1、中医护理文书书写规范（试行）中医护理文书书写规范（试行）参照参照贵州省护理文书规范（试行）贵州省护理文书规范（试行）修订修订 1中医护理文书书写规范精讲 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。为加强临床护理工作，确保护理质量，规范护理文件，简化护士书写内容，制定本规范。2中医护理文书书写规范精讲一、护理文件书写基本要求（一）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。（二）护理文件书写应当采用蓝墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。（三）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在
2、错字上（本人或上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3中医护理文书书写规范精讲（四）护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。（五）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一、护理文件书写基本要求4中医护理文书书写规范精讲二、体温单体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院
3、日期、住院病历号（或病案号）、住院日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。5中医护理文书书写规范精讲（一）体温单的书写要求1.体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝笔填写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。2.住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20140926）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如09-06），其余只填写日期。3.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。4.手术后天数：用蓝笔填写，自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将
4、第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。二、体温单二、体温单6中医护理文书书写规范精讲二、体温单（二）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求1.体温。（1）4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。（3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。（4）特殊情况记录：体温不升时，可将红笔写“不升”二字在3
5、5线以上两格。“请假”、“外出”者在36下用红笔书写，每字一小格，以上情况体温及脉搏线不连接。7中医护理文书书写规范精讲二、体温单（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。（6）重点体温：手术后患者每天测量4次，时间为06:00-10:00-14:00-18:00，连测3天；37.5每日三次（06:00-14:00-18:00），连续测量至正常三天；38.5，Q4h测量1次，连续测量至正常三天；或遵医嘱。8中医护理文书书写规范精讲二、体温单2.脉搏。（1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用
6、红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。9中医护理文书书写规范精讲二、体温单3.呼吸。（1）用蓝墨水色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应表格中用蓝墨水笔画R。10中医护理文书书写规范精讲二、体温单（三）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1.血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，翻页必须记录1次，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应
7、当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位:毫米汞柱（mmHg）。11中医护理文书书写规范精讲二、体温单2.入量。（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，入院日不满24小时记录实际时间总量，如“15小时总入量”。（2）单位：毫升（ml）。12中医护理文书书写规范精讲二、体温单3.出量。（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，入院日不满24小时记录实际时间总量，如“15小时总出量”。（2）单位：毫升（ml）。13中医护理文书书写规范精讲二、体温单4.大便。（1）记录频次：应当将前1日2
