1、COPDCOPD及支气管哮喘及支气管哮喘诊治与研究进展诊治与研究进展慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)2COPD及支气管哮喘诊治与研究进展COPD是一全球性的疾病；是一全球性的疾病；极高的发病率和病死率；极高的发病率和病死率；病程迁延，反复发作急性加重；病程迁延，反复发作急性加重；最终演变成呼吸残疾；最终演变成呼吸残疾；严重危害人们的健康，给社会生产和经济带严重危害人们的健康，给社会生产和经济带来巨大损失。来巨大损失。3COPD及支气管哮喘诊治与研究进展近年来它是引起死亡的第近年来它是引起死亡的第5大病因；大病因；
2、估计到估计到2020年，它将上升到第年，它将上升到第3位；位；并将会成为全球第五位的疾病负担。并将会成为全球第五位的疾病负担。4COPD及支气管哮喘诊治与研究进展一、概述一、概述 COPD是全球性引为关注的一种慢性是全球性引为关注的一种慢性呼吸系统疾病，是危害公众健康的主要呼吸系统疾病，是危害公众健康的主要病种之一。病种之一。COPD的命名是由美国胸科协会的命名是由美国胸科协会（American Thoracic Society）概括的）概括的，是指由于慢性支气管炎或肺气肿导致，是指由于慢性支气管炎或肺气肿导致气流阻塞为特征的一类疾病。气流阻塞为特征的一类疾病。气流阻塞常常进行性发展，可能伴气
3、流阻塞常常进行性发展，可能伴随气道高反应性，也可能存在部分可逆随气道高反应性，也可能存在部分可逆性。性。5COPD及支气管哮喘诊治与研究进展 并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为COPD，只有当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理只有当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理生理特征时，才可称为生理特征时，才可称为COPD。支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性，目前支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性，目前认为不属于认为不属于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病发展过程中，因气道某些慢性哮喘患者在疾病发展过程中，因气道慢性非特异性炎症导致气道重建，也可发展为不慢性非特异性炎
4、症导致气道重建，也可发展为不可逆性气流阻塞，或当慢性支气管炎与哮喘重叠可逆性气流阻塞，或当慢性支气管炎与哮喘重叠存在时，亦可视为存在时，亦可视为COPD。COPD是一种小气道疾病。是一种小气道疾病。6COPD及支气管哮喘诊治与研究进展463215肺气肿肺气肿COPD支气管哮喘支气管哮喘慢性支气管炎慢性支气管炎内为气流阻塞内为气流阻塞COPDCOPD内涵示意图内涵示意图7COPD及支气管哮喘诊治与研究进展 包括：包括：1）具有气流阻塞的慢性支气管炎；）具有气流阻塞的慢性支气管炎；2）具有气流阻塞的肺气肿；）具有气流阻塞的肺气肿；3）具有气流阻塞的慢支合并肺气肿；）具有气流阻塞的慢支合并肺气肿；4
5、）气流阻塞为不可逆的支气管哮喘：）气流阻塞为不可逆的支气管哮喘：包括包括 支气管哮喘合并慢支；支气管哮喘合并慢支；支气管哮喘合并肺气肿；支气管哮喘合并肺气肿；支气管哮喘合并慢支和肺气肿。支气管哮喘合并慢支和肺气肿。8COPD及支气管哮喘诊治与研究进展 最主要的危险因素是吸烟，估计最主要的危险因素是吸烟，估计80-90%的的COPD病人有吸烟史。病人有吸烟史。其它危险因素包括：被动吸烟、有其它危险因素包括：被动吸烟、有害粉尘污染、感染、害粉尘污染、感染、a a1 1抗胰蛋白酶的缺抗胰蛋白酶的缺乏、职业因素、性别、种族和社会经济乏、职业因素、性别、种族和社会经济状态等。状态等。9COPD及支气管哮
