1、病案分析 患者，女，25岁。2天前外出淋雨受凉，晚间即感恶寒，头身疼痛，服“感冒通”未效，遂来院求治。现恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满，苔白微腻，脉浮有力。v辨证：v治法：v处方：v辨证：外感风寒湿邪，兼痰湿阻滞。v治法：发汗祛湿，宣肺化痰。v处方：荆防败毒散 羌活10g 独活10g 荆芥6g 防风9g 柴胡9g 川芎9g 前胡9g 桔梗9g 茯苓6g 枳壳9g 炙甘草6g 水煎服v方义分析：方中羌活、独活发散风寒，除湿止痛；荆芥、防风祛风散寒除湿；川芎行气活血，并能祛风；柴胡解肌透邪，并能行气，二药既可解表逐邪，又可行气活血以加强宣痹止痛之力，为本方的主
2、要部分。桔梗宣肺利膈；枳壳理气宽中；前胡化痰以止咳；茯苓渗湿以消痰；甘草和中、调药，皆为辅佐部分。诸药合用，共成发汗解表，化痰止咳之功。第二章泻下剂第二章泻下剂定义凡以泻下药为主组成，具有通便、攻积、逐水等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。泻下剂适应病证注意：并非所有的里实证的治法都是下法，有的用消食法或化瘀法。通大便只是下法的手段，而不是下法的目的。泻下剂分类1、寒下因热而结 2、温下因寒而结 3、润下因燥而结 4、逐水因水而结 5、攻补兼施因虚而结 泻下剂使用注意权衡里实证的轻重，先解表后攻里，或表里双解。兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血袪瘀、驱虫、化痰等。年老体弱、孕妇、产后或正值经期
3、、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之品。中病即止。分清寒热。泻下剂第一节第一节 寒下寒下泻下剂大承气汤 类伤寒论寒下剂适用体质体质壮实，过食肉食、甜物，缺少运动，形成热积。释名：“承气”v1 1、承顺胃气、承顺胃气吴瑭温病条辨：吴瑭温病条辨：“承气者，承胃气也承气者，承胃气也”v2 2、胃气：、胃气：以胃概脾以胃概脾（平胃散）（平胃散）概括生机、预后（概括生机、预后（平脉、见面打招呼反映的饮食文化）平脉、见面打招呼反映的饮食文化）肠肠（“胃中有燥屎胃中有燥屎”）胃胃（胃气上逆）（胃气上逆）热结胃肠1 1、痞满燥实四大症痞满燥实四大症2 2、热结旁流、热结旁流3 3、热
4、厥、痉病、狂病、热厥、痉病、狂病病机分析大承气汤燥燥 屎屎寒邪化热入里寒邪化热入里或热邪直接入里或热邪直接入里阳明腑实证痞：自觉症，胃脘部胀，触之无抵触感满：他觉症，腹部按之有抵触感燥：肠燥伤津，黄燥苔实：大便不通，腹痛拒按2热结旁流证症状：症状：下利清水，气臭秽，脐腹疼痛，下利清水，气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉按之坚硬有块，口舌干燥，脉沉实。沉实。实质：热实互结阻滞肠道实质：热实互结阻滞肠道 表象：旁流表象：旁流 3热厥病机：实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致。治疗：“寒因寒用”4痉病热盛伤津，筋脉失养而挛急所致热盛伤津，筋脉失养而挛急所致5发狂胃肠实热上扰心神所致胃肠