8、4小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门（入院当日，每周第一天记录）。（3）单位：次/日。14中医护理文书书写规范精讲二、体温单5.体重。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。（2）特殊情况：如入院日因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏可填上“卧床”、“担架”、“轮椅”等形式记录，第二周起可写“卧床”。（3）单位：公斤（kg
9、）。15中医护理文书书写规范精讲二、体温单6.皮试结果：若有皮试记录在空白栏内，如果为阳性用红笔填写。7.空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。16中医护理文书书写规范精讲三、医嘱和医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（1）医嘱由经治医师HIS系统中开具“长期医嘱”、“临时医”嘱。护士点击执行或转抄医嘱至各类医嘱记录单。（2）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明医嘱起始和停止的时间，应当具体到分钟。17中医护理文书书写规范精讲三、医嘱和医嘱单（3）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护
10、士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（4）每日当班护士查对上一班医嘱；护士长负责组织病区所有医嘱的查对。18中医护理文书书写规范精讲三、医嘱和医嘱单（一）长期医嘱和临时医嘱。1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行期间有时间间隔，由医生注明停止日期后失效。19中医护理文书书写规范精讲三、医嘱和医嘱单2.临时医嘱：有效时间在24小时以内。执行临时医嘱，应严格在指定时间内执行，并在临时医嘱栏内注明执行人和时间。有的临时医嘱需立即执行（ST
11、），一般只执行一次。临时备用医嘱（SOS）指自医生开写医嘱起，12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。20中医护理文书书写规范精讲三、医嘱和医嘱单（二）医嘱记录单医嘱记录单包括“长期医嘱单”和“临时医嘱单”。1.长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医生填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。长期医嘱的书写顺序为护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食
12、、体位，肌肉或皮下注射，静脉注射，静脉输液、口服药物治疗，一般治疗（如换药、保留导尿、膀胱冲洗、专科治疗等），特殊护理（如:测血压、心率、重点观察项目）等。21中医护理文书书写规范精讲三、医嘱和医嘱单2.临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。22中医护理文书书写规范精讲三、医嘱和医嘱单（三）药物过敏试验及结果由医生在临时医嘱单开具医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性电子医嘱用红色“十”表示，阴性以蓝色“”表示，
13、签具时间为执行时间。打印医嘱后“十”用红笔描红。药物过敏试验结果，应用红笔在过敏栏填写，并在病人床头作医院统一标记。(皮试结果时间应在医嘱时间的基础上推迟15-20分钟）23中医护理文书书写规范精讲三、医嘱和医嘱单（四）转院、出院、死亡医嘱由医生开具于临时医嘱栏内并注明时间，即表明全部医嘱己停止。死亡医嘱要用红钢笔书写心跳、呼吸停止死亡时间。电子医嘱打印后用红笔在该字段下方划横线。同时转院、出院、死亡医嘱应用红笔纵行在体温单40以上相应时间栏内填写。24中医护理文书书写规范精讲三、医嘱和医嘱单（五）医嘱单书写要求。1.医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空格。2.同一患者若有数条医嘱，且时间相同时
