1、 l 甲亢甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而致甲状腺毒症素过多而致甲状腺毒症l甲状腺毒症甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指组织暴露于是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征l分类分类:甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型 1 1、甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进类型 毒性弥漫性甲状腺肿（毒性弥漫性甲状腺肿（GravesGraves病）病）桥本甲状腺毒症桥本甲状腺毒症 多结节毒性甲状腺肿多结节毒性甲状腺肿 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 新生儿甲亢新生儿甲亢 碘
2、甲亢碘甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 2 2、非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 外源性甲状腺激素外源性甲状腺激素 异位甲状腺激素产生异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿)1 1、遗传因素遗传因素 与与HLAHLA相关相关 单卵双生47%，双卵双生13%2 2、自身免疫自身免疫 TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb ）1)TSAb:thyroid-stimulating antibody 2)TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody
3、3 3.环境因素环境因素 感染、性激素、应激等TSAbTSAb1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.眼病:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪 细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积一.甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现 二、甲状腺肿甲状腺肿 三、眼征眼征高代谢综合症高代谢综合症：交感神经兴奋交感神经兴奋 新陈代谢加速新陈代谢加速 怕热多汗、乏力、皮肤湿、怕热多汗、乏力、皮肤湿、低热、消瘦、善饥低热、消瘦、善饥l多言好动、紧张焦虑、烦躁易怒、失眠多言好动、紧张焦虑、烦躁易怒、失眠不安不安l手、舌颤手、舌颤心率心率 快快心律心律 失常失常心音心音 S1S
4、1亢进亢进心脏增大心脏增大收缩压上升收缩压上升纳亢、便频、稀便纳亢、便频、稀便病情严重者病情严重者肝大、肝功异常肝大、肝功异常 THTH 促进胃肠道蠕动，增加促进胃肠道蠕动，增加代谢代谢甲亢性周期性麻痹甲亢性周期性麻痹 合并重症肌无力合并重症肌无力造血系统造血系统 白细胞总数减少，血小板减少，白细胞总数减少，血小板减少，淋巴单核细胞减少淋巴单核细胞减少生殖系统生殖系统 女性月经紊乱女性月经紊乱 男性阳萎男性阳萎 肿大肿大程度程度 （、）质地质地 （软、中、硬）（软、中、硬）活动度活动度 血管杂音血管杂音甲状腺气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑
5、挛缩 临床症状临床症状 体征：体征：突眼度突眼度 正常上限正常上限4mm4mm 软组织、眼外肌、角膜、视神软组织、眼外肌、角膜、视神经经一、一、甲亢危象甲亢危象 1、诱因、诱因 手术、感染、精神刺激、碘治疗、手术、感染、精神刺激、碘治疗、突然停药、突然停药、2 2、发病机制、发病机制 (1)(1)单位时间内单位时间内THTH分泌过多分泌过多 (2)(2)儿茶酚胺活性增强、受体数目增加儿茶酚胺活性增强、受体数目增加 (3)(3)肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 3 3、临床表现、临床表现 危象先兆危象先兆 一般情况一般情况 发热、多汗发热、多汗 l 心血管系统心血管系统 心悸、心率快心悸、心