5、实热上扰心神所致大承气汤功用：峻下热结君：大黄：苦寒通降，泻下实热积滞君：大黄：苦寒通降，泻下实热积滞臣：芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥臣：芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥佐：厚朴：下气除满。佐：厚朴：下气除满。枳实：行气消痞。枳实：行气消痞。实实燥燥痞痞满满大承气汤用法先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”伤寒来苏集大承气汤配伍特点v1、泻下药加行气药v2、通因通用v3、寒因寒用v4、釜底抽薪运用辩证要点以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。大承气汤使用注意1、体虚慎用、孕妇禁用、体虚慎用、孕妇禁用。2、中病即止。、中病即止。3、热邪伤津，可见、
6、热邪伤津，可见苔黄或焦黄苔黄或焦黄，但临床上常常由于输液或寒，但临床上常常由于输液或寒凉药过用后，导致舌苔白黄（透过白苔可以看到黄苔）或白凉药过用后，导致舌苔白黄（透过白苔可以看到黄苔）或白苔，可借助苔，可借助验齿验齿（齿干甚至如枯骨）来确诊热结伤津。（齿干甚至如枯骨）来确诊热结伤津。大承气汤1、小承气汤伤寒论组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；附方大承气汤2 2、调胃承气汤伤寒论、调胃承气汤伤寒论组成：组成：大黄大黄四两四两 甘草甘草二两二两 芒硝芒硝半升半升功用：功用：缓下热结。缓下热结。主治：主治：阳明病胃肠燥
7、热证。大便不通，阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或为谵语，舌苔口渴心烦，蒸蒸发热，或为谵语，舌苔黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。衄，口齿咽喉肿痛等。大承气汤重点：三承气汤的比较思考：如何控制泻下剂药力量的强弱？v1、配伍行气药v2、行气药的剂量v3、大黄的服用方法v4、甘草的配伍 患者女性，患者女性，51岁。因为岁。因为“剧烈头痛伴呕吐半剧烈头痛伴呕吐半 天天”，头颅头颅 CT示蛛网膜下腔出血，入院示蛛网膜下腔出血，入院 1周后仍头痛剧烈，周后仍头痛剧烈，目胀目胀 目痛，烦躁，面部红赤，口干，目痛，烦躁，面部红赤，口干，口
8、气重口气重 浊，一直浊，一直未解大便，腹胀腹痛未解大便，腹胀腹痛，矢气少，舌质红，矢气少，舌质红，苔黄厚干燥苔黄厚干燥，唇红干裂，脉唇红干裂，脉 洪大。血压洪大。血压 170106 mmHg。予大承。予大承气汤气汤 1剂剂 口服。处方为：生大黄口服。处方为：生大黄(后下后下)10g，枳实，枳实 12g，芒硝芒硝(兑服兑服)9 g，厚朴厚朴 10 g。药后患者大便仍然未解，。药后患者大便仍然未解，且腹胀腹痛更加明显，且腹胀腹痛更加明显，肠鸣辘辘，其声如鼓，再在原肠鸣辘辘，其声如鼓，再在原方基础上改方基础上改生大黄生大黄 20 g，1剂口剂口 服。服后泻下恶臭水样服。服后泻下恶臭水样大便大量，腹痛
