1、 讲讲 者者 泸州医学院附属医院呼吸内科泸州医学院附属医院呼吸内科 王鸿程王鸿程 三级教授三级教授 支气管哮喘（）和慢性阻塞性肺疾病（）是一组严重危害人类健康的常见病和多发病。患者的生存环境、机体状况、发病机制和病理生理、临床表现、肺功能情况、对治疗的反应等颇多重叠和相似之处，甚或两种疾病常常发生在同一患者身上。目前全球哮喘患病率为，中国估计约为。另据报告，每年有万人因哮喘丧失劳动力，万人死亡，占全球疾病经济负担的。目前居全球疾病死亡原因的第位，据世界银行 公布：至年，将成为全球疾病经济负担的第位。我国最近的调查表明，个地区多万人口调查，患病率占岁以上人群的。年，美国国立卫生研究院心肺血液研究
2、所 共同发表全球哮喘防治创议（）以后分别在、年作了修正。中国年公布支气管哮喘的诊断分期和疗效评定标准（试行方案），以后依据制定支气管哮喘防治指南，年修订版。年，美国国立卫生研究院 共同发表慢性阻塞性肺疾病全球倡议（）。中国年制定的诊治规范（草案），年依据制定诊治指南，年修订版 中华医学会呼吸分会：年支气管哮喘防治指南 年防治指南 两个指南取得如下共识：、哮喘和都是严重危害人类健康的疾病，已成为社会公共卫生问题。、哮喘和的本质是炎症，是一类以呼吸道气流受限为主要特征的疾病。、哮喘和在很多方面都表现出重叠和相似之处。、哮喘和是可以预防和可以治疗的疾病。我们以这两个指南为依据，简要我们以这两个指南为
3、依据，简要分析和这两个疾病在定义（本质和分析和这两个疾病在定义（本质和发病机制）、诊断以及治疗三个方发病机制）、诊断以及治疗三个方面的异同点，以比较的视角重新审面的异同点，以比较的视角重新审视这两个疾病。视这两个疾病。是一种具有气流受限特征的可以预是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。主要累及肺脏，但也可引反应有关。主要累及肺脏，但也可引起全身起全身(或称肺外或称肺外)的不良效应。的不良效应。摘自指南（
4、）摘自指南（）哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。摘自指南（）在指南中还指出：部分哮喘患在指南中还指出：部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与相鉴别。和明显减小，临床很难与相鉴别。和哮喘可以
5、发生于同一位患者；而且，哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。种概率并不低。.本质的异同本质的异同 从两个指南给出的定义可以看出，与从两个指南给出的定义可以看出，与哮喘的本质都是一种炎症引起的气流哮喘的本质都是一种炎症引起的气流受限。但是受限。但是 虽然它们的本质相同，但虽然它们的本质相同，但引起其病理改变的炎症细胞和所累及引起其病理改变的炎症细胞和所累及的范围并不完全相同的范围并不完全相同 ）对气道活检切片显示，巨噬细胞、淋巴细胞(尤其)和中性粒细胞增加。病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。气管、支气管
6、及细支气管炎症细胞浸润表层上皮，导致气管壁损伤和修复反复循环发生。在此“气道重塑”过程中，胶原含量增加及瘢痕组织形成、气道狭窄，引起固定性气道阻塞。）对哮喘气道活检标本显示，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞(尤其)和肥大细胞为主的炎症反应。早期表现为支气管粘膜肿胀、充血，分泌物增多，炎症细胞浸润，气道平滑肌痉挛等可逆性病理改变。随着哮喘的反复发作，表现为杯状上皮细胞纤毛倒伏、脱落，上皮细胞坏死，粘膜腺增生，基底膜增厚，平滑肌增生，支气管壁增厚等“气道重塑”明显。支气管腔内形成粘液栓，使通气功能明显降低。由以上两个病的病理表现我们还可由以上两个病的病理表现我们还可以看到这样一个问题，除参与炎症以看到这样一
7、个问题，除参与炎症的细胞不同外，的炎症范围常可累的细胞不同外，的炎症范围常可累及全肺，而哮喘特别是在早期的哮及全肺，而哮喘特别是在早期的哮喘，炎症主要累及小气道。喘，炎症主要累及小气道。.机制（气流受限表现）的异同机制（气流受限表现）的异同 关于和的发生机制有很多说法，关于和的发生机制有很多说法，但是气流受限是否可逆是一个关但是气流受限是否可逆是一个关键特征。键特征。的气流受限为不完全可逆，的气流受限为不完全可逆，并进行性加重；并进行性加重；哮喘则为广泛多变、显著的哮喘则为广泛多变、显著的可逆性气流受限，但是，部分哮可逆性气流受限，但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较喘患者随着病程延长，可