14、，医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名，余项用点作标记；医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。25中医护理文书书写规范精讲四、手术护理及物品清点记录单 手术护理及物品清点记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理及物品清点记录单内容包括患者一般项目、术前准备、术中护理、术后病人交接、所用器械和敷料数量的清点核对等。（一）术前巡回护士和洗手护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称、数量、并逐项准确填写。检查无菌物品是否合格（标识）。并将合格的标识贴于手术清点记录后面。26中医护理文书书写规范精讲四、手术护理及物品清点记录单（二）术中追
15、加的器械、敷料应及时记录。（三）术中须交接班时，洗手护士和巡回护士要共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误后告诉医生。（四）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医生共同查找，如手术医生拒绝，护士应在手术清点记录的“特殊情况记录”栏内注明，并由手术医师签名；有无需填写的项目用向右上的斜线补满。（五）记录完毕，洗手护士、巡回护士应在手术清点记录上签全名。27中医护理文书书写规范精讲五、护理记录单（一）护理记录单适用范围1.一般病区医嘱告知“病危”或“病重”的患者。2.新入院病人、围手术期病人观察和护理的记录。3.一般住院病人病情发生变化、需要监护和观察的患者；4.一
16、般病人根据医嘱要求需要观察某些症状、体征的患者，或某些特殊治疗需要重点观察某些症状、体征或其他特殊情况的病人。5.首次记录、出院记录、术后记录写在格式化模板中。28中医护理文书书写规范精讲6.护理记录单排序：原则上按照时间顺序排列，术后护理记录单放在首次护理记录单后页7.记录内容及要求：护理记录单作为护理过程的客观记录，病情发生特殊变化时，需及时记录病情观察和护理的具体内容，记录护理措施和效果，记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。具体记录频次为：新病人及手术病人（含手术当日）前三天每天至少记录1次，术前有1次术前宣教记录；特、一级护理病危病人每班至少记录1次；一级护理根据病情每周记
17、录12次，病情变化随时记录；二、三级护理每周记录1次，病情变化随时记录。五、护理记录单29中医护理文书书写规范精讲五、护理记录单（二）新生儿患者护理记录单 适用于新生儿科的全部患儿，若需要呼吸支持及记出入量的患儿，加用新生儿患者特别护理记录单。30中医护理文书书写规范精讲五、护理记录单（三）ICU、CCU护理记录单“ICU护理记录单”适用于ICU重症监护室的患者，“CCU护理记录单”适用于冠心病重症监护室患者。特殊专科重症监护记录单由医院根据以上记录单填写内容，结合各专科特点自行制定。31中医护理文书书写规范精讲五、护理记录单（四）入院病人护理评估表入院患者护理评估单指患者入院后由责任护士或代
18、班护士书写的第一次护理过程记录。患者入院后由责任护士或代班护士对病人进行评估后填写，不得主观臆断。本表作为入院后制定护理措施的重要依据，应在患者入院后24小时内完成，保存电子病历档案，无需打印纸质档。32中医护理文书书写规范精讲五、护理记录单（五）入院须知单眉栏填写完整，字迹工整，告知入院须知后有患者或家属签名，应在患者入院后24小时内完成。（六）输液记录单 可以使用系统打印输液记录单或自行设计输液记录单，护士输液后及时签执行时间及全名，要求字迹工整可辨。33中医护理文书书写规范精讲五、护理记录单（六）输液记录单 可以使用系统打印输液记录单或自行设计输液记录单，护士输液后及时签执行时间及全名，
19、要求字迹工整可辨。34中医护理文书书写规范精讲五、护理记录单（七）手术安全核查表、手术部位标识表 眉栏填写完整，无遗漏，手术医师、手术室护士（或手术室责任护士）及麻醉师签名完整，字迹清晰可认，无涂改。35中医护理文书书写规范精讲六、电子病历及书写规范1.记录格式要求：“首次护理记录”“术后护理记录”及“出院记录”书写在独立模板中。护理记录单记录意识、导管名称用数字标识，具体标识见每页记录单。出入量项目栏每行只能记录一种药物或入（出）量物质，需要统计出入量者将量统计在出入量栏，便于计算机自动统计出入量。三升袋可不用列出具体药名。病情观察栏文字需空两字书写。专科不观察项目可不填写。2.选用字体：默
20、认系统设置。36中医护理文书书写规范精讲六、电子病历及书写规范3.时间均用24小时制；4.手工填写页码；5.打印：采用纸单面打印或双面打印，要求一本病历必须一致。6.记录单中需要用红颜色笔处理的地方，打印后需要用红笔画红线或描红，如：统计24小时出入量、转科医嘱、死亡医嘱、过敏药物描红等。如青霉素（）。7.签名：每次记录保存后自动电子签名。打印后本人复核签名。37中医护理文书书写规范精讲六、电子病历及书写规范8.修改：打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。每页修改不超过3处，每处不超过3字，修改后需在电子病
21、历上进行修改存档。也可以修改后再打印签名核对。修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。9.医嘱单打印：医嘱满页或开具出院医嘱后，打印医嘱，对需要用红笔标记的地方进行标记。由管床医师、护士长及办公班护士三人签名确认。10.医嘱查对：下一班护士查对上一班的所有医嘱的处理及落实情况，每日护士长查对一次医嘱，每周组织医嘱大查对一次。38中医护理文书书写规范精讲七、各类记录单及归档保存规定1.体温单（随病历归档）2.长期医嘱单（随病历归档）3.临时医嘱单（随病历归档）4.手术护理及物品清点记录单（随病历归档）5.护理记录单（随病历归档）6.新生儿护理记录单
