1、 世界卫生组织（）世界卫生组织（）年的数据显示年的数据显示:全世界每年至少有全世界每年至少有1.6亿妊娠妇女亿妊娠妇女 在全球范围内，每年大约有在全球范围内，每年大约有 万妇女罹万妇女罹患妊娠并发症，其中出血、感染、高血压疾病、难患妊娠并发症，其中出血、感染、高血压疾病、难产是最主要的并发症产是最主要的并发症。有有60万妇女因妊娠有关的并发症而死亡万妇女因妊娠有关的并发症而死亡平均每天仍有约平均每天仍有约 名妇女死于妊娠相关疾名妇女死于妊娠相关疾病，并且大多数的死亡病例发生在发展中国家病，并且大多数的死亡病例发生在发展中国家。平均每一分钟有一例孕产妇因妊娠平均每一分钟有一例孕产妇因妊娠或分娩死
2、亡！或分娩死亡！其中大多数是可以预防和避免的！其中大多数是可以预防和避免的！2、缺乏产科大输血的标准规范；报告院领导组织院内抢救小组紧急救治、启动县级抢救小组，形成核心团队，必要时请市外专家会诊协助抢救；产前存在产后出血高危因素：如前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多、胎盘早剥、有产后出血分娩史等。实验室检查：定期复查血常规、凝血功能，必要时急查D-二聚体、3P试验、肝肾功能、乳酸脱氢酶及心肌酶。2、如何正确评估出血量产科合并症，变化多端，稍有疏漏，病情恶化，即10单位红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1单位机采血小板。孕早期开始测血压偏高，但经休息后复查血压正常。17:00查：心率110次/分，
3、律齐，未闻及杂音。只要接诊孕产妇，就应警惕产科急症的发生孕早期开始测血压偏高，但经休息后复查血压正常。产科特点：产科特点：正常的生理过程正常的生理过程 事出意外、不可预测性事出意外、不可预测性 起死回生起死回生 产科合并症，变化多端，稍有疏漏，产科合并症，变化多端，稍有疏漏，病情恶化，病情恶化，救治难度高救治难度高 只要接诊孕产妇，就应警惕产科急症只要接诊孕产妇，就应警惕产科急症的发生的发生产科产科=急、危、重急、危、重产科医师的特点：产科医师的特点：专科专科+全科全科产科抢救成功意味着什么？产科抢救成功意味着什么？l没有死亡没有死亡 l最少并发症最少并发症 l最少后遗症最少后遗症抢救产科重症
4、要考虑的问题抢救产科重症要考虑的问题 引起孕产妇危重症的主要原因是什么？引起孕产妇危重症的主要原因是什么？病情加重的因素是什么？病情加重的因素是什么？治疗方案是否妥当？治疗方案是否妥当？治疗效果是否改善？治疗效果是否改善？产科原因的危重症产科原因的危重症 失血性休克失血性休克 宫外孕 产前、产时、产后大出血 子痫前期各种并发症子痫前期各种并发症 子痫 脑血管意外、颅内出血、脑栓塞 急性左心衰、肺水肿 HELLP 急性肾衰 急性脂肪肝多脏器功能衰竭 妊娠剧吐围产期合并症的危重症围产期合并症的危重症u各种原因引起的妊娠期感染性休克各种原因引起的妊娠期感染性休克u妊娠合并心脏病并发心衰，注意肺动脉高
5、压，心妊娠合并心脏病并发心衰，注意肺动脉高压，心肌收缩力，心功能肌收缩力，心功能u脑血管意外、颅内静脉窦血栓形成、脑肿瘤脑血管意外、颅内静脉窦血栓形成、脑肿瘤脑水肿颅内压增高脑水肿颅内压增高u各种原因引起的肾功能衰竭各种原因引起的肾功能衰竭u 各种原因引起的肝功能严重异常各种原因引起的肝功能严重异常u 妊娠期严重血小板减少症妊娠期严重血小板减少症u 妊娠合并重症肺炎妊娠合并重症肺炎围产期合并症的危重症围产期合并症的危重症妊娠合并阑尾炎妊娠合并阑尾炎炎症播散，控制不力炎症播散，控制不力妊娠合并胰腺炎妊娠合并胰腺炎治疗措施不力治疗措施不力妊娠合并肠梗阻妊娠合并肠梗阻症状不典型，诊断不及时症状不典型
6、，诊断不及时妊娠合并外伤，脾破裂，失血性休克妊娠合并外伤，脾破裂，失血性休克 严重严重的分娩期并发症的分娩期并发症-第一位死亡原因第一位死亡原因 发生率发生率：5.12%-10%定义定义：胎儿娩出后：胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量内阴道分娩者出血量500ml、剖宫产分娩者出血量剖宫产分娩者出血量1000ml,严重产后出血指分娩后严重产后出血指分娩后出血量超过出血量超过1000ml；难治性产后出血指经子宫收缩药、；难治性产后出血指经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血手术、介入治
