1、新版山东省中医病历书写基本规范解读1一、2010版中医病历书写基本规范勘误二、病历书写基本要求三、知情同意书2新版山东省中医病历书写基本规范勘误新版山东省中医病历书写基本规范勘误1.病程记录时间应顶格书写，内容应空两格病程记录时间应顶格书写，内容应空两格书写。书写。如：如：2010-10-20,10:00 患者入院已患者入院已2天，仍有天，仍有。2010-10-20,10:00 患者入院已患者入院已2天，仍有天，仍有。3 2.病程记录日期时间（月份及日期）的格式，都用两位数字书写。如：2010-10-7,09:00 （P71）患者入院已2天，仍有。2010-09-09,09:08 患者入院已2
2、天，仍有。4 3.首次病程记录示例中西医诊断依据不应有第（3）条素有肝气不舒、瘀血内阻，致脉络瘀滞不通。P6054.入院记录、24小时出入院记录、死亡记录等记录，初步诊断中的中医诊断，证候诊断应比疾病诊断缩后一格。如：初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：65.死亡记录表格中出院日期应为死亡日期。（P98）76.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应及第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。（P153）8二、病历书写基本要求 1.病历的基本概念 病历书写是指医务人
3、员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。92.病历的价值病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。10 病历记录了患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者个人的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。11 病历是临床教学的实例教材，是临床科研的研究资料，是医院管理的基础信息资源，是卫生统计的原始资料，是医疗保险支付费用的基本依据。12 病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为
4、能力鉴定的依据。在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从一个侧面反映当时的社会面貌。13 由此可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。143.病历书写的原则病历书写的原则 客观客观事实不容修改（改名字、现病史、既往史等）真实真金不怕火炼 准确原始记录最准确 及时按时完成病历，内心不忐忑。完整没有补丁可加 规范无懈可击 若能做到以上6条12个字，一份优秀病历
5、！15(1)书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。(2)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。4.病历书写的基本要求病历书写的基本要求16(3)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(4)病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。17(5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮
6、、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(6)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。18(7)病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。19(8)病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断及证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。(9)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。20(
7、10)病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。(11)各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。21(12)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。22 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情
8、况的，应当将有关情况告知患者的委托代理人或近亲属，由患者的委托代理人或近亲属签署知情同意书。235.病历书写的时限要求 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。24 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病重患者至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。2
9、5 上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者23天、一般患者应每周12次。26 对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。27 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。28 阶段小结应该每月记录一次。交（接
10、）班记录、转科记录可代替阶段小结。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。29有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。30 术前小结，择期手术必须有术前小结,一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。术前讨论记录应在术前72小时内完成。手术记录应当由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签
11、名。31 术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。麻醉术前访视记录由麻醉医师在麻醉实施前完成。麻醉记录由麻醉医师在麻醉结束后完成。手术安全核查记录由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前完成。32 手术清点记录由巡回护士在手术结束后即时完成。麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离开手术室或麻醉恢复室(PACU)后的48小时内完成。出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。33 死亡记录由经治执业医师在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。34入院记录的书写要求入院记录的书写
