1、交叉韧带重建后康复上海六院康复科的方案生物特点生物特点n两束纤维两束纤维 前内支前内支 后外支后外支n伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝紧张。屈膝90度时两束交合在一起。接度时两束交合在一起。接近屈膝近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。后外支逐渐松弛。n在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤维束保持紧张阻挡韧带前移。维束保持紧张阻挡韧带前移。血液供应血液供应n膝中动脉的供应韧带骨附着处膝中动脉的供应韧带骨附着处n髌下脂肪垫髌下脂肪垫 膝外和膝下动脉膝外和膝下动脉 关节滑液提供的营
2、养关节滑液提供的营养 神经支配神经支配n主要由主要由胫神经胫神经的一部分降末支支配。的一部分降末支支配。n本体感觉本体感觉 感受器感受器 1-2%股骨和胫骨韧带附着股骨和胫骨韧带附着韧带长度和张力韧带长度和张力 感受器感受器 中枢中枢 关节位置运动、组织形变的信息关节位置运动、组织形变的信息 反射性神经肌肉反馈机制反射性神经肌肉反馈机制 脊髓反射、认知计划、脑干平衡脊髓反射、认知计划、脑干平衡 对运动进行快速调节对运动进行快速调节 来正确判断肢体的空间位置来正确判断肢体的空间位置 保持适当的肌肉张力保持适当的肌肉张力n协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动
3、对环境的改变产生恰当的反应。产生恰当的反应。替代材料替代材料移植的替代材料移植的替代材料n自体韧带自体韧带 带骨髌韧带、半腱肌半膜肌带骨髌韧带、半腱肌半膜肌n异体韧带异体韧带 跟腱、髌韧带跟腱、髌韧带n假体材料假体材料 人工韧带、韧带增强装置人工韧带、韧带增强装置 在血管化和塑形期中起保护作用在血管化和塑形期中起保护作用强度：强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%，四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带的强度为前交叉韧带的250%-300%。固定固
4、定n移植物与骨组织的愈合有两种基本形式移植物与骨组织的愈合有两种基本形式 一种是软组织和骨的愈合一种是软组织和骨的愈合 一种是骨与骨的愈合一种是骨与骨的愈合n在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关，固定的牢固程度与不同的固定方法、移有关，固定的牢固程度与不同的固定方法、移植物的质量、在骨隧道中的挤压力、螺丝钉和植物的质量、在骨隧道中的挤压力、螺丝钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。骨组织的接触面积以及外力的方向有关。n骨骨-髌韧带髌韧带-骨骨 采用界面螺钉进行固定采用界面螺钉进行固定n四股半腱肌肌腱四股半腱肌肌腱 缝线钢板进行固定缝线钢板进行固
5、定 效果相似效果相似移植韧带移植韧带n移植物的韧带化（移植物的韧带化（ligmentizationligmentization）炎症反应、血运重建、纤维化、重塑炎症反应、血运重建、纤维化、重塑n强度变化：强度变化：强强 弱弱 逐渐增强逐渐增强n术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的应力一旦超过其当时，但是移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或能承受应力的极限，就有可能发生断裂或松弛松弛。移植物的韧带化（ligmentization）对运动进行快速调节移植物与骨组织的愈合有两种基本形式PCL：3M后 腘绳肌开链抗阻肌
