1、2022-4-121作为一个连续的病理过程，其早作为一个连续的病理过程，其早期阶段为期阶段为ARDSARDS晚期多诱发或晚期多诱发或合并多脏器功能障碍综合征合并多脏器功能障碍综合征(MODS)(MODS)。2022-4-122ALI/ ARDS ALI/ ARDS 定义为定义为: :心源性以外的多种心源性以外的多种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。氧性呼吸衰竭。ALI ALI 的最终严重阶段被的最终严重阶段被定义为定义为ARDS ARDS 。2022-4-123引起引起ARDSARDS的危险因素达的危险因素达l00l00余种，涉余种，涉及临床各科
2、，及临床各科，2022-4-124包括包括等。等。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)、严重的非胸部损伤、重症严重的非胸部损伤、重症胰腺炎和胰腺炎和 等。等。严重感染和多发伤严重感染和多发伤是临床导致是临床导致ALI/ARDS最最主要的原因。主要的原因。对对ARDSARDS的发病机制并不十分的发病机制并不十分清楚。清楚。2022-4-125由创由创伤、休克、感染等因素所致的伤、休克、感染等因素所致的可能可能是是ARDSARDS和和ARDSARDS形成的重要原因。形成的重要原因。2022-4-1262022-4-127 组织细胞损伤组织细胞损伤 MODS感染性因素感染性因素非感染因素
3、非感染因素内毒素内毒素单核单核/巨噬细胞巨噬细胞炎性介质炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、释放氧自由基、 脂质代谢产物、脂质代谢产物、 溶酶体酶等溶酶体酶等 Sepsis微循环障碍微循环障碍 凝血机制紊乱凝血机制紊乱细胞凋亡细胞凋亡ALIARDS血管内皮细胞和肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤泡上皮细胞损伤肺泡肺泡-毛细血管毛细血管( (呼吸膜呼吸膜) )屏障减弱屏障减弱肺泡萎陷导致局限肺泡萎陷导致局限性肺不张，性肺不张，肺内分流显著增加肺内分流显著增加肺毛细血管通透性增肺毛细血管通透性增加，大量加，大量富含蛋白富含蛋白的的液体渗入肺泡内，液体渗入肺泡
4、内，呼吸膜水肿，呼吸膜水肿，ARDS的病理生理ALI/ ARDSALI/ ARDS其其本质本质为炎症反应失控导致的肺为炎症反应失控导致的肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤, ,其其结果结果是肺水肿和透明膜形成是肺水肿和透明膜形成, ,肺内分流增肺内分流增加和通气血流比例失调加和通气血流比例失调, ,最后导致顽固性低最后导致顽固性低氧血症。氧血症。2022-4-12102022-4-12112022-4-1212ARDSARDS的诊断急性起病急性起病, ,出现呼吸困难或窘迫出现呼吸困难或窘迫; ; PaO2 /FiO2 300 mm HgPaO2 /FiO
5、2 300 mm Hg为为AL I, PaO2 AL I, PaO2 /FiO2 200 mm Hg/FiO2 200 mm Hg为为ARDS,ARDS,不管不管PEEPPEEP水平水平; ;正位正位X X线片示双肺肺浸润性阴影线片示双肺肺浸润性阴影; ; PCWP18 mm Hg,PCWP18 mm Hg,或无左心房压升高的临床或无左心房压升高的临床证据。证据。2022-4-1213ARDSARDS起病急骤、发展迅速、损害广起病急骤、发展迅速、损害广泛、预后严重、病死率高，要求早期泛、预后严重、病死率高，要求早期诊断、积极治疗才有可能降低死亡率。诊断、积极治疗才有可能降低死亡率。只只是根据其
6、病理生理改变和临床表现，是根据其病理生理改变和临床表现，进行进行2022-4-1214积极治疗原发病。积极治疗原发病。 根据根据ALI/ ARDS ALI/ ARDS 的病理生理改变和临床表的病理生理改变和临床表现进行多靶点针对性治疗现进行多靶点针对性治疗正确合理使用机械通气正确合理使用机械通气加强营养支持加强营养支持合理应用血液净化治疗合理应用血液净化治疗2022-4-12152022-4-1216尽早除去原发病或诱因（全身性感染、创伤、尽早除去原发病或诱因（全身性感染、创伤、休克、急性重症胰腺炎等）休克、急性重症胰腺炎等）,是治疗的首要是治疗的首要措施。（感染的控制、休克的纠正、骨折的措施