8、出现较明显的气道重塑，导致气流受限明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小。的可逆性明显减小。和哮喘都没有特异的诊断标准，因和哮喘都没有特异的诊断标准，因此在诊断和鉴别诊断上应强调综合此在诊断和鉴别诊断上应强调综合判断。两病指南中均强调气流受限判断。两病指南中均强调气流受限可逆性试验对两种疾病诊断的重要可逆性试验对两种疾病诊断的重要性。性。的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑到的主要症状为慢性咳嗽、咳痰（或）呼吸困难及危险因素接触史，存在不完全可逆气流受限是诊断的必备条件。肺功能测定是诊断的金标准。用支气管舒张剂后可确定为不完全可逆性气流受限。.反
9、复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。.发作时在双肺可闻级散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。.临床症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下项实验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张实验阳性，且增加绝对值；呼气流量峰值（）日内（或周）变异率。肺功能有助于确诊哮喘（金标准）,也是评估哮喘控制程度的重要依据。根据指南：根据指南：应用支气管舒张剂【如沙丁胺应用支气管舒张剂【如沙丁胺醇醇()】后第一秒呼气容积】后第
10、一秒呼气容积()增增加加或增加绝对值或增加绝对值作为诊断作为诊断哮喘的依据（可逆的气流受哮喘的依据（可逆的气流受限）。限）。吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后 者，者，可确定为不完全可逆性气流受可确定为不完全可逆性气流受限，有助于的诊断。限，有助于的诊断。气流受限的不完全可逆是相对于气流受限的可逆而言，但从上述标准看，两者又不是统一的。所以临床工作中有时很难将两者完全区分开。由此也凸显临床上哮喘和鉴别诊断的重要性。慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘 长期吸烟史；中年发病；长期吸烟史；中年发病；症状进展缓慢；多咳嗽、症状进展缓慢；多咳嗽、白粘痰，活动后气促；白粘痰，活动后气促；有早期呼吸道感染史；有有
11、早期呼吸道感染史；有或无过敏史；接触粉尘和或无过敏史；接触粉尘和理化刺激因子；高海拔地理化刺激因子；高海拔地区生活区生活 哮喘家族史；有过敏性鼻哮喘家族史；有过敏性鼻炎和炎和(或或)湿疹史；早年发湿疹史；早年发病病(通常在儿童期通常在儿童期)；每日；每日症状变化快；夜间和清晨症状变化快；夜间和清晨症状明显；存在特异性体症状明显；存在特异性体质和气道高反应性质和气道高反应性、是气道慢性炎症最有效的长期控、是气道慢性炎症最有效的长期控制药物制药物。能够减轻哮喘患者的喘。能够减轻哮喘患者的喘息症状，改善肺功能，降低气道的息症状，改善肺功能，降低气道的高反应性，减轻急性加重并阻止高反应性，减轻急性加重
12、并阻止“气道重塑气道重塑”过程。早期使用对改善过程。早期使用对改善哮喘预后十分重要。哮喘预后十分重要。年月在巴黎举行的年月在巴黎举行的“类固醇治疗哮类固醇治疗哮喘理论与临床研讨会喘理论与临床研讨会”上，会议主上，会议主持者英国著名胸科专家教授指出：持者英国著名胸科专家教授指出：“采用激素吸入法来治疗哮喘是对采用激素吸入法来治疗哮喘是对付这种常见而极难对付的疾病的一付这种常见而极难对付的疾病的一大突破大突破”。会议得出如下结论：会议得出如下结论：）有充分理由支持治疗哮喘应以）有充分理由支持治疗哮喘应以激素治疗为一线药，在使用支气管激素治疗为一线药，在使用支气管扩张剂之前应先考虑吸入激素；扩张剂之