6、喘诊治与研究进展表、表、COPD严重程度分级严重程度分级级别级别0：危险期：危险期 I：轻度：轻度 II：中度：中度 III：重度：重度特点特点l l 肺功能正常肺功能正常l l 慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）l l FEV1/FVC70%l l FEV180%预计值预计值l l 伴或不伴慢性咳嗽（咳嗽、咳痰）伴或不伴慢性咳嗽（咳嗽、咳痰）FEV1/FVC70%3 0%F E V 1 8 0%的 预 计 值（的 预 计 值（I I A：50%FEV180%的预计值）（的预计值）（IIB：30%FEV1 50%的预计值的预计值伴或不伴慢性症状伴或不伴慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）
7、（咳嗽、咳痰、呼吸困难）l l FEV1/FVC70%l l FEV1 30%的预计值、或的预计值、或FEV1 短效）。短效）。缺点：耐受性；缺点：耐受性；反跳性支气管收缩；反跳性支气管收缩；心血管副作用大；心血管副作用大；增加支气管对组胺的敏感趋势增加支气管对组胺的敏感趋势 -药物治疗（药物治疗（GOLD）30COPD及支气管哮喘诊治与研究进展M受体阻滞剂：受体阻滞剂：优点：优点：是唯一可以减低气道迷走神经张力是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张，的支气管舒张，支气管舒张作用最强；支气管舒张作用最强；维持时间长；维持时间长；安全性高，对心血管影响小；安全性高，对心血管影响小；长期使用无
8、耐受性长期使用无耐受性缺点：起效慢。缺点：起效慢。-药物治疗（药物治疗（GOLD）31COPD及支气管哮喘诊治与研究进展茶茶 碱碱优点：优点：有舒张支气管之外的作用有舒张支气管之外的作用 与与M受体阻滞剂在受体阻滞剂在COPD中中 有协同作用。有协同作用。缺点：舒张支气管作用弱。缺点：舒张支气管作用弱。有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共同使用时会改变其血药浓度与多种药物共同使用时会改变其血药浓度 32COPD及支气管哮喘诊治与研究进展稳定期稳定期COPD中的支气管舒张剂应用中的支气管舒张剂应用支气管舒张剂在支气管舒张剂在COPD症状治疗中起主要作用；症状治
9、疗中起主要作用；首选吸入疗法；首选吸入疗法；选择选择2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或 合用取决于药物的供应和个人对治疗的反应合用取决于药物的供应和个人对治疗的反应（症状和副作用）（症状和副作用）支气管舒张剂可以按需给药以预防或减轻症状；支气管舒张剂可以按需给药以预防或减轻症状；长效支气管舒张剂使用更方便；长效支气管舒张剂使用更方便；与单独增加一种支气管舒张剂的剂量相比，联与单独增加一种支气管舒张剂的剂量相比，联合用药可提高疗效和降低副作用合用药可提高疗效和降低副作用 33COPD及支气管哮喘诊治与研究进展规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：规律使用吸入性糖皮质激素
