1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。28.340.543%16.232.7102%53.264.121%10.418.780%2007=246 million2025=380 million全世界增加全世界增加 55%24.544.581%46.580.373%67.099.448%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。年份年份规模规模IGT(%)IGT(%)DM(%)DM(%)198019803030万万 -0.670.67199419942121万万2.122.122.282.28199619964.34.3
2、万万4.764.763.213.21200220021010万万 加权前加权前3.31 3.31 加权后加权后2.60 2.60 20072007 5 5万万 8.011.08.011.0文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。专科医生-面临着巨大挑战！文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n优化治疗=强化+便利+较好结局文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。提 纲n强化治疗的关注点n近期大型临床强化治疗对CVD结局作用的解读治疗目标的确定n低血糖我们常常忽视n总结 文档仅供参
3、考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。提 纲n强化治疗的关注点n近期大型临床强化治疗对CVD结局作用的解读治疗目标的确定n低血糖我们常常忽视n总结 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。强化治疗的关注点强化治疗的关注点n血糖血糖、血脂、血压等代谢指标需要达标n达标标准的确定（HbA1c6.5%vs.7%)n达标的益处（循证医学研究回答）n达标的方法及维持方法(临床日常工作）n不同目标和方法的结局比较文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。p体重降低体重降低5 5p血压血压 130/80
4、mmHg130/80 mmHgpTG TG 1.71.7，LDL-C LDL-C 2.62.6，HDL-CHDL-C 男男1.041.04女女1.30mmol/l 1.30mmol/l p空腹血糖空腹血糖 6.1mmol/l6.1mmol/l，负荷后，负荷后2h2h血血糖糖 7.8mmol/l7.8mmol/l，HbA1c HbA1c 6.5 6.5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。mg/dl(mmol/L)mg/dl(mmol/L)6060岁岁 6060岁岁 n空腹血糖空腹血糖 110(6.1)110(6.1)126(7.0)126(7.0)n餐后
5、餐后2 2小时血糖小时血糖 1 14 40 0(7.8)(7.8)180(10.0)180(10.0)n糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.5 6.5 7.0 7.0n适可而止，过犹不及，不宜低于适可而止，过犹不及，不宜低于4mmol/L4mmol/L文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DCCT 和 UKPDS血糖控制和微血管024681012Rate of Retinopathy(per 100 patient-years)UKPDS 35.Stratton IM.BMJ.2000;321:405-412.0102030405060708056789101
6、1Updated Mean HbA1c(%)Complication Rate (%)per 1,000 Person-years DCCTUKPDSHbA1c 7%vs 9%微血管并发症减少60%HbA1c 7%vs.7.9%微血管并发症减少25%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。UKPDS 和血糖控制Mean(95%CI)UKPDS resultspresented 678903691215HbA1c%cYears from randomizationConventional Medical NutritionIntensive therapy
7、Early oral Rx Low dose insulin107.9%7.0%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。UKPDS 和血糖控制致死性和非致死性心梗或猝死致死性和非致死性心梗或猝死Intensive(SU/Ins)vs.Conventional glucose control文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。强化血糖控制对CVD 危险性的影响:DCCT/EDIC 和 UKPDS 随访nUKPDS研究早期、强化血糖控制使得MI、猝死危险性下降15%(新诊断患者)nEDIC主要CVD事件下降42-57%
8、42%Fatal MI,CVA,or CVD death 57%EDICDCCT文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。After median 8.5 years post-trial follow-upAggregate Endpoint 19972007Any diabetes related endpointRRR:12%9%P:0.029 0.040 Microvascular diseaseRRR:25%24%P:0.00990.001Myocardial infarctionRRR:16%15%P:0.0520.014All-cause mo
9、rtalityRRR:6%13%P:0.440.007RRR=Relative Risk Reduction,P=Log Rank早期血糖控制的作用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n结论-强化治疗应该尽早开始n问题-HbA1c 标准定在7%是否是最优点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。最新研究的比较N10,25111,1401,791平均年龄（岁）平均年龄（岁）626660.4糖尿病病程糖尿病病程10 yr8 yr11.5 yrHx CVD35%32%40%BMI32.22831.3基线平均基线平均 A1