22、（随病历归档）7.ICU护理记录单（随病历归档）8.CCU护理记录单（随病历归档）9.手术安全核查表、手术部位标识表（随病历归档）10.入院病人护理评估表（保存电子档）39中医护理文书书写规范精讲七、各类记录单及归档保存规定11.入院须知单（科室保存1年以上销毁）12.输液记录单（科室保存1年以上销毁）13.医嘱查对登记本（科室保存3年）14.自理能力评估表、压疮风险评估表、坠床/跌倒风险评估表有条件者保持电子档，纸质档保存3年。说明：1.新生儿护理记录单、ICU护理记录单、CCU护理记录单格式参照贵州省护理文件书写规范（试行）；2.目前暂定不随档案的护理文书由科室保存一年以上销毁，特殊要求自
23、行保存。40中医护理文书书写规范精讲 附表1 体温单41中医护理文书书写规范精讲附表1 体温单42中医护理文书书写规范精讲附表2 医院护理记录单 43中医护理文书书写规范精讲附表2 医院护理记录单 44中医护理文书书写规范精讲附件附件3 3、1 1 首次护理记录（模板）首次护理记录（模板）患者 ，性，岁，因“”于 年 月 日 时 分 以 收入院。入病房。于 时 分通知医生 。测：T：，P:次/分，R:次/分，BP:mmHg，其它 入院症见：。处理：。告知 等事项。中医诊断：起居护理：饮食护理：情志护理：用药护理：护士：手签：_45中医护理文书书写规范精讲附件3、2 首次护理记录单 首次护理记录
24、首次护理记录 患者：刘*，男性，83岁，因咳嗽、咳痰30+年，气促15+年，加重3天于2014年03月19日12时14分以肺胀收入院。平车推入病房。于12时15分通知吴俣医生。测：T：37.0，P:120次/分，R:25次/分，BP:143/85mmHg。入院症见：咳嗽，咯黄色脓痰，量多难咯，胸闷，气促，动则尤甚，纳眠差，二便尚调，精神萎靡，唇甲发绀，院外带入中心静脉置管（3月14日置管）通畅，皮肤无红肿渗出，左下肢缺失。处理：按内科常规一级护理，病危，持续心电监护、指脉氧监测，低盐低脂糖尿病普食，记24小时出入量。共振排痰促进痰液排除，吸氧改善肺通气。告知患者新病人入院须知，管床医生及护士，
25、告知明晨留取标本的注意事项等事项。中医诊断：中医诊断：肺脏（肺肾气虚、痰瘀阻肺）起居护理：起居护理：病室空气清新，避免烟尘等刺激性气味，早晚定时开窗通风。饮食护理：饮食护理：进食低盐低脂糖尿病饮食。忌辛辣,煎炸制品，忌生、冷、硬不易消化之食物。情志护理：情志护理：保持心情舒畅、避免激动，必要时予心里疏导。用药护理：用药护理：治疗予哌拉西林钠他唑巴坦钠联合硫酸依替米星抗感染，盐酸氨溴索化痰，多索茶碱片，硫酸特布他林雾化舒张支气管，单硝酸异山梨酯片降低肺动脉高压，卡托普利防止心室重构，富马酸比索洛尔片减慢心率，降低心肌耗氧量，阿司匹林肠溶片抗凝，阿托伐他汀稳定斑块，盐酸二甲双胍控制血糖及对症治疗。
26、中医予中药内服配合穴位贴敷补益肺肾，纳气平喘。护士：*46中医护理文书书写规范精讲附件4、1 术后护理记录（模板）术后护理记录（模板）术后护理记录（模板）患者因“”遵医嘱予今日 时 分在 麻醉下行 ，术毕于 时返回病房，即测：T：、P：次/分、R：次/分、BP：mmHg、SPO2：%；查患者 。术后遵医嘱予 科常规护理 级护理，按 麻醉术后常规护理，遵医嘱予 。术后健康宣教：起居护理：饮食护理：情志护理：用药护理：导管护理：护士：手签：_47中医护理文书书写规范精讲附件4、2 术后护理记录 术后护理记录术后护理记录 患者因双侧鼻塞、流脓涕10+年遵医嘱予今日09时在全身麻醉下行鼻内镜双侧鼻窦开
27、放+双侧鼻腔新生物切除+双侧中、下鼻甲部分切除术，术毕于15时10分返回病房，即测：T：36.6、P：76次/分、R：16次/分、BP：93/56mmHg、SPO2：94%；查患者神清，精神差，自诉鼻阻、疼痛，鼻部伤口敷料有少许渗血渗液，痰中带血。术后遵医嘱予耳鼻喉科术后护理常规一级护理，按全身麻醉术后常规护理，遵医嘱予：持续心电监护及指脉氧监测，持续吸氧，冷疗。术后健康宣教：起居护理：起居护理：起居有节，注意保暖。饮食护理：饮食护理：暂禁食禁饮情志护理：情志护理：保持七情和畅。用药护理：用药护理：静脉滴注头孢替安抗炎，氨溴索促进分泌物排除，氨甲环酸止血。护士：*48中医护理文书书写规范精讲附
28、件5、1 出院记录单（模板）出院记录（模板）出院记录（模板）患者因“”入院，经 等治疗，现病情 ，遵医嘱予出院。出院指导：起居：饮食：情志：用药：如有不适，我科随诊。护士：手签：_49中医护理文书书写规范精讲附件5、2 出院评估表 出院记录出院记录 患者因“反复咳嗽、咳痰20+年，气促1+年，加重1月”入院，经予抗感染、化痰，雾化、吸氧，改善肺通气，舒张支气管，纠正呼衰，补钾等对症治疗等治疗，现病情好转，遵医嘱予出院。出院指导：1.起居：避风寒、防感冒，注意四时变化。2.饮食：予清淡营养易消化饮食。3.情志：逸情志，避免激动，讲解急躁，忧虑等不良情绪对健康的影响。4.用药：按医生指导用药。5.