9、随之缓解，再连服大便大量，腹痛随之缓解，再连服 2 剂，解出约剂，解出约 650g成形大便，质干如羊屎，泻后腹痛消失，头成形大便，质干如羊屎，泻后腹痛消失，头 痛随之好痛随之好转，口中津液渐生，口气消退转，口中津液渐生，口气消退。v内经：内经：“血之与气，并走于上，则为大血之与气，并走于上，则为大厥。厥。”v大便不通，浊气上熏，急用大承气汤通腑攻大便不通，浊气上熏，急用大承气汤通腑攻下使血与气向下并走，引血下行，气随血下，下使血与气向下并走，引血下行，气随血下，气血运行条达，则头痛等中风诸症随之气血运行条达，则头痛等中风诸症随之而解而解大承气汤重点：重点：v痞、满、燥、实痞、满、燥、实v煎服方
10、法煎服方法v釜底抽薪、急下存阴釜底抽薪、急下存阴v三个承气汤的比较三个承气汤的比较难点：难点：v通因通用通因通用v寒因寒用寒因寒用大黄牡丹汤 类金匮要略寒下剂大黄牡丹汤嗜食肥甘厚味嗜食肥甘厚味辛辣之品辛辣之品内生湿热内生湿热气血凝滞气血凝滞下注肠道下注肠道肠痈肠痈舌苔黄腻舌苔黄腻脉滑数脉滑数右少腹疼痛拒按右少腹疼痛拒按痛如淋，小便自调痛如淋，小便自调或自汗恶寒或自汗恶寒或右足屈而不伸或右足屈而不伸泻热破瘀，散结消肿泻热破瘀，散结消肿主治：肠痈（湿、热、瘀）主治：肠痈（湿、热、瘀）泻热破瘀，散结消肿泻热破瘀，散结消肿主治：肠痈（湿、热、瘀）主治：肠痈（湿、热、瘀）大黄牡丹汤方解方解v君：大黄：泻
11、热逐瘀君：大黄：泻热逐瘀 丹皮：凉血丹皮：凉血 活血活血v臣：芒硝：软坚散结臣：芒硝：软坚散结;助大黄荡涤热邪助大黄荡涤热邪 桃仁：化瘀桃仁：化瘀v佐：冬瓜仁：清热利湿佐：冬瓜仁：清热利湿大黄牡丹汤配伍结构配伍结构1、大黄、芒硝：荡涤瘀热互结之毒、大黄、芒硝：荡涤瘀热互结之毒2、丹皮、桃仁、丹皮、桃仁：活血逐瘀：活血逐瘀3、大黄、冬瓜仁、大黄、冬瓜仁 ：前后分消湿热：前后分消湿热大黄牡丹汤辨证要点辨证要点右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。桃仁：化瘀人参5g枳壳10g厚朴5g当归10g桔梗5g大黄5g兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血袪瘀、驱虫、化痰等。2天前外出淋雨受凉，晚间即感恶寒，头身疼痛，
12、服“感冒通”未效，遂来院求治。内经：“血之与气，并走于上，则为大厥。人参5g枳壳10g厚朴5g当归10g桔梗5g大黄5g津亏血少，胃肠燥热者，不宜久用。人参5g枳壳10g厚朴5g当归10g桔梗5g大黄5g 芒硝10g甘草3g臣：芒硝：软坚散结;助大黄荡涤热邪2小时可以出现肠鸣腹泻；实：大便不通，腹痛拒按使用注意使用注意早期使用，脓溃勿用。医家认识不一金匮要略：“脉洪大者，脓已成，不可下也”近代名医曹颖甫著经方实验录 ：“当脓成 之后，反曰不可下之，试问其脓作何处置？将使脓复反为血乎?此乃绝无之事。”新用新用v盆腔炎盆腔炎v前列腺增生前列腺增生第二节第二节 温下温下主治：里寒积滞主治：里寒积滞积