10、c8.3%7.5%9.4%他汀的使用他汀的使用62%88%28%47%58%84%抗血小板药物抗血小板药物54.5%75.5%48%62%76%93%研究时间研究时间 3.45.06.0目标目标A1c6%vs 7-8%6.5%vs“Usual”6%(6.5%take action)vs 8-9%达到达到 A1c6.4%and 7.5%6.4%and 7.0%6.9%and 8.4%LDL 研究结束研究结束9110275BP 研究结束研究结束127/67136/74127/69吸烟吸烟9.9%结束结束8%结束结束17%入组入组文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本
11、人删除。大型糖尿病强化治疗的效果总结研究微血管CVD死亡率UKPDSDCCT/EDIC ACCORDADVANCEVADTLong Term Follow-up Initial Trial International Diabetes Center 2008UKPDS/UKPDS fu UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:854-865.Holman RR.N Engl J Med.2008 Oct 9;359(15):1577-89DCCT/EDIC DCCT Research Group.N Engl J Me
12、d 329;977-986,1993 Nathan DM,et al.N Engl J Med.2005;353:2643-2653.ACCORD Gerstein HC,et al.N Engl J Med.2008;358:2545-2559.ADVANCE Patel A,et al.N Engl J Med.2008;358:2560-2572.VADT Duckworth W et al.N Engl J Med 2009;360文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病强化血糖控制ACCORD,ADVANCE 和VADT的启示n糖尿病A1C
13、 目标n已经证实1型和2型糖尿病降低达到 A1C 7%能够显著降低微血管并发症的风险n对照研究显示更严格的血糖控制不能降低CVD的风险 n长期随访研究显示诊断之后接将血糖控制再A1C 7%能够降低CVD风险 n除非有更进一步的证据，A1C 7%作为广义的目标是合理的 n对有些患者，个体化的血糖目标更为合理n糖尿病降低CVD风险:n继续已有的一循证医学证据显示的控制血压、血脂、阿司匹林使用和戒烟A position statement of the ADA and a scientific statement of the ACC and the AHA.Diabetes Care 32;JAN
14、UARY 2009.Publish head of print,online December 17,2008文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。提 纲n强化治疗的关注点n近期大型临床强化治疗对CVD结局作用的解读治疗目标的确定n低血糖我们常常忽视n总结 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACCORD强化降糖的探索降压降脂强化SBP120mmHg标准SBP140mmHg贝特类安慰剂强化降糖n=5128HbA1c6.0%1,1781,1931,3831,324标准降糖n=5123HbA1c=7.0-7.0%1,
15、1841,1781,3701,391目的：目的：强化降糖是否能够降低强化降糖是否能够降低 2型糖尿病并发症的风险型糖尿病并发症的风险计划随访计划随访8年年降糖药物降糖药物包括：二甲双胍，格列美脲，罗格列酮，阿卡波糖，胰岛素，艾塞那肽包括：二甲双胍，格列美脲，罗格列酮，阿卡波糖，胰岛素，艾塞那肽降压药物降压药物包括：包括：ACEI，利尿药，利尿药，-阻滞剂，阻滞剂，CCBs，ARBs一级终点一级终点：心血管死亡，非致死性心梗，非致死性脑梗：心血管死亡，非致死性心梗，非致死性脑梗二级终点二级终点：总死亡率，微血管预后，生活质量评分，费用：总死亡率，微血管预后，生活质量评分，费用ACCORD=Act
16、ion to Control CardiOvascular Risk in Diabetes22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACCORD强化干预终止，争论刚刚开始ACCORD随访3.5年后结果强化组强化组患者所占百分率患者所占百分率标准组标准组患者所占百分率患者所占百分率一级终点一级终点6.97.2二级终点二级终点 全因死亡率全因死亡率5.0（257）4.0（203）心血管死亡率心血管死亡率2.6（135）1.8（94）非致死性心梗非致死性心梗3.6（186）4.6（235）非致死性脑梗非致死性脑梗3.0（152）2.4（124）死因分析死因分
17、析 非预期，可能死于心血管并发症非预期，可能死于心血管并发症1.7（86）1.3（67）致死性心梗致死性心梗0.4（19）0.3（13）致死性充血性心力衰竭致死性充血性心力衰竭0.4（23）0.3（16）致死性手术干预（多为心血管）致死性手术干预（多为心血管）0.2（11）0.1（6）致死性心律失常，中风，其他致死性心律失常，中风，其他0.4（21）0.6（31）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。与其他研究相比，ACCORD低血糖发生率明显增加试验试验2型糖尿病型糖尿病患者患者平均平均治疗治疗时间时间结束时的结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率低血