29、如有不适，我科随诊。护士：*50中医护理文书书写规范精讲附件6 入院评估 入入 院院 评评 估估 表表入院日期：年 月 日 时 分 性别：职业：民族：文化程度：婚姻状况：宗教信仰：有 无 过敏史：有 无 入院方式：发病节气：入院诊断：中医：西医：主诉：主要病情（发病原因+主症）：既往史（诊断+时间+治愈）：生命体征：T ；P 次/分；R 次/分；BP mmHg；体重 kg一、四诊内容（一）望诊1.神志：有神 倦怠 烦躁 嗜睡 谵妄 昏迷 其他:2.面色：如常 红润 两颧潮红 苍白 萎黄 晦暗 无光泽 其他:3.形态：自如 半身不遂 步履艰难 不得平卧 双下肢活动受限 其他:4.皮肤：正常 黄染
30、 苍白 紫绀 潮红 溃烂 压疮 其他:5.舌象：（1）舌质：淡红 淡白 红绛 紫暗 其他:（2）舌苔：薄白 薄黄 黄厚 燥裂 腐 腻 其他:51中医护理文书书写规范精讲附件6 入院评估（二）闻诊1.语言：清楚 语音低微 失语 呻吟 其他：2.呼吸：如常 气促 呼吸缓慢 喘息气粗 其他:3.咳嗽：有 无；痰色（白 黄 铁锈色 血痰）；质（清稀 黏稠）；其他:4.嗅气味：无异味 臭 腥臭 酸臭 腐臭 其他:（三）问诊1.饮食：正常 纳呆 多饮易食 饥不择食 留置胃管 恶心呕吐 禁食 其他:2.口渴：正常 口不渴 口渴欲饮 渴不欲饮 其他:3.听力：正常 下降 耳聋 其他:4.视力：正常 下降 失明
31、(左)失明(右)失明(双眼)其他:5.睡眠：正常 难入寐 易醒 彻夜不眠 多梦 早醒 辅助用药 其他:6.大便：正常 便秘 秘结 柏油便 便溏 泄泻 失禁 造瘘口 其他:7.小便：正常 频数 癃闭 尿少 失禁 留置尿管 造瘘 其他 8.嗜好：无特殊 吸烟 饮酒 酸 甜、辣、肥甘、其他:52中医护理文书书写规范精讲附件6 入院评估（四）切诊1.脉象：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其他:2.脘腹：正常 胀满 腹痛喜按 腹痛拒按 其他:二、心理社会评估1.情志：平和 开朗 易怒 忧郁 焦虑 恐惧 内向 其他:2.对疾病：了解 部分了解 不了解3.家庭关系：和睦、紧张、其他:4.经济
32、状况：公费 医保 自费 其他:5.生活起居：合住 独居 其他：6.自理能力：无需依赖 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 其他:7.压疮评估：Braden评分：Norton评分：8.跌倒风险评估：（责任/当班）护士:护士长:审阅日期 年 月 日53中医护理文书书写规范精讲附件7 自理能力评定量表v Barthel（巴塞尔）指数（BI）评定量表v 得分：序号序号项目项目完全独立完全独立需部分帮忙需部分帮忙需极大帮忙需极大帮忙完全依赖完全依赖1进食1050-2洗澡50-3修饰50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下
33、楼梯1050-Barthel总分：15 分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”54中医护理文书书写规范精讲附件7 自理能力评定量表 自理能力分级自理能力分级自理能力等级 Barthel（巴塞尔）得分范围 需要照护程度 重度依赖 40分 完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖 4160分 部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖 6199分 极少部分不能自理，部分需他人照护无需依赖 100分 完全能自理，无需他人照护55中医护理文书书写规范精讲附件8 常用压疮评分量表v 1.Braden（布莱登）评分表项目/分值4321活动：身体活动程度经常步行偶尔步行局限于床上卧床不起活动能力：