7、疗甚至切除子宫的严重产后出血。产后出血产后出血的四大原因：的四大原因：宫缩乏力宫缩乏力(70%90%)、胎盘因素、胎盘因素(10%)、软产道裂伤、软产道裂伤(10%20%)、凝血功能障碍、凝血功能障碍(1%)（tone、tissue、trauma、thrombin，4T）产后出血产后出血我们做到了什么？我们做到了什么？v围分娩期，评估了吗？围分娩期，评估了吗？v有预防措施？有预防措施？v监护做得怎样？监护做得怎样？v能否避免？能否避免？尽管产科出血病因简单，尽管产科出血病因简单，延迟纠正失血性休克、延迟纠正失血性休克、未能早期诊断和纠正凝血功能障，未能早期诊断和纠正凝血功能障，手术干预失血原因
8、延误手术干预失血原因延误是产科失血导致孕产妇死亡最常见的三是产科失血导致孕产妇死亡最常见的三个可避免因素。个可避免因素。产后出血产后出血防治流程防治流程v评估评估v建立建立预警机制并分级预警机制并分级v制定制定相应处理方案相应处理方案一、评估一、评估v 1.产前存在产后出血高危因素：如前置胎产前存在产后出血高危因素：如前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多、胎盘早剥、有盘、多胎妊娠、羊水过多、胎盘早剥、有产后出血分娩史等。产后出血分娩史等。v2.合并胎盘残留、胎盘植入。合并胎盘残留、胎盘植入。二、建立预警方案及分级二、建立预警方案及分级 1、定义：预警最初文字上指在灾害或灾难、定义：预警最初文字上指在灾
9、害或灾难以及其他需要提防的危险发生之前，根据以以及其他需要提防的危险发生之前，根据以往的总结的规律或观测得到的可能性前兆，往的总结的规律或观测得到的可能性前兆，向相关部门发出紧急信号，报告危险情况，向相关部门发出紧急信号，报告危险情况，以避免危害在不知情或准备不足的的情况下以避免危害在不知情或准备不足的的情况下发生，从而最大程度的减轻危害所造成的损发生，从而最大程度的减轻危害所造成的损失的行为。失的行为。预警分级预警分级级级预警预警 蓝色蓝色级级预警预警 黄色黄色级级预警预警 橙色橙色级级预警预警 红色红色级级预警预警 黑色黑色 各级各级预警内容及应对措施预警内容及应对措施一级预警一级预警内容
10、内容v1、产后宫腔探查或按压宫底一次出血量200mlv2、连续两次按压宫底出血量均100mlv3、1小时内累计出血量200ml一级预警一级预警 应对应对措施：措施：v 一、立即求助报告医生一、立即求助报告医生v 二、建立两条可靠的静脉通路二、建立两条可靠的静脉通路v 三、吸氧（三、吸氧（5-6L/分）分）v 四、监测生命体征（每四、监测生命体征（每30分）、血常规、分）、血常规、凝血功能、交叉配血、出血量、宫底高度凝血功能、交叉配血、出血量、宫底高度v 五、积极寻找出血原因并处理五、积极寻找出血原因并处理v 六、与家属及产妇沟通并安慰产妇六、与家属及产妇沟通并安慰产妇二级预警二级预警内容内容
11、出血量超过出血量超过500ml，出血还未完全得到控，出血还未完全得到控制者，实施二级预警。制者，实施二级预警。二级预警二级预警应对措施：应对措施：v保暖、心理护理、监测产妇精神状态、皮温保暖、心理护理、监测产妇精神状态、皮温及色泽、监测生命体征（每及色泽、监测生命体征（每30分）尿量（每分）尿量（每小时）、小时）、休克指数休克指数、血氧饱和度、出血量、血氧饱和度、出血量、宫底高度、血常规、凝血功能、必要时查心宫底高度、血常规、凝血功能、必要时查心肝肾功能肝肾功能v积极寻找出血原因并处理积极寻找出血原因并处理v及时与家属沟通签字及时与家属沟通签字5、凝血功能障碍的处理如果缺乏严重产后出血的抢救条
12、件，应尽早合理转诊。产后出血的四大原因：称重法：净重除以比重1.（4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.1坚持一个核心，预防性使用宫缩剂，首选10u缩宫素静脉滴注或肌内注射。1缩宫素类药物：缩宫素仍为一线用药，用法不变，卡贝缩宫素的使用为新增内容，亦可用于治疗产后出血；3关于是否预防性子宫按摩：不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解子宫收缩情况（I级证据）。15时查：P80次/分，呼吸20次/分，血压124/86mmHg，心肺听诊无明显异常。PLT120*109/L。二、关于积极处理第三产程产科抢救成功意味着什么？HELLP1缩宫素类药物：缩宫