10、仅用于：有症状且经肺功能测定证实对糖皮质有症状且经肺功能测定证实对糖皮质 激素治疗有反应的激素治疗有反应的COPD患者；患者；FEV150%预计值且病情反复发作预计值且病情反复发作需要使用抗生素和需要使用抗生素和/或口服糖皮质激或口服糖皮质激素者；素者；-药物治疗（药物治疗（GOLD）34COPD及支气管哮喘诊治与研究进展 应避免长期全身性的糖皮质激素治疗应避免长期全身性的糖皮质激素治疗 因为弊大于利因为弊大于利 -药物治疗（药物治疗（GOLD）35COPD及支气管哮喘诊治与研究进展1、糖皮质激素能否长期应用于、糖皮质激素能否长期应用于COPD的治疗仍备受争议的治疗仍备受争议5组大的长期吸入糖
11、皮质激素的实验显示：组大的长期吸入糖皮质激素的实验显示：延长延长COPD患者吸入激素的时间，并不能减患者吸入激素的时间，并不能减缓缓FEV1的下降速度，也不能减少的下降速度，也不能减少2受体激动受体激动剂的使用量，对生存也无明显益处。剂的使用量，对生存也无明显益处。2组研究显示吸入糖皮质激素组研究显示吸入糖皮质激素6个月后个月后FEV1有有轻度改善。轻度改善。3组资料显示长期吸入糖皮质激素后呼吸道组资料显示长期吸入糖皮质激素后呼吸道症状和健康状况有所好转，急性恶化的次数症状和健康状况有所好转，急性恶化的次数减少。但大剂量吸入激素减少。但大剂量吸入激素3年后，骨密度会年后，骨密度会明显下降，皮肤
12、副反应增多。明显下降，皮肤副反应增多。36COPD及支气管哮喘诊治与研究进展2、联合用药备受关注、联合用药备受关注长效支气管扩张剂（如噻溴托胺、沙美特长效支气管扩张剂（如噻溴托胺、沙美特罗、福莫特罗）吸入治疗已成为罗、福莫特罗）吸入治疗已成为COPD的基的基本方法之一。本方法之一。联合吸入不同作用机制的药物可增加疗效联合吸入不同作用机制的药物可增加疗效和减少副作用，已有一系列治疗和减少副作用，已有一系列治疗COPD的复的复合制剂得到了合制剂得到了FDA批准。批准。37COPD及支气管哮喘诊治与研究进展3、无创正压通气广泛应用、无创正压通气广泛应用无创正压通气对无创正压通气对COPD急性加重并呼
13、急性加重并呼吸衰竭有良好的效果吸衰竭有良好的效果可减少对有创通气的需要可减少对有创通气的需要辅助脱机的作用肯定辅助脱机的作用肯定对对COPD稳定期患者部分有效稳定期患者部分有效38COPD及支气管哮喘诊治与研究进展4、新的治疗用药层出不穷、新的治疗用药层出不穷第二代磷酸二酯酶抑制剂及其它抗炎和抗氧化药第二代磷酸二酯酶抑制剂及其它抗炎和抗氧化药物在临床上初步取得令人鼓舞的疗效，长期效果物在临床上初步取得令人鼓舞的疗效，长期效果有待进一步观察。有待进一步观察。针对针对COPD发病过程中可能涉及蛋白丢失的内源发病过程中可能涉及蛋白丢失的内源性细胞因子和平滑肌纤维蛋白代谢失衡（营养不性细胞因子和平滑肌
14、纤维蛋白代谢失衡（营养不良）的机理，产生了一系列新的药物，有望改善良）的机理，产生了一系列新的药物，有望改善COPD患者的生存质量。患者的生存质量。40COPD及支气管哮喘诊治与研究进展41药物名称药物名称研究者研究者靶标或作用机制靶标或作用机制研究阶段研究阶段Cilomilast（西洛司特）葛兰素史克PDE4抑制剂期临床Midesteine（米地司坦）Medea Research弹性蛋白酶抑制剂期临床Roflumilast（罗弗司特）NycomedPDE4抑制剂期临床Zileuton（齐留通）Critical TherapeuticsLTB4合成抑制剂期临床表表1.COPD进入后期临床试验的