34、改变和控制体位能力不受限轻度限制严重限制完全不能摩擦力和剪切力无无明显问题有潜在危险有感觉：对压迫有关的不适感受能力 未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养：通常摄食状况良好适当不足恶劣56中医护理文书书写规范精讲附件8 常用压疮评分量表 2.Norton（诺顿）评分表项目/分值43211.意识状态清醒淡漠模糊昏迷2.营养状况好一般差极差3.运动 运动自如轻度受限重度受限运动障碍4.活动活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起5.排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁6.循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿7.体温（0C）
35、36.637.237.237.737.738.338.38.药物使用未使用镇静药和类固醇类药物使用镇静药使用类固醇类药使用镇静药和类固醇类药说明：1护士根据患者情况选用合适的评分量表，两种量表评分的分值越小，表示发生压疮的危险性越高。2、采用Braden评分量12分，标明有发生压疮的可能，分值越小越高危；采用Norton评分法，1519分说明有发生压疮可能，但可能性较小；1314分为中度危险；12分以下为高危病人。57中医护理文书书写规范精讲附件9 病人坠床/跌倒的危险评估和预防记录58中医护理文书书写规范精讲附件9 病人坠床/跌倒的危险评估和预防记录59中医护理文书书写规范精讲谢谢聆听！谢谢
36、聆听！60中医护理文书书写规范精讲课程内容课程内容 先天素质是自然的一面:先天素质是与生俱来的，是任何人、任何事物不能抗拒的【例】人的感知器官、消化系统、大脑结构等 后天素质社会的一面：后天素质是指通过不断的培养、教育、提高、自我修养、自我塑造面茯得的一系列知识技能、行为习惯、文化涵养、品质特征的综合61中医护理文书书写规范精讲提高医生和护士素质目的：1 1、有利于医疗和护理事业的发展 2、有利于人才的培养 3、有利于医疗和护理质量的提高 4、有利于医疗保健事业的全面发展62中医护理文书书写规范精讲护士素质的基本内容：1 1、思想素质：、思想素质：热爱祖国、热爱人民、热爱护理专业，求崇高理想，
37、要有自尊、自爱、自强、自律的思想品质和较高的慎独修养【慎独修养】是指当一个人独处的时候，也要一切为患者着想，一切从患者的利益出发 63中医护理文书书写规范精讲 应具备的素质是正视现实，有面向未来的眼光，具有高度的责任心和同情心，忠于职守、廉洁奉公、救死扶伤，实行人道主义64中医护理文书书写规范精讲课程内容课程内容2 2、科学文化素质、科学文化素质 为适应护理学发展，应具备的科学文化素质有以下四个方面构成：文化知识底蕴文化知识底蕴 具有外语应用能力具有外语应用能力 掌握计算机的运用和网络技术掌握计算机的运用和网络技术 掌握人文及社会科学知识掌握人文及社会科学知识 65中医护理文书书写规范精讲3