13、素仍为一线用药，用法不变，卡贝缩宫素的使用为新增内容，亦可用于治疗产后出血；5-1 20 500-750考虑患者宫缩乏力，呼叫医生到场，予以卡前列甲酯栓1mg塞肛促宫缩、并按摩子宫等处理。如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10 g/L）。2、连续两次按压宫底出血量均100ml三级预警三级预警内容内容 出血量超过出血量超过1000ml，出血还未完全得到，出血还未完全得到控制，实施三级预案控制，实施三级预案三级预警三级预警应对措施应对措施v继续心理护理及监测产妇一般情况如皮温、皮肤黏膜色泽、继续心理护理及监测产
14、妇一般情况如皮温、皮肤黏膜色泽、并注意产妇静脉充盈度。并注意产妇静脉充盈度。v监测：心电监护、中心静脉压、出血量、及液体出入量、监测：心电监护、中心静脉压、出血量、及液体出入量、宫缩情况，每宫缩情况，每15分钟记录一次；分钟记录一次；v实验室检查：定期复查血常规、凝血功能，必要时急查实验室检查：定期复查血常规、凝血功能，必要时急查D-二聚体、二聚体、3P试验、肝肾功能、乳酸脱氢酶及心肌酶。试验、肝肾功能、乳酸脱氢酶及心肌酶。v报告院领导，报告院领导，启动院内抢救小组。启动院内抢救小组。v抗休克、预防抗休克、预防DIC和感染：输液、输血、应用抗生素；和感染：输液、输血、应用抗生素；v关注心肺肝肾
15、功能变化、病情变化、风险和目前处理方式关注心肺肝肾功能变化、病情变化、风险和目前处理方式等及时与家属沟通并签字。等及时与家属沟通并签字。四级预警四级预警内容内容：v出现下列情况之一的，须实行出现下列情况之一的，须实行IV级预警管理：级预警管理：v出血量超过出血量超过2000ml，出血还没控制，出血还没控制;v可能出现可能出现DIC;v病情加重，可能出现多脏器功能衰竭；病情加重，可能出现多脏器功能衰竭；v有生命体征改变，高度怀疑内出血者。有生命体征改变，高度怀疑内出血者。四级预警四级预警应对措施应对措施v继续监测并记录每继续监测并记录每15分钟一次分钟一次v实验室检查，酌情缩短复查时间实验室检查
16、，酌情缩短复查时间v报告院领导组织院内抢救小组紧急救治、启动报告院领导组织院内抢救小组紧急救治、启动县级抢救小组，形成核心团队，必要时请市外县级抢救小组，形成核心团队，必要时请市外专家会诊协助抢救；专家会诊协助抢救；v纠正休克、纠正休克、DIC、关注心肺肝肾功能变化；、关注心肺肝肾功能变化；v强心、利尿、升压、抗炎治疗；强心、利尿、升压、抗炎治疗；v病情变化、风险和目前处理方式等及时与家属病情变化、风险和目前处理方式等及时与家属沟通并签字沟通并签字五级预警五级预警内容内容v有生命危险者：出现休克、有生命危险者：出现休克、DIC、神志不清、神志不清等。等。五级预警五级预警 病因病因治疗治疗v宫缩
17、乏力：按摩子宫、宫缩剂（缩宫素、米索前列腺素等）、宫腔填塞、B-lynch缝合、血管结扎v产道损伤：缝合清除大于3cm的血肿，恢复产道解剖位置v胎盘因素：徒手剥离、刮宫、保守治疗（MTX或DSA）v凝血障碍：补充凝血因子、冰冻血浆、血小板、冷沉淀 估计估计出血量出血量：称重法：净重除以比重1.05换算为ml数 面积法：测量血液浸湿的纱布面积按10cm2为为10ml计算 休克指数（脉搏/收缩压）估计法 休克指数 失血量占总血容量比%失血量（ml）0.5 0 0 0.5-1 20 500-750 1.0 20-30 1000-1500 1.5 30-50 1500-2500 2.0 50-70 2
18、500-3500 补充补充血容量足够的指标：血容量足够的指标：2个个“100”2个个“30”：收缩压收缩压100mmhg、心率、心率100次次/分分、尿量、尿量30ml/h、HCT30%二、关于积极处理第三产程二、关于积极处理第三产程 1坚持一个核心，预防性使用宫缩剂，首选坚持一个核心，预防性使用宫缩剂，首选10u缩宫素静脉滴注或肌内缩宫素静脉滴注或肌内注射。剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素，注射。剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素，100g单剂静脉使用（单剂静脉使用（I级证级证据）；据）；2常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后13 min钳夹钳夹