15、创新药物进入后期临床试验的创新药物表表1.COPD进入后期临床试验的创新药物进入后期临床试验的创新药物COPD及支气管哮喘诊治与研究进展42COPD及支气管哮喘诊治与研究进展三、存在问题三、存在问题对对COPD的认识不足，导致的认识不足，导致COPD临床诊断率远低临床诊断率远低于实际发生率于实际发生率对对慢性阻塞性肺疾病防治全球创议（慢性阻塞性肺疾病防治全球创议（GOLD）和和慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南了解不多，导了解不多，导致致COPD诊疗不规范，得到规范治疗的病人少之又诊疗不规范，得到规范治疗的病人少之又少少对国内外相关研究进展不了解，导致新的治疗药对国内外相关研究进
16、展不了解，导致新的治疗药物、方法及技术未广泛应用于临床物、方法及技术未广泛应用于临床忽视忽视COPD缓解期的治疗，如长期家庭氧疗缓解期的治疗，如长期家庭氧疗（LTDOT）及无创通气治疗）及无创通气治疗COPD呼吸衰竭机械通气治疗不够普及，尤其是无呼吸衰竭机械通气治疗不够普及，尤其是无创创有创有创无创序贯治疗的应用无创序贯治疗的应用43COPD及支气管哮喘诊治与研究进展44COPD及支气管哮喘诊治与研究进展45COPD及支气管哮喘诊治与研究进展支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘是世界范围内严重威胁公众健康的主支气管哮喘是世界范围内严重威胁公众健康的主要慢性疾病之一。要慢性疾病之一。粗略估计我国有粗略
17、估计我国有16002000万哮喘病人，主要发万哮喘病人，主要发病人群是儿童及青壮年。病人群是儿童及青壮年。2000年底曾开展一项名为年底曾开展一项名为“亚太地区哮喘的透视亚太地区哮喘的透视及现状及现状”(Asthma Insight and Reality in Asia Pacific-AIRIAP)的多国哮喘病人调查，结果不的多国哮喘病人调查，结果不容乐观。容乐观。46COPD及支气管哮喘诊治与研究进展研究进展研究进展近年哮喘发病率增加的原因近年哮喘发病率增加的原因“痉挛学说痉挛学说”向向“炎症学说炎症学说”的过渡的过渡气道重塑的机制气道重塑的机制吸入皮质激素是最有效安全的抗气道炎症药物吸
18、入皮质激素是最有效安全的抗气道炎症药物 联合用药的发展趋势联合用药的发展趋势免疫疗法免疫疗法新药的发展新药的发展47COPD及支气管哮喘诊治与研究进展近年哮喘发病率增加的原因近年哮喘发病率增加的原因过去人们认为哮喘的发病与环境污染、生活过去人们认为哮喘的发病与环境污染、生活条件低下、感染性疾病发生率增高密切相关条件低下、感染性疾病发生率增高密切相关近年来发现，随着经济水平的提高、环境污近年来发现，随着经济水平的提高、环境污染的改善、感染性疾病尤其结核、麻疹等传染的改善、感染性疾病尤其结核、麻疹等传染性疾病发生率的下降，哮喘的发病率非但染性疾病发生率的下降，哮喘的发病率非但没有下降，反而有逐年增
19、加的趋势，从而提没有下降，反而有逐年增加的趋势，从而提出了出了“卫生学说卫生学说”，即小儿接触感染源或呼，即小儿接触感染源或呼吸道感染越少，其变态反应疾病发病率越高。吸道感染越少，其变态反应疾病发病率越高。48COPD及支气管哮喘诊治与研究进展“痉挛学说痉挛学说”向向“炎症学说炎症学说”的过渡的过渡49发病机制：发病机制：GINA中关于哮喘的定义：中关于哮喘的定义：COPD及支气管哮喘诊治与研究进展气道重塑的机制气道重塑的机制一个集合性术语，特指哮喘患者气道壁不同于正常气一个集合性术语，特指哮喘患者气道壁不同于正常气道的结构改变，组织学特征包括气道壁增厚，上皮下道的结构改变，组织学特征包括气道
