1、第三节第三节 问问 诊诊问诊的概念及方法问诊的概念及方法问诊的概念问诊的概念：通过询问患者或者陪诊者，通过询问患者或者陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过等有了解疾病的发生、发展、治疗经过等有关情况，以诊察疾病的方法。关情况，以诊察疾病的方法。“诊病之要领，临证之首务诊病之要领，临证之首务”明明张景岳张景岳问诊的方法问诊的方法1 1、有目的，有步骤，重点突出；、有目的，有步骤，重点突出；2 2、医生要高度热忱，态度要亲切、认真、医生要高度热忱，态度要亲切、认真;3 3、用语通俗，少用医学术语；、用语通俗，少用医学术语；4 4、避免套问、暗示；、避免套问、暗示；5 5、危重病人要先抢救；、危重
2、病人要先抢救；问诊的水平体现了一个医生的问诊的水平体现了一个医生的综合素质综合素质问诊的内容问诊的内容一、一般情况一、一般情况主诉主诉：例：发热、咳嗽三天。例：发热、咳嗽三天。发热、咳嗽三月。发热、咳嗽三月。发热、咽痛伴颜面浮肿一周。发热、咽痛伴颜面浮肿一周。病人就诊时最感痛苦的病人就诊时最感痛苦的症状、体征症状、体征及及持续时间持续时间五、问现在症状 十十 问问 歌歌（明（明 张景岳）张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问
3、经期，迟速闭崩皆可见。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。（一）问寒热（一）问寒热寒寒怕冷：怕冷：“恶寒恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减加衣被，近火取暖，寒热不减 外邪侵袭，卫阳被遏外邪侵袭，卫阳被遏 “畏寒畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解加衣被，近火取暖，寒热缓解 阳气不足，失去温煦阳气不足，失去温煦热热发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热自觉发热常见的寒热症状有四个证型常见的寒热症状有四个证型1 1、恶寒发热恶寒发热 恶寒发热并见，多见于外感表证恶寒发热并见，多见于外感表证w机理
4、：机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热正相争则发热w根据恶寒发热的轻重分为根据恶寒发热的轻重分为 表寒证表寒证 恶寒重，发热轻恶寒重，发热轻 表热证表热证 发热重，恶寒轻发热重，恶寒轻 表虚证表虚证 发热、恶风、汗出发热、恶风、汗出2 2、但寒不热但寒不热 只怕冷而不发热，有虚实之分只怕冷而不发热，有虚实之分w实寒实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）（新病）w虚寒虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）-畏寒畏寒 大热大热 大汗大汗 大渴大渴 脉洪大脉洪大3 3、但热不寒但热不寒 只发热不怕冷
5、，见于里热证只发热不怕冷，见于里热证根据发热的特点分为三种类型：根据发热的特点分为三种类型：阳明潮热阳明潮热-热结于大肠热结于大肠湿温潮热湿温潮热-湿遏热伏湿遏热伏阴虚潮热阴虚潮热-阴虚生内热阴虚生内热：发热象潮水一样有一的定规律：发热象潮水一样有一的定规律 小儿夏季热小儿夏季热 疟疾是一种因蚊虫虰咬引起传播的一种传染病，其表现类似中医描述的少阳病概念概念“汗汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义意义诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。内容内容1 1、辨汗出有无、辨汗出有无2 2、辨汗
6、出时间、辨汗出时间3 3、辨汗出部位、辨汗出部位“阳加于阴谓之汗阳加于阴谓之汗”素问素问阴阳别论阴阳别论1 1、表证辨汗、表证辨汗表证无汗表证无汗恶寒发热，肌肤无汗出，脉浮紧恶寒发热，肌肤无汗出，脉浮紧 外感寒邪引起的感冒外感寒邪引起的感冒 寒主收引，毛孔郁闭故无汗寒主收引，毛孔郁闭故无汗表证有汗表证有汗恶风发热伴有汗出，脉浮缓恶风发热伴有汗出，脉浮缓 外感风邪为主引起的感冒外感风邪为主引起的感冒 风性开泄，毛孔疏松故有汗风性开泄，毛孔疏松故有汗“表实证表实证”“伤寒感冒伤寒感冒”“表虚证表虚证”“伤风感冒伤风感冒”2 2、里证辨汗、里证辨汗w自汗自汗：气虚或阳虚气虚或阳虚w盗汗盗汗：阴虚或气