38、3、专业技能素质、专业技能素质 合理的专业知识结构应了解解剖学、生理学、药理学、病理学等 应有敏锐的观察能力观察病人的生命体征、各种病情变化、局部的变化 护理工作中应有整体观念用护理程序解决患者的健康问题 应具有科研能力护理科研能推动护理工作的进步和发展 66中医护理文书书写规范精讲4 4、身体素质、身体素质 具有健康的身体，功能健全，精力充 反应敏捷、耐受力强5 5、心里素质、心里素质 具有健康的心理素质，观、开朗、稳定的情绪、宽容的胸怀。还应具有高度的自觉性，较强的适应能力67中医护理文书书写规范精讲 护士角色与职业礼仪护士角色与职业礼仪角色概念角色概念 ：角色又称社会角色，这个概念是美国
39、的一位人类学家林顿在人的研究一书中提出的，后来又被应用于分析个体心理、行为与社会范畴之间的相互关系之中，成为社会心理学的术语 68中医护理文书书写规范精讲医生、护士角色概念医生、护士角色概念 指医生和护士应具有与职业相适应的社会行为模式 这些模式随着社会变迁而变化，不同时期的护士角色形象、期望值都有所不同69中医护理文书书写规范精讲护士角色功能护士角色功能 健康的照顾者 健康的咨询者 健康的协调者 健康的教育者 护理计划者 护理的管理者 患者的代言人 护理的研究者70中医护理文书书写规范精讲课程内容课程内容 职业礼仪职业礼仪 医生和护士的职业礼仪，是社会职业中最具特殊性、神圣性和艺术性的。是“
40、天使”，“爱的使者”，健康的保护神”等，可见医生和护士职业在社会群体中的显郝地位。构成医生和护士职业礼仪有以下因素：71中医护理文书书写规范精讲医生、护士的职业美医生、护士的职业美 医生和护士的职业美是通过我们的言行表现出来的，医生和护士的思想品质、性格特征、仪表举止、语言服饰都能引起患者的情感活动。因而，护理工作的特殊性，要求我们将内心的美和外在的美融为一体，创造出美的环境，使患者产生美感，从而感受生命与生活的美好，产生战胜疾病的信心。特别是护士，人们将护士誉为“白衣天使”，就是对护士职业美的整体概括 72中医护理文书书写规范精讲 医生、护士职业的仪表美医生、护士职业的仪表美 “如果我们沉默
41、不语，我们的衣裳和体态也 会透露我们过去的经历。仪表是一面镜子，能折出你的一切”，这句话出自于大剧作家沙士比亚什么是仪表 是指人的服饰、姿态，风度。它的美与丑，雅与俗是人们文化素质，审美情趣以及社会地位、经济状况和精神风貌73中医护理文书书写规范精讲 1 1、瑟尔伯这样认为：、瑟尔伯这样认为：一个人的外表至少要向人们透露和传递10种信息：经济水平 经济背景 社会背景 教育背景 成功水 教育水平 社会地位 是否庸俗 道德品质 是否值得信任74中医护理文书书写规范精讲医生的服饰包括：医生的服饰包括：医生帽子、医生服装护士的服饰包括：护士的服饰包括：护士帽、护士服、护士鞋 医生和护士的整体形象美，就
42、是要表现医生和护士对患者的情感，智慧和圣洁75中医护理文书书写规范精讲职业礼仪操作职业礼仪操作 礼仪概念：礼仪概念：是指人与人打交道的正规化和人际交往的行为规范即称之为礼仪 医护人员的一言一行，都将牵动着患者敏感的神经，然而医护人员的一举一动，体现了医护人员对患者的关注程度76中医护理文书书写规范精讲微笑在临床医疗护理工作中的作用 微笑是指人含笑时的一种神情，有时，人们也称之为笑貌、笑脸 微笑的作用可以调节情绪，是人们对于自已周围事物的一种内心感受的体验。它能改变一个人处事态度，并具有相当的感染力。微笑是一种积极、乐观的一种情绪，在临床护理工作中以微笑面对病人，即可以创造出一种和谐融洽的现场气