13、前应先考虑吸入激素；）与口服比较，吸入激素可以使）与口服比较，吸入激素可以使用较大剂量而不致引起全身副反应；用较大剂量而不致引起全身副反应；）儿科哮喘病人吸入效果显著，）儿科哮喘病人吸入效果显著，正常剂量不会妨碍发育；正常剂量不会妨碍发育；）治疗，口服法不如吸入法，但）治疗，口服法不如吸入法，但对严重慢性的，要与其他药物配合；对严重慢性的，要与其他药物配合；）推荐药物二丙酸倍氯松。）推荐药物二丙酸倍氯松。王鸿程王鸿程 卢文赛等卢文赛等地塞米松雾化吸入治疗哮喘的对比研究地塞米松雾化吸入治疗哮喘的对比研究 泸州医学院学报泸州医学院学报 （）：（）：病例：年月年月住院患者 治疗组例，对照组例。诊断标
14、准：年全国支气管哮喘的诊断 分期和疗效的评定标准（试行方案）结果：治疗组在天内控制哮喘和哮喘持续状 态均明显优于对照组，而死亡率无差异结论：对哮喘患者应首先使用激素雾化吸 入；激素雾化吸入仅限于治疗，长期 预防性吸入仍需持谨慎态度。.联合长效联合长效受体激动（）受体激动（）比更高剂量的能产生更大的作用，比更高剂量的能产生更大的作用，这两种具有不同作用机制的药物的联这两种具有不同作用机制的药物的联合应用，具有良好的协同作用。在分合应用，具有良好的协同作用。在分子水平上，对具有增敏作用，可促进子水平上，对具有增敏作用，可促进受体的高表达，而对又具有预激活用。受体的高表达，而对又具有预激活用。也比各
15、自单独用药治疗效果好。也比各自单独用药治疗效果好。.对患者，目前也强调早期使用雾化吸入。长期规律的吸入也较适合于预计值并且有临床症状反复加重的患者。因为可减少这些患者的急性加重频率，改善症状，提高生活质量。.指南指出：当患者存在明显的可逆成分或不稳定过程时，或频繁住院和加重时使用 是有益的。但对患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。年进行的研究，为期周(年)，个国家共同参与，旨在评价关于与联合治疗稳定期患者的疗效。研究结果表明：接受治疗的患者，在小时内肺功能即可获得改善；周内，最常见的症状气喘和咳嗽获得明显缓解；个月内，可以从事更多的日常活动；年内可显著降低急性加重的发作频度。年发表一项大规模全球
16、多中心、前瞻性研究（），历时年。共有个国家个研究中心的患者，是世界上首个探讨药物治疗能否影响患者生存率的研究。结果显示：治疗能使患者的死亡率降低；联用后，也能减少急性加重，提高生活质量、改善健康状态；治疗历时年，耐受性良好，尽管肺炎的发生率有所增加，但肺炎的死亡率没有增加。后续研究表明：能延缓患者的肺功能下降速率，从而减慢疾病进程。有望早期干预的进程 年发表的“加拿大最佳治疗研究”，比较单用噻托溴铵、噻托溴铵联合、噻托溴铵联合三种方案对中重度患者的治疗及预后的影响。结果显示：噻托溴铵联合治疗虽不能显著减少急性加重，但对肺功能和生活质量的改善最为显著。患者住院次数明显减少。研究者认为，噻托溴铵联
17、合是最佳方案。二）支气管舒张剂对哮喘和的二）支气管舒张剂对哮喘和的作用作用 支气管舒张剂对两种疾病都是支气管舒张剂对两种疾病都是有益的。支气管舒张剂能使哮有益的。支气管舒张剂能使哮喘患者升高比显著。并且多为喘患者升高比显著。并且多为升高或与同时升高。而常为单升高或与同时升高。而常为单独升高。独升高。.哮喘患者不能长期、单一吸入速哮喘患者不能长期、单一吸入速效效受体激动剂受体激动剂()，但，但 能改善肺功能改善肺功能和呼吸困难，而不能改善其运动能和呼吸困难，而不能改善其运动能力。能力。.吸入长效受体吸入长效受体激动剂激动剂()治疗哮喘治疗哮喘推荐与糖皮质激素推荐与糖皮质激素()联合使用联合使用
18、对短期按需应用可缓解症状，对短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症长期规律应用可预防和减轻症状，增强运动耐力。与抗胆碱状，增强运动耐力。与抗胆碱药物（噻托溴铵）联合应用可药物（噻托溴铵）联合应用可提高舒张支气管的功效。提高舒张支气管的功效。.长效抗胆碱药物对比哮喘更加有长效抗胆碱药物对比哮喘更加有效。其中噻托溴铵能选择性作用于效。其中噻托溴铵能选择性作用于和受体，能显著持久的扩张支气管，和受体，能显著持久的扩张支气管，使气道保持通畅，减轻肺过度充气。使气道保持通畅，减轻肺过度充气。.茶碱类药物以其抗炎和免疫调节茶碱类药物以其抗炎和免疫调节双重作用，对哮喘和均有效疗。与双重作用，对哮