13、滞积滞里寒里寒外来之寒外来之寒内生之寒内生之寒通通温兼散温兼散温兼补温兼补大黄附子汤大黄附子汤温脾汤温脾汤大黄附子汤 类金匮要略温下剂大黄附子汤主治症候分析主治症候分析寒积里实证便秘寒滞厥阴寒滞厥阴胁下偏痛寒凝气滞寒凝气滞手足厥冷，发热（郁热）舌脉舌脉苔白腻，脉弦紧积滞阻于肠道积滞阻于肠道积滞积滞外寒入里外寒入里温里散寒通便止痛治法：温里散寒，通便止痛治法：温里散寒，通便止痛君：附子：温里散寒（用量须大于大黄）大黄：荡涤积滞(去性存用)臣：细辛散寒止痛比较比较提示：君药不同，主治不同提示：君药不同，主治不同辨证要点腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧。新用 配合芍药甘草汤，治疗寒性疼痛。使用注意
14、大黄量不超过附子。温 脾 汤 类 备急千金要方温下剂1.腹痛腹痛（重于重于单纯中焦虚寒型腹痛）单纯中焦虚寒型腹痛）2.便秘便秘3.手足不温，手足不温，疲乏无力，纳差疲乏无力，纳差4.苔白，脉沉弦而迟苔白，脉沉弦而迟寒积中阻寒积中阻主治病机症候分析温脾汤脾阳不足脾阳不足寒饮积滞寒饮积滞温补脾阳温补脾阳攻下冷积攻下冷积君：附子：君：附子：温补脾阳温补脾阳大黄：泻下冷积大黄：泻下冷积臣：芒硝：助大黄泻下攻积臣：芒硝：助大黄泻下攻积干姜：温中助阳，守而不走干姜：温中助阳，守而不走佐：人参、当归：益气补脾。佐：人参、当归：益气补脾。使：甘草使：甘草方解方解温、下、补三法兼备温、下、补三法兼备 温阳以祛寒
15、温阳以祛寒 攻下不伤正攻下不伤正配伍特点配伍特点温脾汤辨证要点辨证要点腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。（补充：应结合疲乏无力，纳差，面色苍白等脾阳虚表现）（补充：应结合疲乏无力，纳差，面色苍白等脾阳虚表现）温脾汤比较泻下加行气药的配伍重点：三承气汤的比较汤：非汤剂，实为丸剂或散剂（胶囊）减毒；实质：热实互结阻滞肠道肠痈（浙江中医杂志，1986（9）腹痛（重于单纯中焦虚寒型腹痛）（补充：应结合疲乏无力，纳差，面色苍白等脾阳虚表现）臣：芒硝：助大黄泻下攻积约束脾气，津液敷布失常，偏渗膀胱4、逐水因水而结4、逐水因水而结臣：芒硝：助大黄泻下攻积主治：阳明腑实轻
16、证。患者，女，25岁。普济方：“老人津液少，所以肠腑秘涩，1、小承气汤伤寒论人参5g枳壳10g厚朴5g当归10g桔梗5g大黄5g运用：运用：胃癌病人后期出现便秘，看似燥屎，若单用寒下（大黄胃癌病人后期出现便秘，看似燥屎，若单用寒下（大黄或番泻叶），容易造成大便失禁，多用温、下、补法或番泻叶），容易造成大便失禁，多用温、下、补法，常，常结合补中益气汤。结合补中益气汤。病案：寒湿痢病案：寒湿痢（张德超治验）（张德超治验）v韩某，男，韩某，男，34岁，反复下利赤白，曾用痢特岁，反复下利赤白，曾用痢特灵和收涩中药无效，现里急后重，灵和收涩中药无效，现里急后重，腹痛喜温腹痛喜温畏寒，按之则痛，白多赤少，