6、力训练-开链抗阻运动4-6月 等速肌力开链训练一种是软组织和骨的愈合代偿 Compensate 重获 Regain ROM strength中期：肌力 日常生活第六周末 0-130 0-120 术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或松弛。使愈合的韧带的疤痕较强壮、排列较好，关节滑液提供的营养反射性神经肌肉反馈机制重获 Regain ROM strength主要由胫神经的一部分降末支支配。主要由胫神经的一部分降末支支配。一种是骨与骨的愈合反射性神经肌肉反馈机制功能训练的计划和进展速度功能训练的计划和进展速度手术方法、移植物的强
7、度、固定可靠度手术方法、移植物的强度、固定可靠度 对于创伤小、移植物强健的重建术后的对于创伤小、移植物强健的重建术后的运动和载重进程可以加快。运动和载重进程可以加快。早期运动早期运动 使愈合的韧带的疤痕较强壮、排列较好使愈合的韧带的疤痕较强壮、排列较好，可能牵张和伤害修补的组织。可能牵张和伤害修补的组织。保护愈合的组织保护愈合的组织-以固定或限制活动以固定或限制活动 避免孪缩或萎缩避免孪缩或萎缩-有控制的活动有控制的活动 康复进程康复进程三个阶段三个阶段 最大保护期最大保护期 术后术后0-60-6周周 重点是重重点是重获关节活动度，肌肉收缩练习与早获关节活动度，肌肉收缩练习与早期负重期负重 中
8、度保护期中度保护期 术后术后6-126-12周周 以提高肌以提高肌力，恢复日常生活为重点力，恢复日常生活为重点 恢复期恢复期 术后术后12-2012-20周周 逐渐恢复运逐渐恢复运动动术后成功康复的关键术后成功康复的关键功能训练功能训练 移植韧带保护移植韧带保护n保护保护 不运动不运动n运动运动 不保护不保护8W 股四头肌闭链练习proprioception膝中动脉的供应韧带骨附着处PCL6-8 M以后PCL：被动、重力助力屈曲假体材料 人工韧带、韧带增强装置重获 Regain ROM strength韧带长度和张力 感受器PCL6-8 M以后膝关节正常功能活动的基本条件对于创伤小、移植物强健
9、的重建术后的运动和载重进程可以加快。炎症反应、血运重建、纤维化、重塑中枢 关节位置运动、组织形变的信息第六周末 0-130 0-120 8-9周 开始股四头肌抗阻可能牵张和伤害修补的组织。康复治疗的任务康复治疗的任务n重获重获 Regain ROM strengthn代偿代偿 Compensate proprioception modify膝关节正常功能活动的基本条件膝关节正常功能活动的基本条件 静态稳定结构静态稳定结构n 关节活动度关节活动度n 肌肉力量肌肉力量n 感觉感觉-本体感觉本体感觉康复进程安排康复进程安排n早期：重获早期：重获ROM 肌肉控制肌肉控制n中期：肌力中期：肌力 日常生活
10、日常生活n后期：恢复运动后期：恢复运动关节活动度训练技术关节活动度训练技术ROMROM是其他训练的基础是其他训练的基础n关节活动度目标：关节活动度目标：n ACL PCLACL PCL 第二周末第二周末 0-900-90 第四周末第四周末 0-120 0-120 0-90 0-90 第六周末第六周末 0-130 0-130 0-120 0-120 关节活动度训练技术关节活动度训练技术n1.1.膝关节屈曲膝关节屈曲n方法方法 被动运动被动运动 徒手、徒手、CPMCPM、Wall slideWall slide 助力运动助力运动 徒手、器械徒手、器械 主动运动主动运动 固定自行车固定自行车ACLA
11、CL：主动助力屈曲，：主动助力屈曲，3030-0-0被动伸直被动伸直PCLPCL：被动、重力助力屈曲：被动、重力助力屈曲移植物的韧带化（ligmentization）反射性神经肌肉反馈机制0-6周 扶拐步行、功率车、骨-髌韧带-骨 采用界面螺钉进行固定重获 Regain ROM strength移植物与骨组织的愈合有两种基本形式两束纤维 前内支 后外支8-9周 开始股四头肌抗阻强 弱 逐渐增强两束纤维 前内支 后外支被动运动 徒手、CPM、Wall slide代偿 Compensate 韧带长度和张力 感受器本体感觉-软垫上慢跑重获 Regain ROM strength股四头肌和腘绳肌同时训
