1、产后出血诊断处理与手术配合产后出血诊断处理与手术配合主要内容主要内容w产后出血的原因和高危因素产后出血的原因和高危因素w产后出血的诊断产后出血的诊断w产后出血的处理原则产后出血的处理原则w产后出血的手术配合产后出血的手术配合2一、产后出血的原因和高危因素一、产后出血的原因和高危因素3产后出血产后出血的原因的原因w宫缩乏力（宫缩乏力（70-90%70-90%）w产道损伤（产道损伤（20%20%）w胎盘因素（胎盘因素（10%10%）w凝血功能障碍（凝血功能障碍（1%1%）w以上因素可合并存在，也可互为因果以上因素可合并存在，也可互为因果w所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多所有产妇都有发生
2、产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生种高危因素者更易发生 w有些产妇即使未达产后出血诊断标准，也会出现严有些产妇即使未达产后出血诊断标准，也会出现严重的病理生理改变重的病理生理改变4子宫收缩异常原因原因病因病因高危因素高危因素子宫收缩异子宫收缩异常常全身因素全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等精神紧张等 药物药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等等 产程因素产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症产科并发症子痫前期等子痫前期等羊膜腔内感染羊膜腔内感染破膜时
3、间长、发热等破膜时间长、发热等子宫过度膨胀子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 子宫发育异常子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等双子宫、双角子宫、残角子宫等5产道损伤原因原因病因病因高危因素高危因素产道产道损伤损伤宫颈、阴道或会宫颈、阴道或会阴撕裂阴撕裂 急产、手术产、软产道急产、手术产、软产道弹性差、水肿或疤痕等弹性差、水肿或疤痕等 剖宫产子宫切口剖宫产子宫切口延伸或撕裂延伸或撕裂 胎位不正、胎头位置过低胎位不正、胎头位置过低子宫破裂子宫破裂 前次子宫手术史前次子宫手
4、术史 子宫内翻子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当第三产程处理不当6胎盘因素原因原因病因病因高危因素高危因素胎盘因素胎盘因素胎盘异常胎盘异常 多次人工流产或分娩、子多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥盘早剥 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留 产次多，既往有胎盘粘连产次多，既往有胎盘粘连史史 7凝血功能障碍原因原因病因病因高危因素高危因素凝血功能障凝血功能障碍碍血液系统疾血液系统疾病病 遗传性凝血功能疾病，血小板遗传性凝血功能疾病，血小板减少症减少症肝脏疾病肝脏疾病 重症肝炎重症肝炎 、妊娠急性脂肪肝、妊娠急性脂肪肝产科产科DIC D
5、IC 羊水栓塞、羊水栓塞、II-IIIII-III度胎盘早剥、度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痛前死胎滞留时间长、重度子痛前期与休克晚期期与休克晚期 8二、产后出血的诊断二、产后出血的诊断9产后出血产后出血的诊断的诊断w诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机测量和估计，错误低估将丧失抢救时机 w突然的大量出血易得到重视和早期诊断，但突然的大量出血易得到重视和早期诊断，但缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。w失血量的绝对值对不同体重者意义不同失血量的绝对值对不同体重者意义不同w失血速度也是反
6、映病情轻重指标失血速度也是反映病情轻重指标10正确估计失血量正确估计失血量 w用称重法和容积法来测量出血量用称重法和容积法来测量出血量称重法：称重法：总量（称重）总量（称重）-原纱布量原纱布量/1.05(/1.05(血液比重血液比重)容积法容积法:双层单双层单:16cmx17cm/10ml:16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml:17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx11cm/10ml :11cmx11cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 11正确估计失血量正确估计失血量 w通过监测血压、脉搏、毛细
7、血管再充盈、精神状态等判断失血量 失血量占血容量失血量占血容量比例（比例（%）脉搏脉搏（次（次/分）分）呼吸呼吸（次（次/分）分）收缩压收缩压脉压差脉压差毛细血管毛细血管再充盈速度再充盈速度尿量尿量（ml/hml/h）中枢神经中枢神经系统症状系统症状203030正常正常20-3020-3010010021-3021-30稍下降稍下降偏低偏低延迟延迟20-3020-30不安不安31-4031-4012012031-4031-40下降下降低低延迟延迟2040401401404040低低缺少缺少0 0嗜睡或昏嗜睡或昏迷迷12正确估计失血量正确估计失血量 w用休克指数估计失血量用休克指数估计失血量 休
8、克指数休克指数=心率心率/收缩压（收缩压（mmHgmmHg）（正常）（正常0.50.5）休克指数休克指数估计失血量估计失血量（mlml）估计失血量占血估计失血量占血容量的比例容量的比例（%）0.90.950050020201.01.01000100020201.51.51500150030302.02.0404013三、产后出血的处理原则三、产后出血的处理原则14产后出血的处理原则产后出血的处理原则一般处理：一般处理：w应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生
9、求助求助，通知血库和检验科，通知血库和检验科w建立建立静脉双通道静脉双通道维持循环，积极补充血容量维持循环，积极补充血容量w进行进行呼吸管理呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧，保持气道通畅，必要时给氧w监测监测出血量出血量和和生命体征生命体征，留置尿管，记，留置尿管，记尿量尿量，交叉，交叉配血配血w进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和生化检查）生化检查），并，并动态监测动态监测 15产后出血的处理原则产后出血的处理原则针对产后出血原因的特殊处理：针对产后出血原因的特殊处理：w病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、病因治疗是最根本的治疗，检查宫
10、缩情况、胎盘、产道与凝血机制，针对原因进行积极胎盘、产道与凝血机制，针对原因进行积极处理。处理。宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理产道损伤的处理产道损伤的处理胎盘因素的处理胎盘因素的处理凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理16宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理 w子宫按摩或压迫法：子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩按摩时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，状态为止，要配合应用宫缩剂。要配合应用宫缩剂。17子宫按摩与压迫18宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理 w使用宫缩剂：使用宫缩剂：缩宫素（催产素）：为预