18、糖年发生率（%）常规常规强化强化常规常规强化强化UKPDS新诊断新诊断10+7.97.00.71.4-1.8磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素Steno-2伴微量伴微量白蛋白尿白蛋白尿13.38.07.711ADVANCE老年老年CV高危高危5+7.36.50.40.7VADT老年老年CV高危高危6+8.46.91.64ACCORD老年老年CV高危高危3.5+7.56.41.44.6问题出在何处？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。强化降糖必然使低血糖危险增加吗？6 7 8 9 10HbA1c（%）低血糖年发生率（%）543210强化治疗常规治疗随着HbA1c的
19、降低，低血糖发生率逐渐增加DCCT group.Diabetes 1997;46:271-286文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。强化与常规组低血糖发生率比较低血糖事件数量(100人*年)40%ADVANCE研究87%数据来源：44届EASD文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低血糖的病理生理学文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低血糖导致死亡率增加的原因？n危害的蓄积神经内分泌失调n低血糖导致心血管及神经系统损害的机制文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不
20、当之处，请联系网站或本人删除。反馈机制正常的低血糖反应抑制内源性胰岛素的分泌抑制内源性胰岛素的分泌升糖升糖激素激素释放释放低血糖低血糖症状症状4.63.2-2.83.8神经神经生理生理障碍障碍3.0-2.4广泛的广泛的脑电图脑电图异常异常3.0广泛的广泛的脑电图脑电图异常异常认知障碍认知障碍难以完成难以完成复杂任务复杂任务严重的严重的神经组织神经组织糖缺乏糖缺乏1.52.8543210低血糖症状:1 1自主神经症状自主神经症状:肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感，皮肤感觉异常皮肤感觉异常 2 2神经组织糖缺乏神经组织糖缺乏:神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷神志
21、改变，认知障碍，抽搐，昏迷动脉血糖mmol/LDIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 12,DECEMBER 2005文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DM低血糖阈值上调的潜台词3.9mmol/L2.8mmol/L低血糖低血糖：血糖调节机制完整血糖调节机制完整糖尿病相关低血糖糖尿病相关低血糖：血糖调节机制缺陷血糖调节机制缺陷DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 12,DECEMBER 2005文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n内源性胰岛素分泌失调n胰高血糖素反
22、应缺陷n自主神经反应衰竭无意识性性低血糖hypoglycemia unawareness 预后不良恶性循环糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内源性胰岛素分泌失调Diabetes Care.2005 May;28(5):1124-31 高胰岛素低血糖钳夹术高胰岛素低血糖钳夹术持续持续2小时小时4060 8010012040 080120胰岛素U/mL血糖mg/dL060120研究对象：非糖尿病患者非糖尿病患者 N=14 内源性胰岛素分泌不随血糖下降而下降输注生长抑素来模拟胰岛素分泌不足输注生长抑素来模拟胰岛素分泌不足-6
23、0文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胰高血糖素反应缺陷胰岛素治疗与口服降糖药及非糖尿病相比，胰高血糖素分泌量显著降低2040608010012006012018024030005101520253035pmol/Lminpg/ml非糖尿病2型糖尿病，口服降糖药2型糖尿病，胰岛素胰高血糖素P=0.0252N=28胰岛素钳夹，血糖持续下降胰岛素钳夹，血糖持续下降Diabetes 51:724733,2002文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。神经递质分泌降低 自主神经反应衰竭060120180240300min2
24、0040060080010001200非糖尿病2型糖尿病，口服降糖药2型糖尿病，胰岛素肾上腺素pg/ml糖尿病患者低血糖时肾上腺素分泌显著降低，意味着自主神经功能调节缺陷胰岛素钳夹，血糖持续下降胰岛素钳夹，血糖持续下降文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。危险是这样炼成的新近低血糖发作迅速进入昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hypoglycemia unawareness 诱因：神经系统病史 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等预后不良 内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭感知阈值下调文档仅供参考，不能作为科学依据，请
25、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病心肌微循环改变心肌细胞 心肌细胞体积 心肌纤维密度 线粒体体积毛细血管床 毛细血管密度 容量 表面体积血流弥散障碍 血管外周及间质胶原蛋白堆积，并纤维化基底膜增厚Bailey 2008心脏自主神经病变导致大血管供血减少，进而影响微循环血供低血糖时进一步使心肌血供减少诱发心肌缺血数据来源：2008年EASD年会文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2型糖尿病合并冠心病患者心肌糖摄取和利用率降低非糖尿病 (n=35)2型糖尿病(n=18)3020100ALIPALIP10.50ALIPALIP心肌葡萄糖摄取率