12、要求 1入院记录是入院病历的浓缩。书写要求入院记录是入院病历的浓缩。书写要求能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。简明扼要。2入院记录由住院医师亲自书写，不得由入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有有“入院记录入院记录”。3入院记录应在病人入院后入院记录应在病人入院后24小时内完成小时内完成。35 入入 院院 记记 录录姓名：姓名：出生地：出生地：性别：性别：职业：职业：年龄：年龄：入院时间：入院时间：民族：民族：记录时间：记录时间：婚况：婚况：病史陈述者：病史陈述者：发病节气：发
13、病节气：主诉：主诉：现病史：现病史：既往史：既往史：个人史、（月经及）婚育史、家族史：个人史、（月经及）婚育史、家族史：中医望、闻、切诊：中医望、闻、切诊：体格检查体格检查T P R BP 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。检查），脊柱，四肢，神经系统等。专科情况：专科情况：辅助检查辅助检查检查日期、检查
14、项目、结果（检查医院、检查编号）。检查日期、检查项目、结果（检查医院、检查编号）。初步诊断：初步诊断：中医诊断：疾病诊断中医诊断：疾病诊断 证候诊断证候诊断 西医诊断：西医诊断：医师签名医师签名36入院记录入院记录一般资料一般资料（共（共11项）项）姓名姓名 性别性别 年龄年龄 民族民族 婚姻状况婚姻状况 出生地出生地 职业职业 入院时间（急危重入院时间（急危重症患者应记录到分钟）症患者应记录到分钟）记录时间记录时间 发病节气发病节气 病史陈述者病史陈述者 37 入院记录入院记录主诉主诉 1.促使患者就诊的主要症状（或促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。体征）及持续时间。2.主诉就是疾
15、病的描述，简明扼要主诉就是疾病的描述，简明扼要，一般不超过，一般不超过20个字，并能导出个字，并能导出第一诊断第一诊断。3.主诉一般用症状学名词，原则上主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，如疾病。但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如放疗、化疗）者某项特殊治疗（如放疗、化疗）者，可以使用病名。一些无症状（，可以使用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可以作为主诉。学检查异常结果也可以作为主诉。38入院
16、记录入院记录主诉主诉4.4.主诉症状多于主诉症状多于1 1项时，应按发生时间先后顺项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过序分别列出，一般不超过3 3个。个。5.5.在描述时间时，要尽量明确。急性起病、在描述时间时，要尽量明确。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。钟计算。39入院记录入院记录现病史现病史 1.发病情况：发病情况：2.主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况 3.伴随的症状伴随的症状 4.发病以来诊疗经过及结果发病以来诊疗经过及结果 5.发病以来一般情况发病以来一般情况 6.及及鉴别诊断有关的阳性或阴性资
17、料等鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 与本次疾病无紧密关系但仍需治疗的其他与本次疾病无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。录。40现病史书写注意事项现病史书写注意事项 1现病史描写的内容现病史描写的内容及及主诉一致。主诉一致。2书写应注意层次清晰，尽可能反书写应注意层次清晰，尽可能反应疾病的发展和演变情况。应疾病的发展和演变情况。3凡与本次疾病直接有关的病史，凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。虽年代久远亦应包括在内。41入院记录入院记录既往史既往史 患者过去的健康和疾病情况。患者过去的健康和疾病情况。内容包括一般健
18、康状况、疾病内容包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、过手术史、外伤史、输血史、过敏史等敏史等42既往史书写注意事项既往史书写注意事项 1.及及本次疾病无紧密关系且不需治疗的疾病本次疾病无紧密关系且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。情况，可在现病史后予以记录。2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。需加引号。3.手术外伤史应写明因何种疾病做和手术、手术外伤史应写明因何种疾病做和手术、手术日期、手术结果，外伤日期
19、、部位、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。程度、诊疗及结果等。4.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。生时间、程度等。43入院记录入院记录个人史、婚育史、月个人史、婚育史、月经史、家族史经史、家族史 个人史：记录出生地及长期居留地，生活个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业及及工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史。物质接触史、有无冶游史。婚育史、月经史：婚育状况、结婚年龄、婚育史、月经史：婚育状况、
20、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。，月经量、痛经及生育等情况。44 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无无及及患者类似疾病，有无家族遗传倾向的患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如系遗传病，应至少询问记录三代疾病。如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家系图谱表示。家庭成员，可画家系图谱表示。45入院记录入院记录中医望、闻、切诊中医