6、率快.心律失常心律失常 神经系统神经系统 烦躁不安烦躁不安 消化系统消化系统 恶心、呕吐、服泻恶心、呕吐、服泻l甲亢危象甲亢危象：一般情况一般情况 高热、大汗淋漓高热、大汗淋漓 心血管系统心血管系统 心率极快心率极快(160)160)、心、心律失常律失常、心功能衰心功能衰竭竭 神经系统神经系统 恐慌、谵妄、昏迷恐慌、谵妄、昏迷 消化系统消化系统 黄胆黄胆l诊断诊断标准标准 1 1、心律失常、心律失常 2 2、心脏肥大、心脏肥大 3 3、心力衰竭、心力衰竭 4 4、心绞痛或心肌梗塞、心绞痛或心肌梗塞 甲亢甲亢+其中之一其中之一+治疗效果治疗效果 特点：特点：甲亢临床表现不明显甲亢临床表现不明显多
7、见老年人多见老年人常某一系统为突出表现，常某一系统为突出表现，如心脏、消化系统，如心脏、消化系统，易误诊为肿瘤、冠心病易误诊为肿瘤、冠心病lT3T3型型 T3T3、FT3FT3高高,T4.FT4,T4.FT4正常，正常，TSHTSH低，摄低，摄131131I I率高，见于碘缺乏区、老年人、甲亢率高，见于碘缺乏区、老年人、甲亢早期早期lT4T4型型 甲亢治疗后、碘甲亢、严重疾病甲亢治疗后、碘甲亢、严重疾病 诊断时注意：诊断时注意：妊娠时妊娠时TBGTBG增高增高 测测FT3.FT4FT3.FT4妊娠一过性甲亢：妊娠一过性甲亢：HCGHCG前三个月达高峰，前三个月达高峰，HCGHCG刺激刺激TSH
8、TSH受体受体产后甲状腺炎产后甲状腺炎甲亢甲亢 GravesGraves眼病眼病（30305050）甲功正常型甲功正常型GravesGraves眼病眼病 （5 5）级别 突眼度(mm)复视 视神经 轻度轻度 1920 1920 间歇性复视间歇性复视 视神经诱发电位异常，视神经诱发电位异常，视力视力9/109/10 中度中度 2123 2123 非持续性存在非持续性存在 视视力力8/105/10 8/105/10 重度重度 23 23 持续性存在持续性存在 视力视力5/10 2525 45 45 高峰前移高峰前移 是诊断甲亢的传统方法是诊断甲亢的传统方法,已被激素测定技术代替已被激素测定技术代替
9、 2424小时小时3 3小时小时吸碘率吸碘率(%)(%)正常正常甲亢甲亢 阳性率75%96%,平均30%40%检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb和TSBAb 如临床符合GD,则将TRAb视为TSAb 在治疗、随访中作用TRAb:自身抗体自身抗体l核素扫描（SPECT）l甲状腺超声l甲状腺CTl眼部CT/MRI甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声甲状腺超声CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 双侧内直肌梭形肿胀l诊断程序：功能诊断 甲状腺毒症？病理诊断 甲状腺性？病因诊断 原因
10、？（1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高 及TSH降低（必须测定）GDGD的诊断的诊断：.甲亢+甲状腺弥漫性肿大 必备条件.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端 粗厚.TRAb/TSAb 1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）2.甲亢病因的鉴别诊断 1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄 取率和甲状腺SPECT 2)hyperthyroidism病因的鉴别 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤 l抗甲状腺药物抗甲状腺药物(ATD)ATD)l同位素同位素(131131I)I)l手术治疗手术治疗l一
11、、一、抗甲状腺药物抗甲状腺药物 1 1、适应证适应证 (1)(1)病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；(2)(2)年龄在年龄在2020岁以下，或孕妇、年迈体岁以下，或孕妇、年迈体 弱或合并严重心、肝、肾疾病等而弱或合并严重心、肝、肾疾病等而 不宜手术者；不宜手术者；(3)(3)术前准备；术前准备；(4)(4)甲状腺次全切除后复发而不宜甲状腺次全切除后复发而不宜 用用131131I I治疗者；治疗者；(5)(5)作为放射性作为放射性131131I I治疗前后的辅助治疗。治疗前后的辅助治疗。抗甲状腺药物抗甲状腺药物种类种类硫脲类硫脲类 硫氧嘧啶类硫氧嘧啶类 PTUPTU
12、、MTUMTU 咪唑类咪唑类 MMIMMI、CMZCMZ抗甲状腺药物的抗甲状腺药物的药理药理 1 1、抑制、抑制TPOTPO 2 2、调节免疫功能调节免疫功能 3 3、抑制、抑制T T4 4转化为转化为T T3 3lMM I 起效起效30 30 60 60分，半衰期分，半衰期6 6 1212l 小时，甲状腺内持续小时，甲状腺内持续2424小时小时lPTU 半衰期半衰期2 2 3 3小时小时剂量与疗程剂量与疗程 1 1、控制阶段、控制阶段 2 2、减量阶段、减量阶段 3 3、维持阶段、维持阶段疗程疗程 1.5-2年副作用副作用 白细胞减少、粒细胞缺乏粒细胞缺乏 、药疹、药疹、肝损肝损肾上腺素能受