20、壁增厚，上皮下纤维化，平滑肌细胞（纤维化，平滑肌细胞（ASMCs）增生、肥大，杯状细）增生、肥大，杯状细胞和黏液腺增生、肥大，血管生成等胞和黏液腺增生、肥大，血管生成等强调气道上皮细胞在哮喘发病中的启动和主导作用。强调气道上皮细胞在哮喘发病中的启动和主导作用。保护气道粘膜，恢复正常上皮细胞表型，可能在未来保护气道粘膜，恢复正常上皮细胞表型，可能在未来哮喘治疗中占有重要地位。哮喘治疗中占有重要地位。治疗哮喘的传统药物对气道重塑作用有限，近年应用治疗哮喘的传统药物对气道重塑作用有限，近年应用抗肿瘤坏死因子抗肿瘤坏死因子、CpG-ODN、抗、抗IgE抗体和抗抗体和抗Th2细细胞因子等免疫调节剂治疗气
21、道重塑，支气管热整形术胞因子等免疫调节剂治疗气道重塑，支气管热整形术是有创性治疗技术。是有创性治疗技术。50COPD及支气管哮喘诊治与研究进展吸入皮质激素是最有效安全的吸入皮质激素是最有效安全的抗气道炎症药物抗气道炎症药物51痉挛学说痉挛学说炎症学说炎症学说单纯强调单纯强调支气管扩张剂的使用支气管扩张剂的使用抗气道炎症抗气道炎症为主的治疗为主的治疗COPD及支气管哮喘诊治与研究进展联合用药的发展趋势联合用药的发展趋势521994年GINA1998年GINA2002年GINACOPD及支气管哮喘诊治与研究进展 “在末来在末来15年内，联合吸入皮质激素年内，联合吸入皮质激素和长效和长效2-受体激动
22、剂将成为哮喘治受体激动剂将成为哮喘治疗的主要手段。疗的主要手段。”著名的哮喘专家著名的哮喘专家Peter Barnes53COPD及支气管哮喘诊治与研究进展免疫疗法免疫疗法早年由于变应原提取物的纯度、注射剂量与脱敏疗程早年由于变应原提取物的纯度、注射剂量与脱敏疗程不规范，各单位的疗效差异甚大，且偶有发生严重的不规范，各单位的疗效差异甚大，且偶有发生严重的过敏反应者。因此，有些国家如英国和一些地区一度过敏反应者。因此，有些国家如英国和一些地区一度禁止使用特异性免疫治疗方法治疗哮喘禁止使用特异性免疫治疗方法治疗哮喘近年来随着变应原提纯标准化及治疗方法的改进，特近年来随着变应原提纯标准化及治疗方法的
23、改进，特异性免疫治疗的安全性和疗效有了较大提高。异性免疫治疗的安全性和疗效有了较大提高。1998年联合国世界卫生组织正式肯定使用经标化变年联合国世界卫生组织正式肯定使用经标化变应原对变应性疾病（包括哮喘）作脱敏治疗的效果。应原对变应性疾病（包括哮喘）作脱敏治疗的效果。指出特异性免疫治疗是唯一可以影响变应性疾病自然指出特异性免疫治疗是唯一可以影响变应性疾病自然进程的病因治疗方法，并可防止变应性鼻炎发展为哮进程的病因治疗方法，并可防止变应性鼻炎发展为哮喘，同时还制定了变应原提纯的标化及治疗方案。喘，同时还制定了变应原提纯的标化及治疗方案。相信不久的将来，我国也将制定抗原标准化的方法及相信不久的将来
24、，我国也将制定抗原标准化的方法及与国际接轨的统一标准。与国际接轨的统一标准。54COPD及支气管哮喘诊治与研究进展55【基因疫苗定位介入】【基因疫苗定位介入】能全方位调整，增强自身免疫功能，促进肺能全方位调整，增强自身免疫功能，促进肺泡及器官黏膜酶的活力，自动修复病变组织，综泡及器官黏膜酶的活力，自动修复病变组织，综合调整机体防病抗病能力。合调整机体防病抗病能力。COPD及支气管哮喘诊治与研究进展新药的发展新药的发展目前新药发展有两个途径：目前新药发展有两个途径：在现有药物类别中发展更有效的药物在现有药物类别中发展更有效的药物针对气道炎症及气道痉挛的发病机制发展的新一针对气道炎症及气道痉挛的发病机制发展的新一代药物代药物 目前较热门的有以下几类：目前较热门的有以下几类：作用于参与气道炎症反应的细胞因子作用于参与气道炎症反应的细胞因子细胞粘附分子阻滞剂细胞粘附分子阻滞剂免疫抑制剂免疫抑制剂钾通道开放剂钾通道开放剂选择性磷酸二酯酶（选择性磷酸二酯酶（PDE）同工酶抑制剂）同工酶抑制剂神经源性炎症抑制剂神经源性炎症抑制剂中草药中草药 56COPD及支气管哮喘诊治与研究进展