21、望、闻、切诊 应当记录神色、形态、语声应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。、气息、舌象、脉象等。46 按系统顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别按系统顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。意义的阴性体征。入院记录入院记录体格检查体格检查47入院记录入院记录体格检查体格检查书写体格检查注意事项书写体格检查注意事项:1.1.应全面查体，不能遗漏。应全面查体，不能遗漏。2.2.必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。3.3.及及主诉、现病史相关的查体项目要重点描主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分述，且与鉴别诊断有关的体检
22、项目应充分记录。记录。48入院记录入院记录专科情况专科情况 1.应当根据专科需要记录专科特殊情应当根据专科需要记录专科特殊情况。况。2.外科、妇产科、口腔科、眼科、耳外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录录及及本专科有关的体征，体格检查中本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写相应项目不必书写，只写“见专科情况见专科情况”即可。即可。3.专科情况应全面，详细记录与诊断专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。49入院记录入院记录辅助检查辅助检查1.1.入院前所作的入院前所作的
23、及及本次疾病相关的本次疾病相关的主要检查及其结果。主要检查及其结果。2.2.应当写明检查日期、检查机构名应当写明检查日期、检查机构名称。称。3.3.山东省实行辅助检查结果互认制山东省实行辅助检查结果互认制度。度。50入院记录入院记录初步诊断初步诊断中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其它中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其它疾病）疾病）证候诊断（包括相兼证候）证候诊断（包括相兼证候）西医诊断：（包括主要疾病和其他疾病）西医诊断：（包括主要疾病和其他疾病）住院医师：住院医师：主治医师：主治医师：51初步诊断书写注意事项初步诊断书写注意事项 1初步诊断为多项时，应当主次分明。对初步诊断为多项时，应当
24、主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。待查病例应列出可能性较大的诊断。2病名要规范，书写要标准。书写全面，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。不常见的疾病和其他疾病的诊断。52 3初步诊断应包括中医诊断和西
25、医诊断。初步诊断应包括中医诊断和西医诊断。4中医诊断应包括疾病诊断中医诊断应包括疾病诊断及及证候诊断。证候诊断。5西医诊断名称应尽可能包括病因诊断、西医诊断名称应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、腹泻原因待查、血断，如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿原因待查等，并应在其下注明可能性较尿原因待查等，并应在其
26、下注明可能性较大的疾病名称，如大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核发热原因待查，肠结核？”53再次或多次入院记录的再次或多次入院记录的书写要求书写要求1.患者因同一种疾病再次或多次住入同一医患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写要求及内容基本同入院记录疗机构时书写要求及内容基本同入院记录2.在患者入院后在患者入院后24小时内由经治医师完成小时内由经治医师完成3.要求及内容基本同入院记录。现病史中要要求及内容基本同入院记录。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。史。
27、5424小时内入出院记录的书写要求小时内入出院记录的书写要求1.1.入院不足入院不足2424小时出院书写小时出院书写2.2.出院后出院后2424小时内完成小时内完成3.3.如已写了入院记录者，可按一般住院如已写了入院记录者，可按一般住院患者的病例书写格式书写相关病历内患者的病例书写格式书写相关病历内容容4.4.入院已超过入院已超过8 8小时，则要在规定时间内小时，则要在规定时间内完成首次病程记录。完成首次病程记录。5524小时内入院死亡记录的书写要求小时内入院死亡记录的书写要求1.患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小时内小时内入院死亡记录。入院死亡记录。2
28、.在患者死亡后在患者死亡后24小时内完成。由经治执业医师书小时内完成。由经治执业医师书写。写。3.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过疗经过(抢救经过抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。签名等。4.如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。历书写格式书写相关病历内容。5.患者入院超过患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院小时死亡者，需在患者入院8小时小时内
29、完成首次病程记录。内完成首次病程记录。56病程记录的书写格式及要求病程记录的书写格式及要求 指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。57病程记录的书写要求病程记录的书写要求1.1.患者的病情变化及症候变化情况患者的病情变化及症候变化情况2.2.重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义3.3.上级医师查房意见上级医师查房意见4.4.会诊意见会诊意见5.5.医师分析讨论意见医师分析讨论意见6.6.所采取的诊疗措施及效果所采取的诊疗措施及效果7.7.医嘱更改及理由医嘱更改及理由8.8.向患者及其近亲属告知的重要事项向患者及其近亲属告知的重要事项58病程记录病程记录首
30、次病程记录首次病程记录1首次病程记录是指患者入院后书写的第一首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。次病程记录。2由经治医师或值班医师在患者入院由经治医师或值班医师在患者入院8小时小时内完成。内完成。3首次病程记录的内容包括：病例特点、拟首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等、诊疗计划等。(1)病例特点：应当在对病史、四诊情况、体病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的