17、畏寒，按之则痛，白多赤少，一日数行，舌一日数行，舌质淡红，苔白，脉沉弦。质淡红，苔白，脉沉弦。v处方：温脾汤加处方：温脾汤加木香木香3剂后，腹痛、里急后重剂后，腹痛、里急后重明显缓解，大便粘液也明显减少，改为附子明显缓解，大便粘液也明显减少，改为附子理中丸温脾善后。理中丸温脾善后。寒积不化，阻滞气机，损伤肠络，下利赤白寒积不化，阻滞气机，损伤肠络，下利赤白肠痈肠痈（浙江中医杂志，（浙江中医杂志，19861986（9 9）v某男，某男，5858岁，初起恶寒发热，继则上腹隐痛，岁，初起恶寒发热，继则上腹隐痛，次日下午次日下午右下腹疼痛难忍，右腿不能屈伸，右下腹疼痛难忍，右腿不能屈伸，诊断为急性阑尾
18、炎收入住院，扪之右少腹隆诊断为急性阑尾炎收入住院，扪之右少腹隆起，疼痛起，疼痛灼热灼热，苔白脉沉紧苔白脉沉紧，但家人不愿意，但家人不愿意手术，予以温脾汤手术，予以温脾汤2 2剂，腹痛大减，再投剂，腹痛大减，再投2 2剂，剂，少腹肿块消失。少腹肿块消失。第三节第三节 润下润下泻下剂麻子仁丸麻子仁丸 类类伤寒论伤寒论润下剂主治：脾约证主治：脾约证v热邪伤津，肠道失润热邪伤津，肠道失润便秘便秘约束脾气，津液敷布失常，偏渗膀胱约束脾气，津液敷布失常，偏渗膀胱尿频尿频胃肠燥热胃肠燥热胃强脾弱胃强脾弱？功用润肠泄热功用润肠泄热 行气通便行气通便君麻子仁：润肠通便君麻子仁：润肠通便臣杏仁：臣杏仁：开宣肺气；
19、润肠通便开宣肺气；润肠通便芍药：滋阴芍药：滋阴佐佐 小承气汤小承气汤：轻下热结：轻下热结使使蜂蜜蜂蜜：润肠通便；缓和药力：润肠通便；缓和药力配伍特点下不伤正下不伤正润不滋腻润不滋腻攻润结合攻润结合麻子仁丸思考：麻仁丸泻下力量小于小承气汤v配伍环境配伍环境v剂型剂型v用量（每次用量（每次10小丸小丸）思考：胃强脾弱？v以药测证：以药测证：有无健脾药？有无健脾药？泻下加行气药的配伍泻下加行气药的配伍辨证要点辨证要点大便秘结，舌苔微黄。大便秘结，舌苔微黄。注意：若胃肠燥热轻，没影响脾的运化，小便正常，仍可用本方。注意：若胃肠燥热轻，没影响脾的运化，小便正常，仍可用本方。痔疮便秘，本方加大黄牡丹汤痔疮
20、便秘，本方加大黄牡丹汤麻子仁丸使用注意使用注意津亏血少，无胃肠燥热者，不宜使用。津亏血少，无胃肠燥热者，不宜使用。津亏血少，胃肠燥热者，不宜久用。津亏血少，胃肠燥热者，不宜久用。普济方：普济方：“老人津液少，所以肠腑秘涩，老人津液少，所以肠腑秘涩，更服大黄以泻之，津液皆去，定须再秘甚于前更服大黄以泻之，津液皆去，定须再秘甚于前”济 川 煎 类类景岳全书景岳全书润下剂释名v济：补益济：补益v川：河流（津液）川：河流（津液）济川：资助河川以行舟车济川：资助河川以行舟车为什么老年人容易出现习惯性便秘济川煎年老体弱年老体弱气虚气虚血虚血虚肾精亏虚肾精亏虚推动无力推动无力无水舟停无水舟停主治：肾阳不足，
21、精津不足精血同源精血同源气化失司气化失司肾阳不足肾阳不足肾精不足肾精不足腰膝酸软腰膝酸软舌淡苔白，脉沉迟舌淡苔白，脉沉迟肠燥便秘肠燥便秘津亏津亏失于温煦失于温煦小便清长小便清长温肾益精，润肠通便温肾益精，润肠通便温肾益精，润肠通便温肾益精，润肠通便v君：肉苁蓉君：肉苁蓉v臣：当归臣：当归 牛膝牛膝v佐：枳壳佐：枳壳v 泽泻？泽泻？v v 升麻？升麻？泄肾浊，浊去精易生泄肾浊，浊去精易生欲降必先升欲降必先升配伍结构配伍结构泽泻枳壳泽泻枳壳（气津并调）（气津并调）泽泻升麻泽泻升麻（清阳升，浊阴降，欲降先升）（清阳升，浊阴降，欲降先升）温肾益精：肉苁蓉温肾益精：肉苁蓉 牛膝牛膝 当归当归（济川）（济