12、练4-6月 等速肌力开链训练功能训练 移植韧带保护8-9周 开始股四头肌抗阻膝关节被动运动膝关节被动运动来正确判断肢体的空间位置第二周末 0-90器械：滑雪板、下肢闭链练习器、踏步机坏上好下助力运动 徒手、器械膝中动脉的供应韧带骨附着处12-16周 侧向活动，本体感觉，PCL：0-604-6月 等速肌力开链训练肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素肌肉的快速收缩反应避免孪缩或萎缩-有控制的活动股四头肌和腘绳肌同时训练闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或在一个固定面上移动主要由胫神经的一部分降末支支配。训练与日常生活活动结合中枢 关节位置运动、组织形变的信息一种是骨与骨的愈合反射性神经肌肉反馈机制
13、Wall slide关节活动度训练技术关节活动度训练技术n2.膝关节伸直膝关节伸直 n预防：术后休息时支具固定在伸直位预防：术后休息时支具固定在伸直位n治疗方法：俯卧悬吊治疗方法：俯卧悬吊关节活动度训练技术关节活动度训练技术n3.髌骨活动髌骨活动关节活动度训练关节活动度训练注意事项注意事项1.1.早期训练，预防为主早期训练，预防为主2.2.避免暴力避免暴力3.3.训练时避免胫骨前、后移训练时避免胫骨前、后移肌力训练技术肌力训练技术 肌肉力量是维持膝关节动态肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素稳定的重要因素n早期早期-预防萎缩预防萎缩n中期中期恢复力量恢复力量n后期后期恢复耐力恢复耐力肌力训练
14、计划肌力训练计划 ACL n0-6周周 扶拐步行、功率车、扶拐步行、功率车、直腿抬高直腿抬高n6-7周周 开始开始腘腘绳肌抗阻、绳肌抗阻、弃拐步行弃拐步行n8-9周周 开始股四头肌抗阻开始股四头肌抗阻n12-16周周 侧向活动，本体感觉侧向活动，本体感觉，慢跑、自行车耐力慢跑、自行车耐力n4-6月月 等速肌力开链训练等速肌力开链训练 PCLn0-8W 部分负重部分负重n8W 股四头肌闭链练习股四头肌闭链练习n12W 开始腘绳肌抗阻、开始腘绳肌抗阻、n功能活动进展慢功能活动进展慢肌力训练技术肌力训练技术常用方法：常用方法：n神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激:生物反馈生物反馈n等长练习：等长练习：n闭
15、链练习：双侧、单侧闭链练习：双侧、单侧n抗阻练习：抗阻练习：n等速练习：等速练习：肌力训练技术肌力训练技术等长练习等长练习：最早开始：最早开始n肌肉收缩再学习，肌肉收缩再学习，神经肌肉控制神经肌肉控制n股内侧肌有效训练股内侧肌有效训练 =伸直位等长练习伸直位等长练习+生物反馈生物反馈主要由胫神经的一部分降末支支配。主要由胫神经的一部分降末支支配。弃拐步行8-9周 开始股四头肌抗阻平衡 双脚、单脚、闭眼可能牵张和伤害修补的组织。交叉韧带重建后康复上海六院康复科的方案对于创伤小、移植物强健的重建术后的运动和载重进程可以加快。炎症反应、血运重建、纤维化、重塑两束纤维 前内支 后外支ACL4 M以后自
16、体韧带 带骨髌韧带、半腱肌半膜肌被动运动 徒手、CPM、Wall slide髌下脂肪垫 膝外和膝下动脉肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素韧带长度和张力 感受器可能牵张和伤害修补的组织。proprioception反射性神经肌肉反馈机制股四头肌和腘绳肌同时训练两束纤维 前内支 后外支肌力训练肌力训练-肌肉等长练习肌肉等长练习 方法方法：1.持续持续6秒秒 10秒秒 2.等长抗阻等长抗阻 3.多点等长多点等长 PCL：0-60肌力训练肌力训练-直腿抬高直腿抬高方法方法n伸直伸直-绷紧绷紧-抬腿抬腿-放下放下-放松放松n对侧腿屈曲以固定骨对侧腿屈曲以固定骨盆盆n不大于不大于45 n早期支具保护早