31、阴性症状和体征等。具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。59(2)拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断断及及西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴
32、别诊断包中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。(3)诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。中医调护等。4首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。60 年-月-日，时：分 首次病程记录 病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：诊断依据：1中医辨病辨证
33、依据：2西医诊断依据：鉴别诊断：1中医鉴别诊断：2西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名61病程记录病程记录日常病程记录日常病程记录1日常病程记录是指对患者住院期间日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。诊疗过程的经常性、连续性记录。2由经治医师书写，也可由实习医务由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。但同时应有经治（执业）医师签名。623日常病程记录书写的间隔时间依据日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至
34、病情变化随时书写病程记录，每天至少少1次，记录时间应当具体到分钟。对次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少病重患者，至少2天记录一次病程记录天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少。对病情稳定的患者，至少3天记录一天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续手术前一天、术后连续3天（至少有一天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。一天或当天应有病程记录。63病程记录病程记录日常病程记录日常病程记录4日常病程记录的内容：第一行左顶格记录日常病程记录的内容：第一行左顶格记录日期和时间
35、，标明记录时间，另起一行记日期和时间，标明记录时间，另起一行记录具体内容。录具体内容。5病程记录应根据每一病例的不同特点写出病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、治疗计各自特有的临床表现、观察要点、治疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水账。切忌记流水账。64日常病程记录的内容日常病程记录的内容1.患者自觉症状、情绪、精神、饮食、睡眠、大小患者自觉症状、情绪、精神、饮食、睡眠、大小便等情况。便等情况。2.病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状病情
36、变化，症状、体征的变化，有无新的症状及及体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。舌象、脉象的变化及其病机其发生的可能原因。舌象、脉象的变化及其病机分析。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其分析。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。诊断依据。3.重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果
37、，要及时进、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。的相应处理措施。65日常病程记录的内容日常病程记录的内容4.采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改记录各种诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。、有无输血反应等。5.医师查房意见
38、医师查房意见(能体现三级医师查房能体现三级医师查房)、会诊意见等、会诊意见等。6.近亲属及有关人员的反映、希望和意见；近亲属及有关人员的反映、希望和意见；7.向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。请患方签字。66病程记录病程记录上级医师查房记录上级医师查房记录1上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。见等的记录。2第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术
39、职务（如某某主任医房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。师查房记录）。3上级医师首次查房记录应当于患者入院后上级医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据、诊断依据及及鉴别诊断的分析及诊疗计划等。鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师首次查房其作出的诊断为患者本次住上级医师首次查房其作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出
40、有针断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱，不能与首次对性的诊疗计划，制定具体医嘱，不能与首次病程记录雷同。病程记录雷同。67病程记录病程记录上级医师查房记录上级医师查房记录4上级医师日常查房记录间隔时间，病危患者应上级医师日常查房记录间隔时间，病危患者应每天一次、病重者每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周天、一般患者应每周12次次。5对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录，查房内容除要求解决医疗疑难问题外房并记录，查房内容除要