22、川）辨证要点辨证要点大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。淡苔白，脉沉迟。使用注意使用注意凡热邪伤津及阴虚者忌用。凡热邪伤津及阴虚者忌用。运用运用济川煎第四节逐水第四节逐水 泻下剂适应证适应证v水饮壅盛水饮壅盛十 枣 汤 类伤寒论逐水剂释释 名名v汤：非汤剂，实为丸剂或散剂（胶囊）汤：非汤剂，实为丸剂或散剂（胶囊）甘遂有效成分不耐高温甘遂有效成分不耐高温 三药与大枣同煮，引起严重呕吐三药与大枣同煮，引起严重呕吐 用用10枚大枣煎汤送服枚大枣煎汤送服v大枣大枣 减毒；减毒；护胃；护胃；培土制水；培土制水；主主 治治悬饮悬饮咳唾、胸胁引痛咳唾、胸胁引痛主症
23、主症兼证兼证心下痞硬胀满，干呕心下痞硬胀满，干呕头痛目眩头痛目眩水肿实证水肿实证一身肿，下半身重一身肿，下半身重大枣大枣芫花芫花大戟大戟甘遂甘遂功用功用 攻逐水饮攻逐水饮君臣佐十枣汤君药的四种观点君药的四种观点辨证要点辨证要点咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。十枣汤服用方法服用方法三药为散，大枣煎汤送服；三药为散，大枣煎汤送服；服用时间；清晨服用时间；清晨35点点空腹空腹厥阴与少阳经气旺盛；厥阴与少阳经气旺盛；阳气萌生阳气萌生剂量：剂量：一日一次，一日一次，0.51克，可逐渐增到克，可逐渐增到3克。克。服用方法服用方法密切观察病情变化；密切
24、观察病情变化；服药后服药后1小时开始腹痛；小时开始腹痛；2小时可以出现肠鸣腹泻；小时可以出现肠鸣腹泻；腹泻腹泻56次次/日，用量适中。日，用量适中。腹泻腹泻2次次/日，用量偏小。日，用量偏小。腹泻腹泻9次次/日，用量偏大。日，用量偏大。调护：糜粥养胃调护：糜粥养胃处方分析题（以药测证）处方分析题（以药测证）试分析下列方剂的功用和主治试分析下列方剂的功用和主治 人参人参5g枳壳枳壳10g厚朴厚朴5g当归当归10g桔梗桔梗5g大黄大黄5g 芒硝芒硝10g甘草甘草3g有无原方有无原方按功效将药物分类按功效将药物分类分析不同类药物针对的病机之间的关系分析不同类药物针对的病机之间的关系解题方法解题方法处
25、方分析题处方分析题 人参人参5g枳壳枳壳10g厚朴厚朴5g当归当归10g桔梗桔梗5g大黄大黄5g 芒硝芒硝10g甘草甘草3g大承气汤大承气汤人参、甘草、当归人参、甘草、当归桔梗桔梗实热内结实热内结气血两虚气血两虚宣肺宣肺阳明腑实证失治阳明腑实证失治耗伤气血耗伤气血第五节攻补兼施第五节攻补兼施 泻下剂黄 龙 汤 类类伤寒六书攻补兼施主治阳明腑实 气血不足 大便秘结，脘腹胀满疼大便秘结，脘腹胀满疼痛拒按，身热口渴，舌痛拒按，身热口渴，舌苔焦黄或焦黑。苔焦黄或焦黑。或自利清水，色纯青或自利清水，色纯青（热结旁流证）。（热结旁流证）。神疲少气，脉虚神疲少气，脉虚。黄龙汤失治失治方解补气养血 攻下通便大黄大黄芒硝芒硝枳实枳实厚朴厚朴 人参人参当归当归 甘草甘草黄龙汤桔梗：宣肺通腑桔梗：宣肺通腑生姜、大枣：调和脾胃生姜、大枣：调和脾胃辨证要点以腑实和气血不足为要点。运用黄龙汤