11、防和治疗缩宫素（催产素）：为预防和治疗PPHPPH的一线药物。的一线药物。w 缩宫素缩宫素10 U 10 U 肌肉注射、子宫肌层或宫颈注射，以后肌肉注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10-20 U 10-20 U 加入加入500 ml 500 ml 晶体液中静脉滴注晶体液中静脉滴注w 给药速度根据患者的反应调整，常规速度给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h250 ml/h，约，约80 mU/min80 mU/minw 缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故副作用，故24 h 24 h 总量应控制
12、在总量应控制在60 U 60 U 内内卡前列素氨丁三醇（欣母沛，卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabatehemabate）：）：w 为前列腺素制剂（为前列腺素制剂（15-15-甲基甲基PGF2PGF2），引起全子宫协调有力的收缩。），引起全子宫协调有力的收缩。w 其适应症为子宫收缩弛缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的其适应症为子宫收缩弛缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线药物。一线药物。w 用法为用法为250 g250 g（1 1 支）深部肌肉注射或子宫肌层注射，支）深部肌肉注射或子宫肌层注射，3 min 3 min 起起作用，作用，30 min30 min达作用高峰，可维持达作用
13、高峰，可维持2 h2 h；必要时重复使用，总量不；必要时重复使用，总量不超过超过2000 g2000 g（8 8支）支）w 副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等 米索前列醇和卡孕栓米索前列醇和卡孕栓n 副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压、副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压、活动性心肝肾病与肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘与过敏活动性心肝肾病与肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘与过敏体质者禁用。体质者禁用。19宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理 w手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情手术治疗：在上述处
14、理效果不佳时，可根据病人情况，医生的熟练程度选用下列手术方法。况，医生的熟练程度选用下列手术方法。宫腔填塞宫腔填塞 B-LynchB-Lynch缝合缝合 盆腔血管结扎盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术 围手术期急症子宫切除术围手术期急症子宫切除术 20徒手压迫止血徒手压迫止血21 宫腔纱布填塞术宫腔纱布填塞术2223正面观正面观背面观背面观正面观正面观24产道损伤的处理产道损伤的处理 w在产道损伤操作处理的时候需要注意在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端尽量恢复原解剖
15、关系，并应超过裂伤顶端0.5 cm0.5 cm缝合缝合 血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿腔压迫止血，血肿腔压迫止血，24244848小时后取出小时后取出小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗25产道损伤的处理产道损伤的处理w子宫内翻：如发生子宫内翻，产妇无严重休克子宫内翻：如发生子宫内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可在麻醉后还纳），还纳后宫体还纳（必要时可在麻醉后还纳），还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手
16、撤出。静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。w子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。术。26胎盘因素的处理胎盘因素的处理 w胎盘未娩出伴活动性出血者：胎盘未娩出伴活动性出血者：可立即行人工可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留 、子宫损伤、子宫损伤或子宫内翻或子宫内翻w胎盘、胎膜残
17、留出血者：胎盘、胎膜残留出血者：应用手或器械清理，应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔动作要轻柔，避免子宫穿孔 w胎盘植入伴活动性出血者胎盘植入伴活动性出血者：采用子宫局部楔：采用子宫局部楔形切除或子宫全切除术形切除或子宫全切除术27凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理 w一旦确诊应迅速补充相应凝血因子一旦确诊应迅速补充相应凝血因子血小板：低于血小板：低于5050*10109 9/L/L或血小板降低出现不可控制的渗血或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。时使用。新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8 h 6-8 h 内分离血浆并内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了
18、血液中所有的凝血因子、血浆蛋快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量白、纤维蛋白原。使用剂量10-15 ml/kg10-15 ml/kg。冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于纤维蛋白原浓度高于150g/L150g/L，不必输冷沉淀。冷沉淀常，不必输冷沉淀。冷沉淀常用剂量为用剂量为1-1.5 U/10kg1-1.5 U/10kg。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1 g1 g可提升血液中纤维蛋白可提升血液中纤维蛋白原原25 g/L25 g/L，1 1次可输入纤维蛋白原次
19、可输入纤维蛋白原2-4 g2-4 g。28四、手术抢救配合与护理四、手术抢救配合与护理w做好手术用物准备做好手术用物准备w做好急救用物准备做好急救用物准备29剖宫产器械30w 抢抢 救救 车车31 w新生儿 复苏物品32成立护理抢救小组w接到手术通知报告护士长启动紧急抢救预案紧缩计划手术巡回护士编制，启动备班护士成立临时抢救小组33人员分工wA护士（巡回护士）：w1、保证抢救物品的到位和添加，并做好清点记录。w2、密切观察和记录病人的病情和生命体征的变化。w3、每半小时测量病人的尿量和出血量。w4、详细记录抢救过程中执行的所有口头医嘱与执行时间。34人员分工wB护士：w1、专门协助麻醉医生做好静脉给药。w2、做好血制品的查对和快速输注。w3、与时抽取病人的血样标本进行快速检测。35人员分工wC护士：w1、负责手术室对外的联络工作。w2、保证手术室与检验科、输血科的联系，开放领血配血绿色通道，减少中间环节，为病人争取时间。36合理分工麻醉医生麻醉医生护士护士医生医生3738谢谢！