26、心肌GLUT4蛋白含量umol/min/gA=左室前臂L=左室后壁IP=左室前间壁数据来源：2008年EASD年会Dutka et al,JACC 2006,48,2225-31%葡萄糖摄取率葡萄糖摄取率进一步降低进一步降低诱发心肌缺血事件诱发心肌缺血事件低血糖时心肌血供降低低血糖时心肌血供降低文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖原酵解 脂肪酸代谢糖摄取 糖原酵解 脂肪酸代谢糖尿病患者急性心梗后心肌代谢反应缺陷缺血预后良好能量供给平衡糖摄取 正常2型糖尿病缺氧缺血预后不良能量供给失衡缺氧低血糖来源：EASD2008年会文档仅供参考，不能作为科学依据，
27、请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。近期严重或复发轻度低血糖症知觉自主神经-肾上腺反应性低血糖症低血糖介导的自主神经衰竭心肌梗死风险CNS 识别的脱敏作用识别的脱敏作用促进糖尿病肾病促进糖尿病肾病无意识性低血糖无意识性低血糖环环相扣DM低血糖心血管危害是多方面共同作用的结果数据来源：2008年EASD年会文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。“”Philp E CryerIrene E.及及Michael M.Karl医学内分泌教授医学内分泌教授 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低血糖时碱性内环境诱
28、导神经元功能异常氨基酸脱氨增加脑组织内pH神经元水肿代谢性酸消耗增加乳酸形成减少如长期的严重的低血糖未及时纠正，会导致永久性神经系统损伤甚至死亡来源：内分泌学(廖二元主编)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。短时间低血糖导致神经元线粒体水肿小鼠海马组织小鼠海马组织，低血糖低血糖10分钟后分钟后（EEG等电位等电位），Bar=1m突触突触树突树突线粒体水肿线粒体水肿宏观的表现为认知障碍宏观的表现为认知障碍Stroke 1986;17;699-708文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。长时间低血糖神导致神经元细胞坏
29、死碎裂的神经元细胞核碎裂的神经元细胞核及胞内不定形物及胞内不定形物神经元细胞膜破裂神经元细胞膜破裂小鼠海马组织小鼠海马组织，低血糖低血糖30分钟后分钟后（EEG等电位等电位），Bar=5m宏观表现为脑梗死甚至脑死亡宏观表现为脑梗死甚至脑死亡Stroke 1986;17;699-708文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一步之遥 低血糖与缺血性脑血管病TIA脑梗死低血糖严重低血糖可逆纵向横向反复次数少反复次数多不可逆来源：内分泌学(廖二元主编)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低血糖“心”“神”之外的危害其他精
30、神负担肾脏眼睛低血糖危害文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低血糖对眼的影响低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血来源：内分泌学(廖二元主编)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约22的肾血流肾小球滤过率降低19肾功能不全来源：内分泌学(廖二元主编)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低血糖带来的负面情绪n对低血糖的恐惧n应激和焦虑n低血糖影响糖尿病患者生活中的各个方面：包括
31、工作、驾驶、旅行等等进一步加重自主神经衰竭来源：内分泌学(廖二元主编)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低血糖即使不是ACCORD死亡率增加的全部原因，也是最主要的原因；同时也是糖尿病血糖管理中不可忽视的一部分低血糖是不是罪魁祸首？我们的答案：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n糖尿病治疗需要超越降糖本身，降糖的糖尿病治疗需要超越降糖本身，降糖的方式、方法可能比降糖本身更重要。方式、方法可能比降糖本身更重要。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床工作启示录 临床工
32、作中降糖治疗的策略 n什么样的病人（TO WHOM）n用什么样的方法（HOW）n在多长的时间内使血糖下降（HOW SOON）n降低到什么样水平(TO WHAT LEVEL)是安全、合理和适当的在 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降糖药临床选药考虑降糖药临床选药考虑n针对T2DM病生理问题对因、对症治疗n在不发生低血糖前提下，改善血糖控制并尽可能达标安全、有效n兼顾空腹血糖和餐后血糖控制n不增加或较少增加体重n服药便利，顺应性好，经济文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降糖治疗原则四性降糖治疗原则四性1.安全
33、性低血糖发生率低2.有效性降低餐后、餐前及空腹血糖3.经济性长期使用，费用可接受4.方便性使用简单，用药时间易控制，遗忘率低文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。T2DM的辩“症”治疗（一）1.病程及既往血糖控制水平 估计胰岛素分泌功能2.目前及既往最重体重3.血糖波动（餐前及餐后变化）兼顾两者用药T2DM治疗须关注文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。T2DM的辩“症”治疗（二）4.患者饮食结构、内容和运动情况 个体化用药5.糖尿病治疗的长期有效性（并非短期效果）长期随诊6.关注治疗对并发症及终点事件的影响7.关注患者对治疗的态度 增强顺应性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。T2DM的最优化治疗原则糖尿病治疗的始终需体现 人性化 个性化 全面化 动态化 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。协和临床内分泌代谢论坛 2009年6月20，21日 北京协和医院主办欢迎参加！文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢！
