质的作用；病因：一种观点认为可能是化学介质的作用；手术损伤，切除黄韧带和硬膜外脂肪层，导致其下手术损伤，切除黄韧带和硬膜外脂肪层，导致其下方的硬膜和神经根暴露。方
30、的硬膜和神经根暴露。二二形成机理：主要起源于位于剥离肌肉组织内分化而形成机理：主要起源于位于剥离肌肉组织内分化而来的成纤维细胞迁移至椎管所形成，同样的反应可来的成纤维细胞迁移至椎管所形成，同样的反应可发生于任何从骨上剥离下肌肉的部位，成纤维细胞发生于任何从骨上剥离下肌肉的部位，成纤维细胞的增生和迁移形成一松散的纤维网状结构，然后成的增生和迁移形成一松散的纤维网状结构，然后成熟并挛缩成致密的粘连层，因此硬膜纤维化问题是熟并挛缩成致密的粘连层，因此硬膜纤维化问题是脊柱椎管外科侵入性操作的直接结果。脊柱椎管外科侵入性操作的直接结果。三三临床发生率及表现：详见后临床发生率及表现：详见后四四预防措施：详
31、见后预防措施：详见后临床发生率及表现临床发生率及表现一一术后效果不满意的基本原因是硬膜外术后效果不满意的基本原因是硬膜外纤维化，占纤维化，占624；二二患者术后腰腿痛症状明显好转，经过患者术后腰腿痛症状明显好转，经过一段时间后，腰背痛或放射性症状又一段时间后，腰背痛或放射性症状又重新出现，常常为数月后出现；重新出现，常常为数月后出现；三三影像学检查无明显突出征像。影像学检查无明显突出征像。减轻硬膜周围纤维化的措施减轻硬膜周围纤维化的措施仔细的外科手术是最有效的预防措施，最小仔细的外科手术是最有效的预防措施，最小侵入技术，最小程度剥离肌肉；侵入技术，最小程度剥离肌肉；尽可能保留硬膜外脂肪尽可能保
32、留硬膜外脂肪并避免对硬膜周围结并避免对硬膜周围结构的不必要损伤，特别是神经根周围静脉丛；构的不必要损伤，特别是神经根周围静脉丛；外科医师应确保仔细止血、定时冲洗，特别外科医师应确保仔细止血、定时冲洗，特别是在手术结束时，清除残留的血液及组织碎是在手术结束时，清除残留的血液及组织碎屑，术中和术后预防感染；屑，术中和术后预防感染；游离脂肪移植和人工防粘剂（如玻璃酸钠）游离脂肪移植和人工防粘剂（如玻璃酸钠）的临床应用。的临床应用。我个人观点！我个人观点！1.椎间植骨融合术椎间植骨融合术 针对晚期或术后椎间隙狭窄，腰椎针对晚期或术后椎间隙狭窄，腰椎不稳。不稳。适应症：巨大突出或破裂型、游离型巨适应症：
33、巨大突出或破裂型、游离型巨大突出、青少年患者、腰大突出、青少年患者、腰5骶骶1节段节段。2.人工髓核置换术人工髓核置换术:膨隆突出为主膨隆突出为主.3.人工椎间盘置换术人工椎间盘置换术:巨大突出或破裂巨大突出或破裂型、游离型突出、青少年型突出型、游离型突出、青少年型突出.效果有待观察效果有待观察 人工髓核人工椎间盘人工椎间盘腰腰5 5骶骶1 1椎间盘髓核突出症椎间盘髓核突出症 病例病例1 行髓核摘除、椎间植骨、行髓核摘除、椎间植骨、RF RF椎弓根螺钉内固定术椎弓根螺钉内固定术腰椎间盘突出伴椎间关节严重退变腰椎间盘突出伴椎间关节严重退变腰腰3 34 4椎间盘突出症椎间盘突出症病例病例2 2（1
34、 1）2002年年CT、MIR图片图片病例病例2（2）2002年行穿刺抽年行穿刺抽吸术吸术（第一次手术）（第一次手术）穿刺抽吸术后复查穿刺抽吸术后复查行单纯椎间盘髓核摘除术后行单纯椎间盘髓核摘除术后复诊复诊（第二次手术后一年）（第二次手术后一年）病例病例3：男性，：男性，48岁，腰腿痛岁，腰腿痛3月月巨大破裂型髓核脱出，髓核巨大破裂型髓核脱出，髓核向下向下脱出脱出病例病例4：男性，：男性，43岁，腰腿痛半年余，岁，腰腿痛半年余，腰腰45椎椎间盘脱出，椎椎间盘脱出，髓核向上髓核向上临床自然转归临床自然转归首先应该明白：首先应该明白：绝大多数患者，不用采绝大多数患者，不用采取任何治疗措施都能自动缓
35、解；时间为取任何治疗措施都能自动缓解；时间为12周或者数月、数年不等。周或者数月、数年不等。有学者研究总结如下：有学者研究总结如下：起初起初2个月个月60的的患者腰腿痛症状明显减轻，一年时患者腰腿痛症状明显减轻，一年时2030的患者仍主诉腰腿痛，要求手的患者仍主诉腰腿痛，要求手术的决定一般在一年内作出。术的决定一般在一年内作出。预后及预防预后及预防绝大多数预后好绝大多数预后好应该明白应该明白椎间盘一旦突出，几乎是不可椎间盘一旦突出，几乎是不可能再恢复正常。解除压迫是治疗的目标能再恢复正常。解除压迫是治疗的目标之一。各种治疗措施仅仅是补救措施。之一。各种治疗措施仅仅是补救措施。The endThanks