7、。（感染的控制、休克的纠正、骨折的复位和伤口的清创等复位和伤口的清创等）另外，注意避免其他原发疾病另外，注意避免其他原发疾病(如创伤如创伤) 基础基础上上并发感染并发感染造成的造成的“第二次打击第二次打击”使炎症失使炎症失控进一步加剧。控进一步加剧。2022-4-1217抗炎作用，抗炎作用，减轻肺泡壁的炎症反应。减轻肺泡壁的炎症反应。保护肺毛细血管内皮细胞。保护肺毛细血管内皮细胞。维持肺泡维持肺泡II型细胞分泌型细胞分泌表面活性物质的功能。表面活性物质的功能。ARDSARDS应用皮质激素非常必要，应该早期足量应用皮质激素非常必要，应该早期足量应用。但最近的国外多项多中心临床研究显应用。但最近的
8、国外多项多中心临床研究显示示, ,大剂量激素无论是对大剂量激素无论是对ARDS ARDS 的预防还是早、的预防还是早、晚期的治疗都没有作用晚期的治疗都没有作用1-21-2 , ,因此不推荐常因此不推荐常规使用激素预防和治疗规使用激素预防和治疗ALI/ARDSALI/ARDS。1 Steinberg KP , Hudson LD , Goodman RB , et al1 Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome1 N Engl J Med ,2006 ,35
9、4(16) :16712 中华医学会重症医学分会1 急性肺损伤/ 急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南(2006)1 中华内科杂志, 2007 ,46(5) :4302022-4-1218主张：在主张：在ALI/ ARDS ALI/ ARDS 的救治中不主张常规的救治中不主张常规使用激素使用激素, ,但对那些弥漫性肺部损伤进展迅速但对那些弥漫性肺部损伤进展迅速的患者的患者, ,应该在治疗原发病的基础上应该在治疗原发病的基础上, ,考虑早考虑早期、短期、适量应用激素期、短期、适量应用激素, ,而且对于过敏、误而且对于过敏、误吸等原因所致的吸等原因所致的ARDS ,ARDS ,早期应用激素治疗也早期应
10、用激素治疗也可能有效可能有效; ; 激素使用过程中应注意加用胃激素使用过程中应注意加用胃黏膜保护剂黏膜保护剂, ,预防消化道出血。预防消化道出血。2022-4-1219应用山莨菪碱（应用山莨菪碱（654-2654-2），对其），对其他血管扩张剂主张慎用。此外，近年来发现他血管扩张剂主张慎用。此外，近年来发现用用能选择性地扩张通气能选择性地扩张通气良好而灌流不好区域的肺血管，改善通气良好而灌流不好区域的肺血管，改善通气/ /血流比值，提高动脉氧合。血流比值，提高动脉氧合。2022-4-1220654 - 2可以解除小血管的痉挛,降低肺微血管阻力及毛细血管通透性,改善V /Q比值,减轻微循环障碍引
11、起的肺损伤; 654 - 2具有细胞保护作用,主要通过阻断钙离子内流,抑制细胞膜的脂质过氧化,阻止花生四烯酸从细胞膜脱落、代谢,生成多种活性物质,减少或清除氧自由基的毒性介质作用保护溶酶体膜,减少酶及炎症介质对组织和细胞的损害。654 - 2具有糖皮质激素样抗炎作用,间接抑制NF - B活性抑制多种促炎蛋白的基因表达进而发挥抗炎作用。2022-4-1221因而因而许多学者认为，许多学者认为，但过分限制液体量，会造成容量但过分限制液体量，会造成容量不足。应根据中心静脉压、尿量、血压、不足。应根据中心静脉压、尿量、血压、脉搏和末梢循环等情况综合确定补液量，脉搏和末梢循环等情况综合确定补液量，尤其应
12、该致意胶体液的补充。尤其应该致意胶体液的补充。2022-4-1222ARDSARDS患者的低氧血症患者的低氧血症难以纠正，难以纠正，机械通气机械通气是目前克服气体弥散障碍从而达到治是目前克服气体弥散障碍从而达到治疗疗ARDSARDS的最为有效的技术。的最为有效的技术。2022-4-12232022-4-1224qPaO240次次/min或或50mmHg或或pH30(30次次/min )/min )，则呼吸，则呼吸频率不宜设置过低，否则会发生人机对抗。频率不宜设置过低，否则会发生人机对抗。如果发生人机对抗，应当查找原因并设法如果发生人机对抗，应当查找原因并设法祛除，祛除，2022-4-1225A