17、期支具保护使用注意使用注意n股直肌股直肌n作用有限即使增加阻作用有限即使增加阻力，不能替代全范围力，不能替代全范围动态肌肉训练。动态肌肉训练。肌力训练肌力训练-闭链训练闭链训练n闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或在一个固定面上移动在一个固定面上移动n产生功能模式下协同收缩，同时刺激关产生功能模式下协同收缩，同时刺激关节周围感受器，有利于改善稳定度和平节周围感受器，有利于改善稳定度和平衡衡n比起高强度阻力下的开链训练，它不易比起高强度阻力下的开链训练，它不易引起关节、软组织的刺激引起关节、软组织的刺激n承重承重肌力训练肌力训练-提踵提踵肌力训练肌力训练-半蹲半蹲
18、其他闭链训练方法其他闭链训练方法n上下楼梯上下楼梯 从好上坏下从好上坏下 坏上好下坏上好下n跑步跑步n器械器械：滑雪板、下肢：滑雪板、下肢闭链练习器、踏步机闭链练习器、踏步机肌力训练肌力训练-开链抗阻运动开链抗阻运动n阻力：自身体重、沙阻力：自身体重、沙袋、器械袋、器械n特点：全特点：全ROM的训的训练练nACL：3M内慎行内慎行0-30 股四头肌抗阻股四头肌抗阻nPCL：3M后后 腘绳肌腘绳肌开链抗阻开链抗阻肌力训练肌力训练-等速肌力训练等速肌力训练n运动角速度固定运动角速度固定n阻力可变、适宜、安全阻力可变、适宜、安全n股四头肌和腘绳肌同时训练股四头肌和腘绳肌同时训练n肌力、耐力肌力、耐力
19、n防剪力防剪力nACL4 M以后以后nPCL6-8 M以后以后n多点等长多点等长n短弧短弧n向心向心n离心离心n训练与测试训练与测试肌力训练肌力训练注意事项注意事项n训练与日常生活活动训练与日常生活活动结合结合n避免引起明显疼痛避免引起明显疼痛n以闭链训练方法为主以闭链训练方法为主nACLACL：腘绳肌：腘绳肌nPCLPCL：股四头肌：股四头肌 膝伸肌肌力：屈肌肌力膝伸肌肌力：屈肌肌力n正常正常 1 1：0.50.5nACLACL重建后重建后 1 1：1 1患肢肌力患肢肌力=80%=80%健侧健侧本体感觉本体感觉本体感觉：本体感觉：位置觉位置觉 肌肉的快速收缩反应肌肉的快速收缩反应 肌张力调节
20、肌张力调节n平衡平衡 双脚、单脚、闭眼双脚、单脚、闭眼n自行车自行车n跑步跑步n灵活性训练灵活性训练肌力训练-等速肌力训练代偿 Compensate 移植物与骨组织的愈合有两种基本形式关节滑液提供的营养恢复期 术后12-20周 逐渐恢复运动移植物与骨组织的愈合有两种基本形式器械：滑雪板、下肢闭链练习器、踏步机恢复期 术后12-20周 逐渐恢复运动闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或在一个固定面上移动早期：重获ROM 肌肉控制强 弱 逐渐增强proprioception屈膝90度时两束交合在一起。慢跑、自行车耐力代偿 Compensate 协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应
21、。肌肉收缩再学习，神经肌肉控制功能训练的计划和进展速度强 弱 逐渐增强ACL肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素本体感觉本体感觉-平衡练习平衡练习本体感觉本体感觉-固定自行车固定自行车本体感觉本体感觉-软垫上慢跑软垫上慢跑Cutting改变方向改变方向本体感觉本体感觉-肌肉灵活性训练肌肉灵活性训练单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%，协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或松弛。避免孪缩或萎缩-有控制的活动移植物与骨组织的愈合有两种基本形式第六周末 0-130 0-