19、脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（I级证据）。级证据）。3关于是否预防性子宫按摩：不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产关于是否预防性子宫按摩：不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解子宫收缩情况（后出血，但产后应触摸宫底，了解子宫收缩情况（I级证据）。级证据）。4是否控制性牵拉脐带：不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出，仅是否控制性牵拉脐带：不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出，仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用（限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用（I级证据）。预防产后出血多中级证据）。预防产后出血多中心心RCT研究显示：阴
20、道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血，大大节约了人力和时间。我临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血，大大节约了人力和时间。我国产后出血预防预处理指南（国产后出血预防预处理指南（）已经取纳该项多中心随机对照研）已经取纳该项多中心随机对照研究的结果。究的结果。三、治疗产后出血的宫缩剂及止血药物三、治疗产后出血的宫缩剂及止血药物 1缩宫素类药物：缩宫素仍为一线用药，用法不变，卡贝缩宫素的使用缩宫素类药物：缩宫素仍为一线用药，用法不变，卡贝缩宫素的使用为新增内容，亦可用于治疗产后出血为新增内容，亦可
21、用于治疗产后出血；2前列腺素类药物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变，建前列腺素类药物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变，建议在缩宫素效果不佳时尽早使用，高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；议在缩宫素效果不佳时尽早使用，高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；3麦角类药物：新增麦角新碱等药物，我国目前无此类药物；麦角类药物：新增麦角新碱等药物，我国目前无此类药物；4止血药物：新增止血药氨甲环酸的使用，使用剂量为止血药物：新增止血药氨甲环酸的使用，使用剂量为1.0g。产科产科合理输血合理输血 1、输血指征：血红蛋白水平、输血指征：血红蛋白水平100 g/L可不考虑输注红细胞；可不考虑输注
22、红细胞；而血红蛋白水平而血红蛋白水平60 g/L几乎都需要输血；血红蛋白水平几乎都需要输血；血红蛋白水平20%,早期休克，常无症状；失血量早期休克，常无症状；失血量30%,明显休克，明显休克，症状不明显；失血量症状不明显；失血量40%,重度休克，明显症状；产后出血重度休克，明显症状；产后出血因代偿能力强常被忽略，同时大量的科研结论均提示临床医因代偿能力强常被忽略，同时大量的科研结论均提示临床医生对出血量估计比实际出血量少估计生对出血量估计比实际出血量少估计3050%，故建议超估。，故建议超估。大量输血指成人患者在大量输血指成人患者在24h输注红细胞悬液输注红细胞悬液18U，或，或70g/L,P
23、lt75109/L保持保持PT/APTT,保持保持 Fib1g/L、避免、避免DIC。止血复苏止血复苏(hemostatic resuscitation)强调强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，无需等待浆及血小板以纠正凝血功能异常，无需等待凝血功能检查结果。凝血功能检查结果。4、建议红细胞：血浆：血小板以、建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例的比例输注。即输注。即10单位红细胞悬液单位红细胞悬液+1000ml新鲜冰新鲜冰冻血浆冻血浆+1单位机采血小板单位机采血小板。5、凝血功能障碍的处理、凝血功能障碍的处理 （1）