19、喘和均有效疗。与和抗胆碱药物联合应用具有协同作和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。用。.白三烯白三烯()受体拮抗剂通过控制肥受体拮抗剂通过控制肥大细胞和嗜酸性粒细胞的致喘和致大细胞和嗜酸性粒细胞的致喘和致炎作用，较适用于阿司匹林哮喘、炎作用，较适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、吸烟或伴有过敏性鼻运动性哮喘、吸烟或伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。包括孟鲁司特炎哮喘患者的治疗。包括孟鲁司特（白三平），扎鲁司特。（白三平），扎鲁司特。根据:大多数哮喘急性发作并非细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或极危重哮喘急性发作。根据:急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在急
20、性加重期治疗中具有重要地位。两个指南表明：在临床缓解期或慢性持续期（哮喘）和稳定期（）不推荐使用抗生素。越来越多的理论和临床证据显越来越多的理论和临床证据显示，哮喘和拥有许多共同的起源，示，哮喘和拥有许多共同的起源，即荷兰假说，此假说于年由等提出，即荷兰假说，此假说于年由等提出，其结论是根据对体征、实验室检查、其结论是根据对体征、实验室检查、治疗反应和自然病史的比较后得出治疗反应和自然病史的比较后得出的。的。包括：包括：()各种形式的阻塞性肺疾病各种形式的阻塞性肺疾病()具具有重叠的临床特征；有重叠的临床特征；()一种形式的可以演变成为另一一种形式的可以演变成为另一种形式；种形式；()的发生是
21、基于过敏、气道高反的发生是基于过敏、气道高反应（）以及由遗传应（）以及由遗传(基因基因)决定的内决定的内因，但受外部因，但受外部(环境环境)因素调节。因素调节。他们设想为：各种形式的气道他们设想为：各种形式的气道阻塞如哮喘、慢性支气管炎、肺气阻塞如哮喘、慢性支气管炎、肺气肿不应该被当作独立的疾病，而是肿不应该被当作独立的疾病，而是同一种疾病实体的不同表型，即一同一种疾病实体的不同表型，即一种慢性非特异性肺疾病种慢性非特异性肺疾病()。在这个。在这个疾病实体中，内因和外因在其发病疾病实体中，内因和外因在其发病机制中均起作用，发生过敏和的遗机制中均起作用，发生过敏和的遗传倾向性在疾病易感性上是一个
22、重传倾向性在疾病易感性上是一个重要因素，而弥漫性气道阻塞是其共要因素，而弥漫性气道阻塞是其共同的病理生理特征。同的病理生理特征。事物的划分标准不同，其结果也将不同，同是肺炎，可以根据侵犯范围划分，也可以根据病原菌来划分。肺炎分类学的演变病理解剖学分类：大叶性肺炎 小叶性肺炎病原学分类：肺炎球菌肺炎 金葡菌肺炎区域性分类：社区获得性肺炎（）医院获得性肺炎（）最新区域性分类：社区获得性肺炎（）医院获得性肺炎 医疗机构相关性肺炎（）护理机构获得性肺炎 ()呼吸机肺炎（）那么同样是气流受限，和哮喘是否那么同样是气流受限，和哮喘是否可以划归同一疾病？可以划归同一疾病？“气道重塑”是典型的病理改变。什么是
23、“气道重塑”？它使气流受限成为不完全可逆不可逆 哮喘早期没有气道重塑，但在晚期由于炎症持续刺激哮喘发作可以出现“气道重塑”，使气流受限由可逆变为不可逆，与重叠。气流受限性疾病可逆型可逆型不可逆型不可逆型哮喘哮喘同同一一疾疾病病 关于与哮喘是否为同一疾病，国内外都有很多的争论，支持者认为和哮喘是同一个病，它们处于气流受限进程的两端；反对者认为，哮喘和尽管存在着诸多重叠和相似之处，其本质依然是两种不同的疾病。病理活检证实两种疾病炎症细胞不同，对治疗的反应和预后也不尽相同。问题二 是一个疾病 还是一种疾病状态 指南指出：当慢支炎、肺气肿存在时，如果没有不可逆的气流受限时，只能诊断为慢支炎、肺气肿，不能诊断为。只有当出现不可逆气流受限时，才能诊断为。因此，这更倾向于是一个疾病过程或疾病状态。主编 蔡柏蔷 李龙芸 出版 中国协和医科大学出版社 时间 年 第六篇 气流阻塞性疾病 支气管哮喘 阿司匹林哮喘 变应性支气管肺曲菌病 支气管扩张 上气道疾病 倾向于是一个疾病过程或状态，目前的证据还不能充分证明和就是一个疾病。.我们从三个方面对和作了比较 从定义方面：本质、发病机制、气道重塑 从诊断方面：肺功能测定是金标准 从治疗方面：激素、支气管扩张剂、抗生素的使用 .简要介绍了“荷兰假说”及其争论 谢谢谢谢！