41、求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现当前国内外医学的新进展，应有教学意识并体现当前国内外医学的新进展。6上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录体现了上级医师及医院的医疗水平师，查房记录体现了上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗上级医师同意诊断、治疗”等无实等无实质内容的记录，上级医师应及时修改审阅下级医质内容的记录，上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录。师书写的查房记录。68病程记录病程记录疑难病例讨论记录疑难
42、病例讨论记录1疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。效不确切病例讨论的记录。2内容包括：讨论日期、主持人及参加人员内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。持人小结意见等。3要记录每位发言人的具体发言内容，不能要记录每位发言人的具体发言内容，不能只记综合意见，报告病历部分的内容可以只记综合意见，报告病历部分的内容可
43、以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。审阅、修改并签名。69 年-月-日，时：分 疑难病例讨论记录 讨论日期：主持人（姓名及专业技术职务）：参加人员（姓名及专业技术职务）：讨论意见：主持人小结意见：主持人签名/书写医师签名70病程记录病程记录交接班记录交接班记录1交（接）班记录是指患者经治医师发生变更交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。诊疗情况进行简要总结的记录。2交班记录应当在交班前由交班医师书写完成交班记录应当在交班前由交班医师
44、书写完成，内容包括：入院日期、交班日期、患者姓名，内容包括：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。项、医师签名等。3接班记录应当由接班医师于接班后接班记录应当由接班医师于接班后24小时内小时内完成，内容包括：入院日期、接班日期、患者完成，内容包括：入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计
45、划、医师签名等。疗计划、医师签名等。71（一）交班记录的格式年-月-日，时：分 交班记录姓名、性别、年龄，因何主诉于年月日时入院入院情况：入院经过：诊疗经过：目前情况：目前诊断：中医诊断：疾病诊断（证候诊断）；西医诊断：交班注意事项：（二）接班记录的格式年-月-日，时：分 接班记录姓名、性别、年龄，因何主诉于年月日时入院入院情况：入院经过：诊疗经过：目前情况：目前诊断：中医诊断：疾病诊断（证候诊断）；西医诊断：接班诊疗计划：72病程记录病程记录转科记录转科记录 1转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科
46、室医师医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。2转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。（紧急情况除外）。3转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成小时内完成。4同一专业间患者转科主管医师不变时（如先天性室间同一专业间患者转科主管医师不变时（如先天性室间隔缺损的手术患者由心外科隔缺损的手术患者由心外科心外心外ICU心外科），心外科），不用书写转科记录；不同专业间患者转科主管医师有不用书写转科记录；不
47、同专业间患者转科主管医师有变更时（如普外科变更时（如普外科外科外科ICU普外科），应书写转普外科），应书写转科记录。科记录。73（一）转出记录格式年-月-日，时：分 转出记录姓名、性别、年龄，因何主诉于年月日时入住科。现转入科。入院情况：体检的主要阳性体征和实验室检查结果。入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：中医诊断：疾病诊断（证候诊断）；西医诊断：转出目的及注意事项：医师签名（二）转入记录格式年-月-日，时：分 转入记录姓名、性别、年龄，因何主诉于年月日时入住科。因何种原因何时由科转入科。入院情况：体检的主要阳性体征和实验室检查结果。入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：中医诊断：疾病
48、诊断（证候诊断）；西医诊断：诊疗计划：医师签名74病程记录病程记录阶段小结阶段小结1阶段小结是指患者住院时间较长，由经治阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。医师每月所作的病情及诊疗情况总结。2阶段小结的内容包括：入院日期、小结日阶段小结的内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。目前诊断、诊疗计划、医师签名等。阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程
49、及其结果、目前者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。方案等。3交（接）班记录、转科记录可代替阶段小交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。结。75 年-月-日，时 阶段小结 姓名、性别、年龄，因何主诉于年月日时入院。入院情况：入院诊断：中医诊断：疾病诊断（证候诊断）；西医诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：中医诊断：疾病诊断（证候诊断）；西医诊断：诊疗计划：医师签名76病程记录病程记录抢救记录抢救记录 1抢救记录是指患者病情危重，采取抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救措施时所作的记录。2内容包括
50、：病情变化情况、抢救时内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。及专业技术职称等。3记录抢救时间应当具体到分钟。因记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后，有关医务人员应当在抢救结束后6小小时内据实补记，并加以说明。时内据实补记，并加以说明。77病程记录病程记录抢救记录抢救记录4抢救记录由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细抢救记录由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施，如药物治疗、气管插记录病情变化及所采取