43、份，又可以感染病人，使其备感愉快和温暖，并且能在一定程度上驱除烦恼和忧郁77中医护理文书书写规范精讲微笑可以消除隔阂 在临床护理工作中，难 会引起隔阂，所以微笑是友谊之桥。当人与人之间产生纠葛时，一方能以微笑面对另一方，往往便不会进一步激化 。有时这样做还可以化解双方的 和误会78中医护理文书书写规范精讲可以获取回报可以获取回报 微笑是人际交往中的一种润滑剂，护士在工作中若能面含微笑，以微笑开始,以微笑结束，必然会取得患者的赏识，获得良好的护理效果 79中医护理文书书写规范精讲微笑有益于健康微笑有益于健康 对护士而言，微笑不仅可以悦人，而且也是益已的。微笑对于自已最大的好处是其可在为自已营造成
44、良好人际关系的同时，还能促进个人的自身心健康，微笑口常开的人往往会给自已一种心理暗示。并产性一种积极的反馈，使自已活的很开心快活80中医护理文书书写规范精讲掌握微笑的要领掌握微笑的要领 生活中笑的种类：假笑、窃笑、嘲笑、怪笑、大笑、狂笑。这几种笑是不可取的。只有微笑才是我们护理工作中可以应用的。是可取的。因此微笑完全可以称之为护理岗位上的一种常规表情或标准表情81中医护理文书书写规范精讲微笑的主要特征微笑的主要特征 面含微笑，面含笑意，但笑意不甚显著，在一般情况下，人在微笑之时，是不闻其 不见其牙齿的。一个真诚的微笑，一个关切的眼神，会拉近我们与患者之间的距离，能增加理解与包容，为沟通架起了一
45、座稳固的桥梁 82中医护理文书书写规范精讲83中医护理文书书写规范精讲微笑的基本方法微笑的基本方法1 1、先要放松左面部的肌肉2、注意整体的配合3、要表里如一4、必须兼顾病人84中医护理文书书写规范精讲课程内容护士在临床护理工作中的语言表达方式护士在临床护理工作中的语言表达方式1、语言的规范性 2、语言的保密性 3、语言的情感性 4、把握语言的分寸85中医护理文书书写规范精讲 护士在临床护理工作中的基本姿态护士在临床护理工作中的基本姿态 1、站姿是最基本的姿态 2、坐姿 3、走姿 4、蹲姿 5、端治疗盘 6、持护理文件 7、推治疗车 86中医护理文书书写规范精讲87中医护理文书书写规范精讲88
46、中医护理文书书写规范精讲89中医护理文书书写规范精讲医疗与护理文件的书写与保管医疗与护理文件的书写与保管 英才集团英才集团 主讲人于丽娟主讲人于丽娟90中医护理文书书写规范精讲91中医护理文书书写规范精讲92中医护理文书书写规范精讲93中医护理文书书写规范精讲94中医护理文书书写规范精讲95中医护理文书书写规范精讲96中医护理文书书写规范精讲97中医护理文书书写规范精讲98中医护理文书书写规范精讲99中医护理文书书写规范精讲100中医护理文书书写规范精讲101中医护理文书书写规范精讲102中医护理文书书写规范精讲103中医护理文书书写规范精讲104中医护理文书书写规范精讲105中医护理文书书写规范精讲106中医护理文书书写规范精讲107中医护理文书书写规范精讲108中医护理文书书写规范精讲109中医护理文书书写规范精讲110中医护理文书书写规范精讲111中医护理文书书写规范精讲112中医护理文书书写规范精讲113中医护理文书书写规范精讲114中医护理文书书写规范精讲115中医护理文书书写规范精讲116中医护理文书书写规范精讲117中医护理文书书写规范精讲118中医护理文书书写规范精讲119中医护理文书书写规范精讲120中医护理文书书写规范精讲121中医护理文书书写规范精讲122中医护理文书书写规范精讲123中医护理文书书写规范精讲中医护理文书书写规范精讲
