1、亚临床型（隐性）亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷肝性脑病肝昏迷二、病因及诱因二、病因及诱因：1、病因：各种原因的肝硬化 慢性肝衰 门脉分流手术 慢性肝性脑病 晚期肝癌 其他 重症病毒性肝炎 急性肝衰 重症中毒性肝炎 急性肝性脑病 重症药物性肝炎亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷21、诱因：上消化道出血：肠道NH3 肝脑缺血缺氧 感染：分解代谢，NH3 内毒素等 大量利尿，放腹水，呕吐，腹泻：血容量 肾排NH3 低K+低钾性碱中毒 亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷3高蛋白饮食：肠道NH3便秘，肾功能不全：NH3等毒物排除减少镇静剂，麻醉剂：抑制大脑皮质，加重缺氧手术，创伤：组织分解，器官负担加重亚临床型
2、（隐性）肝性脑病肝昏迷4 三、发病机理三、发病机理：肝功能 解毒功能 大脑 门腔分流 毒物进入体循环 亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷51、氨中毒学说：来源：肠道：食物蛋白 蛋白 分解酶 NH3（10%）尿素弥漫 尿素酶 NH3(90%)每日产NH3约4g 肠道NH3吸收受PH影响 NH3 NH+4 肾：血谷氨酰胺 NH3+谷氨酸 肾小管中NH3吸收受PH影响 骨骼肌，心肌代谢亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷6l排出：a 合成尿素：肝脏鸟氨酸循环 瓜氨酸NH3+CO2 NH3 鸟氨酸 精胺酸 尿素 精氨酸酶b 合成氨基酸：a酮戊二酸 NH3 谷氨酸 谷氨酰胺 c 肾脏秘胺：NH+4 d呼吸：亚临床
3、型（隐性）肝性脑病肝昏迷7 增高：生成增多：消化道出血，感染，蛋白质消化，血糖 排出减少：肝尿素合成，K+，碱中毒 血容量不足 门-腔分流：亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷8l中毒 G 丙酮酸 脱氢酶丙酮酸 _ 乙酰辅酶A NH3 草酰乙酸 柠檬酸 酮戊二酸 NH3+ATP 谷氨酸亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷9l2、r-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合物学说：lGABA是一种重要的抑制性N递质，由肠道细菌产生，肝功能障碍时 GABA 血脑屏障通透性 大脑突触后N元GABA受体 GABA+GABA/BZ+BZ以上3种任何1种物质与受体结合后N传导抑制l给予BZ受体阻断剂（氟马西尼）可使意
4、识障碍减轻亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷10l3、假N递质学说：正常N递质 兴奋性：儿茶酚胺、支链AA等 抑制性：5-羟色胺、r-GABA等 芳香AA 苯AA 肠菌 苯乙胺 脑 苯乙醇胺 酪AA 酪胺 B-羟酪胺亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷11l4、AA失平衡学说：AA失平衡 芳香AA 色AA 5羟色胺 苯乙胺、酪胺 支链AA 精AA、谷AA亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷12l四、病理：急性：脑水肿，38-50%有脑水肿慢性：皮质变薄，神经元和神经纤维消失,脱髓鞘亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷14l五、临床表现分期 精神智力状态 扑击震颤 EEG（前驱期）轻度性格改变、行为失常 （昏迷前期）
5、意识错乱，睡眠障碍，行为失常（昏睡期）昏睡，精神错乱，肌张力 （昏迷期）浅昏迷，有反射，肌张力 深昏迷，无反射，肌张力亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷15l六、辅助检查：1、血氨测定：正常4070ug/dL 100ug/dl有诊断意义。急性多正常，慢性、门体分流多升高。动脉血氨静脉血氨（大于0.52倍，空腹动脉血可靠。）近年来，发现血氨不高的患者多数红细胞内氨升高。2、脑电图：典型改变为节律变慢 波3、诱发电位：4、心理、智力测验：对亚临床型的诊断亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷16七、诊断、鉴别诊断：诊断依据 严重肝病史、广泛门体分流 意识障碍 诱因 肝功能损害或血氨增高 参考：肝臭、扑击样震颤
6、、脑电图 鉴别诊断 期 精神病 期 糖尿病昏迷 尿毒症昏迷 脑血管意外亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷17l八、治疗：联系发病机理 1、消除诱因：狂燥病人，必要时可用小量安定、东莨菪碱、（非那根、扑尔敏代用）2、减少肠内毒物产生、吸收 a、饮食：控制蛋白饮食 供给足够的能量、维他命 b、灌肠、导泻：NS 200ml+食醋3060ml/灌肠 乳果糖（66.7%)500ml/灌肠 亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷18c、抑制肠菌生长:新霉素24g/天,口服 注意肾脏损害 甲硝唑0.2g qid，口服 胃肠道反应 乳果糖3060ml/天,tid,大便23次/天 腹胀、腹痛、恶心、呕吐亚临床型（隐性）肝性
7、脑病肝昏迷19 3、促进毒物代谢（降氨药物）a、谷AA钠（钾）23g+液体500ml,iv drip qd b、精AA 10g+液体500ml,iv drip qd c、苯甲酸钠5g,Bid d、鸟氨酸门冬氨酸（雅博司）20g/d 4、纠正AA失平衡 肝脑清 250ml iv drip bid qd 拮抗芳香AA、参与能量代谢、促进蛋白质合成亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷205、GABA/BZ拮抗剂：氟马西尼12mg iv 作用较短6、对症、支持治疗:纠正水、电解质失平衡 防止脑水肿 保持呼吸道通畅 保护脑细胞7、其他治疗：人工肝 肝移植亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷21（五）对症治疗：1、纠
8、正水、电平衡：腹水病人入水量：尿量+1000ml，一般入水量2500ml，补钾、纠正碱中毒。2、保护脑细胞、呼吸通畅，防止脑水肿。亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷22急性肝昏迷的治疗进展：1、胎肝细胞：胎肝细胞有肝细胞刺激因子，刺激肝细胞DNA合成，对抗内毒素诱生 的肿瘤坏死因子，从而促进再生，防止坏死。胎肝细胞悬液 2次/Wx14天。重肝死亡率降至3040%。亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷232、前列腺素E1（PGE1）：可扩张血管，增加肝血流量，并加速赶内 线粒体功能的恢复，防止和减轻肝细胞坏 死。PGE1 500ug +5%G.S 500ml/iv by drip(慢)0.2 ug/kg/h,共治疗4周。亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷243、表皮生长因子（EGF）及胰岛素胰高糖素疗法。EGF有启动肝细胞增殖作用，促进DNA合成 和肝再生。肝 再生常由EGF启动，随之胰岛素、胰高糖素起协同作用。胰岛素10u+胰高糖素1mg+10%G.S500ml/iv by drip Qd亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷254、干扰素（IFN）300600万u/d x3d5、新型人工肝：血浆置换和血透相结合 的新型人工肝。亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷26谢 谢亚临床型（隐性）肝性脑病肝昏迷27