24、血小板计数：治疗目标是维持血小板计数在）血小板计数：治疗目标是维持血小板计数在50l09/L以上。以上。（2）新鲜冰冻血浆：保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋）新鲜冰冻血浆：保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为白原。应用剂量为1015 ml/kg。（3）冷沉淀：如纤维蛋白原水平高于）冷沉淀：如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀。不必输注冷沉淀。（4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L，1次可输入纤维蛋白原次可输入纤维蛋白原46 g。补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶
25、原。补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上。以上。六、我国产后大输血的现状及问题六、我国产后大输血的现状及问题 1、尚未建立完善的、动态的标准化体系；2、缺乏产科大输血的标准规范；3、基层医院缺乏产科、麻醉科、ICU、血液科、检验科组成的专家组；4、不同医院输血方案、输血量及救治成功率差别大。附：转诊条件附：转诊条件 如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。转诊条件包括：1产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；2转诊前与接诊单位充分
26、沟通、协调；转诊前与接诊单位充分沟通、协调；3接诊单位具有相关的抢救条件。对于已发生严重产后出血且不接诊单位具有相关的抢救条件。对于已发生严重产后出血且不易转诊者，应当就地抢救，可请上级医院会诊。易转诊者，应当就地抢救，可请上级医院会诊。患者的需求患者的需求就是我们努力的方向就是我们努力的方向病例讨论及桌面演练患者尹清，女，26岁，因停经9+月，不规则腹胀痛2+小时于 年11月12日入院。孕早期开始测血压偏高，但经休息后复查血压正常。孕期在外院行各项检查均未见明显异常。11月3日在我院行尿常规示蛋白可疑。11月10日再次复查尿常规示蛋白阴性。入院诊断：1.孕1产0宫内妊娠40周 LO 单活胎
27、先兆临产2、原发性高血压?11月10日我院门诊检查：肝肾功能、输血前检查均正常，心电图示正常，血常规示正常。B超示宫内妊娠39+5周 单活胎LOA。胎监示反应型。v 入院后予以监测血压示正常，妊娠期高血压诊断不成立。予以观产兆及胎心变化等处理。患者于 年11月14日6时临产，9:50予以锥管内麻醉镇痛，产程进展顺利，于13:05顺娩单活婴，评分好，体重3000g，胎盘胎膜自娩完整，子宫收缩可。产后一直有少量阴道流血，经按摩子宫、米索塞肛、静滴催产素等处理后子宫收缩好转，阴道流血减少。15时查：P80次/分，呼吸20次/分，血压124/86mmHg，心肺听诊无明显异常。腹平软，无压痛及反跳痛。宫
28、底脐上一横指，轮廓清，质偏软，按压宫底见较多暗红色血液流出，约200+ml。考虑患者宫缩乏力，呼叫医生到场，予以卡前列甲酯栓1mg塞肛促宫缩、并按摩子宫等处理。经上述处理后患者病情无明显好转，同时呼叫上级医生到场，立即予以按摩子宫、检查软产道、开放静脉通道、抽血查电解质、血常规、二氧化碳结合力等处理。病情仍无明显好转，仍有活动性出血。17:00查：心率110次/分，律齐，未闻及杂音。宫底脐上一横指，轮廓清，质软，按压宫底，见阴道内活动性出血，且未见明显凝血块。聚血盆内可见暗红色不凝血约400ml。复查血常规：WBC 18.4*109/L；RBC3.93*1012/L；HGB104g/L；PLT120*109/L。血清电解质+二氧化碳结合力：K 4.55mmol/L；Na 138.8mmol/L；Cl 109.9mmol/L；AB 17.7mmol/l；AG 11.1mmol/L。估计从15:30至今现在总失血量约为800ml；总计失血量达1400ml，素材产后出血.doc素材鱼骨图鱼骨图.docx