13、体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 心得安、利血平心得安、利血平复方碘溶液（脱逸现象）复方碘溶液（脱逸现象）锂盐（急性甲亢）锂盐（急性甲亢）碳酸锂碳酸锂 抑制抑制TBGTBG水解，减少水解，减少 末梢末梢T4T4降解降解 l原理原理 射线射线 抑制抗体的形成抑制抗体的形成l禁忌证禁忌证 妊娠、哺乳期妊娠、哺乳期1.1.青少年和儿童甲亢，青少年和儿童甲亢，ATDATD治疗失败或拒绝治疗失败或拒绝手术或手术有禁忌症手术或手术有禁忌症2.2.肾肝等脏器功能损害肾肝等脏器功能损害 3.3.轻度轻度GOGO，稳定中、重度，进展中的治疗，稳定中、重度，进展中的治疗后加泼尼松后加泼尼松并发症并发症 甲减甲减 （患
14、者知情同意）（患者知情同意）放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎 适应证适应证:（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者 手术治疗手术治疗l禁忌证禁忌证 1 1、重症浸润性突眼、重症浸润性突眼 2 2、合并严重的心、肝、肾、肺疾病、合并严重的心、肝、肾、肺疾病 3 3、妊娠早期（、妊娠早期（3 3月）或晚期（月）或晚期（66月）月）l国际调查国际调查 43 43岁甲亢女性患者岁甲亢女性患者l 同位素同位素 美国美国69%69%欧洲欧洲22%22%日本日本11%11%l ATD ATD 美国美国31%
15、31%欧洲欧洲77%77%日本日本88%88%lATDATD 缓解率缓解率40-60%40-60%l同位素同位素 高于高于ATDATD，甲减发生率高甲减发生率高l慎选手术慎选手术l一、降低周围组织对降低周围组织对THTH和儿茶酚胺反应和儿茶酚胺反应 1、肾上腺能受体阻滞剂 心得安40mg.q6h 2、利血平 1mg.im 二、降低血中降低血中THTH的浓度的浓度 1、抑制TH的合成 PTU200mg.q6h 2、抑制TH释放 复方碘溶液5滴q8h 3、去除血中过高的TH 透析 三、三、糖皮质激素糖皮质激素 提高应激能力提高应激能力,抑制抑制T T 4 4转化为转化为T T3 3四、四、对症处理
16、对症处理 l诊断诊断 FT3、FT4l治疗治疗 胎儿于胎儿于12-1412-14周甲状腺开始有摄周甲状腺开始有摄l 碘功能，禁行同位素诊断和治疗，碘功能，禁行同位素诊断和治疗，l 慎用心得安慎用心得安 妊娠早期妊娠早期 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 ，首选，首选PTUPTU 妊娠中期妊娠中期 3-6 3-6月胎儿甲状腺基本发育月胎儿甲状腺基本发育 成熟，成熟，PTU100-PTU100-150mg/150mg/天，天，使甲状腺功能维使甲状腺功能维持在高界水平持在高界水平 妊娠后期妊娠后期 至胎儿出生前一段时间至胎儿出生前一段时间 是脑发育的关键，抗甲是脑发育的关键，抗甲状腺状腺 药物药物50-10
17、050-100mg/mg/天天 哺乳期哺乳期 抗甲状腺药物可进入乳汁，抗甲状腺药物可进入乳汁，一般认为一般认为PTU300PTU300对哺乳婴儿是安全的对哺乳婴儿是安全的1 1、保护眼睛、保护眼睛 局部保护、高枕、低盐、局部保护、高枕、低盐、利尿利尿2 2、早期使用免疫抑制剂和肾上腺糖皮、早期使用免疫抑制剂和肾上腺糖皮 质激素质激素,严重者可用甲强龙冲击疗法严重者可用甲强龙冲击疗法3 3、抗甲亢治疗、抗甲亢治疗4 4、甲状腺激素、甲状腺激素5 5、手术或球后放射、手术或球后放射 暴露角膜、严重突眼暴露角膜、严重突眼、压迫视压迫视神经者神经者 甲亢性心脏病的治疗1.ATD治疗：控制甲状腺毒症，2
18、.放射性131I治疗3.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg,q68h4.心衰者给予洋地黄和利尿剂l1.甲亢临床表现（包括特殊临床表现）、诊断、药物 治疗原则；掌握甲状腺危象的诊断和处理原则l2.熟悉辅助检查临床意义；浸润性突眼的分级和治疗l3.了解甲亢发病机制；放射碘治疗和外科手术治疗的 适应证、并发症 讲授目的和要求复习思考题1.Graves病的诊断和治疗原则？2.Graves病的病因和发病机制？3.有哪些特殊临床表现的甲亢？4.甲状腺危象的诊断和治疗？结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