13、RDSARDS为限制性通气功能障碍为限制性通气功能障碍, ,应采用小应采用小V VT T: :2022-4-1226一般控制在一般控制在60%60%左右。如果患者低氧血症左右。如果患者低氧血症明显，可以提高明显，可以提高FiOFiO2 2，2022-4-1227PEEP使使o增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧合。增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧合。o使萎陷的肺泡复张，改善通气使萎陷的肺泡复张，改善通气/血流比。血流比。o对血管外肺水的肺内分布乃至减少渗出有利。对血管外肺水的肺内分布乃至减少渗出有利。o增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功。增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功。o增大了组织
14、液静水压，阻止血管内液体继续向组织增大了组织液静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙流动并有利于组织液的重吸收。间隙流动并有利于组织液的重吸收。2022-4-12292022-4-123012342022-4-1231q根据压力根据压力-容积曲线容积曲线选择选择q经验性选择经验性选择Collapsed airwayV1V2PressureVolumeV1V1 + V2Opening pressureNormalARDSPEEP adjustmentPEEP effectV1V2PressureVolumeV1V1 + V2Opening pressureNormalARDSAdjustedPEE
15、PRecruitingeffect开始时给患者一个开始时给患者一个此时此时FiOFiO2 2可以高一些可以高一些(80%(80%100%)100%)，氧合不理想可以增加，氧合不理想可以增加PEEPPEEP，直至达到一个比，直至达到一个比较理想的氧合。较理想的氧合。2022-4-12342022-4-1235不恰当的呼吸机参数，特别是不恰当的呼吸机参数，特别是过高的气道压容易造成过高的气道压容易造成VILI的发生率约为的发生率约为4%15%，其，其中大部分发生在中大部分发生在2022-4-1236由此，对由此，对ARDS患者应该实施患者应该实施主要内容包括：主要内容包括：u小小VT通气、允许高碳
16、酸血症。通气、允许高碳酸血症。u适当适当PEEP。2022-4-123768ml/kg，30cmH2O、45cmH2O。小小VT通气、允许高碳酸血症通气、允许高碳酸血症(7.25)。应将避免应将避免VILI放在主要位置。放在主要位置。四、营养支持ARDS 患者处于高代谢状态,能量消耗增加,必须尽早给予强有力的营养支持（合理应用肠外营养）。2022-4-1238有学者主张应用连续性有学者主张应用连续性血液净化血液净化(CPB)(CPB)来清除炎性介质和来清除炎性介质和细胞因子，细胞因子，2022-4-1239五、合理使用血液净化技术五、合理使用血液净化技术重症重症ARDS，肺顺应性差或肺水较严重
17、，肺顺应性差或肺水较严重，FiO2或或PEEP一直很高，一直很高，MODS。SIRS血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白血液透析血液透析血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白电解质电解质水水血液透析血液透析血液滤过血液滤过血浆置换血浆置换血球血球血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流2022-4-1245可能是可能是ARDS形成的最重要形成的最重要原因（本质）。原因（本质）。呼吸窘迫和顽固性低氧血症。呼吸窘迫和顽固性低氧血症。以以可以明显减少可以明显减少VILI的的发生率。发生率。2022-4-1246