22、120 股四头肌和腘绳肌同时训练ACL：主动助力屈曲，30-0被动伸直术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或松弛。重获 Regain ROM strength阻力：自身体重、沙袋、器械6-7周 开始腘绳肌抗阻、屈膝90度时两束交合在一起。韧带长度和张力 感受器两束纤维 前内支 后外支移植物与骨组织的愈合有两种基本形式避免孪缩或萎缩-有控制的活动早期：重获ROM 肌肉控制助力运动 徒手、器械proprioception膝中动脉的供应韧带骨附着处移植物的韧带化（ligmentization）接近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而
23、后外支逐渐松弛。功能训练的计划和进展速度强 弱 逐渐增强4-6月 等速肌力开链训练骨-髌韧带-骨 采用界面螺钉进行固定移植物的韧带化（ligmentization）效果相似肌力训练-开链抗阻运动8W 股四头肌闭链练习主要由胫神经的一部分降末支支配。PCL：3M后 腘绳肌开链抗阻异体韧带 跟腱、髌韧带闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或在一个固定面上移动肌力训练-肌肉等长练习8W 股四头肌闭链练习8-9周 开始股四头肌抗阻使愈合的韧带的疤痕较强壮、排列较好，对运动进行快速调节两束纤维 前内支 后外支闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或在一个固定面上移动神经肌肉电刺激:生物反馈肌力训练-等速肌力训练功
24、能训练 移植韧带保护ACL PCL本体感觉 感受器 1-2%股骨和胫骨韧带附着移植物与骨组织的愈合有两种基本形式重获 Regain ROM strengthACL8-9周 开始股四头肌抗阻本体感觉-固定自行车一种是软组织和骨的愈合12-16周 侧向活动，本体感觉，功能训练 移植韧带保护中度保护期 术后6-12周 以提高肌力，恢复日常生活为重点反射性神经肌肉反馈机制在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤维束保持紧张阻挡韧带前移。训练与日常生活活动结合本体感觉 感受器 1-2%股骨和胫骨韧带附着异体韧带 跟腱、髌韧带屈膝90度时两束交合在一起。proprioception恢复期 术后12-20周 逐渐
25、恢复运动两束纤维 前内支 后外支股四头肌和腘绳肌同时训练器械：滑雪板、下肢闭链练习器、踏步机功能训练 移植韧带保护PCL6-8 M以后神经肌肉电刺激:生物反馈8W 股四头肌闭链练习本体感觉-固定自行车阻力：自身体重、沙袋、器械器械：滑雪板、下肢闭链练习器、踏步机肌张力调节单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%，阻力：自身体重、沙袋、器械12-16周 侧向活动，本体感觉，12W 开始腘绳肌抗阻、4-6月 等速肌力开链训练主要由胫神经的一部分降末支支配。坏上好下关节滑液提供的营养肌肉收缩再学习，神经肌肉控制proprioception反射性神经肌肉反馈机制PCL：3M后 腘绳肌开链抗阻假体材料 人工韧带、韧带增强装置12W 开始腘绳肌抗阻、两束纤维 前内支 后外支弃拐步行股四头肌和腘绳肌同时训练本体感觉 感受器 1-2%股骨和胫骨韧带附着12-16周 侧向活动，本体感觉，一种是骨与骨的愈合=伸直位等长练习+生物反馈一种是骨与骨的愈合反射性神经肌肉反馈机制助力运动 徒手、器械日常生活能力训练日常生活能力训练n步行训练步行训练n上下楼梯训练上下楼梯训练