7、阴两虚阴虚或气阴两虚w大汗大汗：里热证亡阳证里热证亡阳证w战汗战汗：邪正相争之转折点邪正相争之转折点汗出 脉静 身凉-为正胜邪去3 3、局部辨汗、局部辨汗课堂小结：课堂小结：寒热症状的四个类型：寒热症状的四个类型：1 1、恶寒发热：、恶寒发热：外感表证外感表证 2 2、但寒不热：、但寒不热：恶寒恶寒 畏寒畏寒 3 3、但热不寒：、但热不寒：壮热壮热 潮热潮热 4 4、寒热往来：、寒热往来：少阳病少阳病 疟疾疟疾问汗：问汗：自汗自汗 盗汗盗汗（三）问（三）问 头头 身身疼痛的病机疼痛的病机 实实邪气壅盛，阻滞气血、经络；邪气壅盛，阻滞气血、经络；“不通则痛不通则痛”虚虚阴阳气血不足、脏腑经络失阴
8、阳气血不足、脏腑经络失 于濡养；于濡养；“不荣则痛不荣则痛”疼痛疼痛是最为常见的症状是最为常见的症状补充内补充内容容阳气不足，失去温煦微痛并感干涩阴虚火旺排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减渴但欲漱水不咽：内有瘀血刺痛疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致7、口粘腻：湿浊，痰饮“不荣则痛”寒主收引，毛孔郁闭故无汗痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间一问寒热二问汗，三问头身四问便。疼痛性质疼痛性质胀痛胀痛痛而有胀感，多为痛而有胀感，多为气滞气滞刺痛刺痛疼痛如针刺锥穿，多为疼痛如针刺锥穿，多为瘀血瘀血所致所致走窜痛走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛
9、胸胁脘腹部多为胸胁脘腹部多为气滞气滞；四肢关节为；四肢关节为行痹行痹固定痛固定痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛冷痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪寒邪伤阳伤阳灼痛灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪火邪窜入经络所窜入经络所致致补充内补充内容容问疼痛的性质绞痛绞痛痛势剧烈如刀绞；痛势剧烈如刀绞；有形实邪有形实邪阻碍气机阻碍气机隐痛隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、精血不足、阳气不足阳气不足筋脉失养所致筋脉失养所致重痛重痛疼痛并有沉重感，多是疼痛并有沉重感，多是湿邪湿邪困阻气血所致困阻气血
10、所致空痛空痛气血精血亏虚气血精血亏虚掣痛掣痛经脉失养，多与肝有关经脉失养，多与肝有关酸酸痛痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚虚补充内补充内容容 1、问头部、问头部痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损九问旧病十问因，再兼服药参机变。固定痛脘腹部多为血瘀；重痛疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）-畏寒1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运 纳少脾虚；1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运 纳少脾虚；酸痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚于濡养；心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡6、除中：脾胃之气将绝寒主收引，毛孔郁闭故无汗
11、7、口粘腻：湿浊，痰饮阳气不足，失去温煦（3）小便失禁：肾气不固，下焦虚寒微痛并感干涩阴虚火旺2、但寒不热：恶寒 畏寒热秘：热伤津液 冷秘：阴寒凝滞2 2、胸胸 痛痛（1 1）肺热）肺热胸痛发热，咳喘，吐黄痰胸痛发热，咳喘，吐黄痰（2 2）气滞证）气滞证胸胀痛走窜，太息善怒胸胀痛走窜，太息善怒（3 3）瘀血证）瘀血证胸部刺痛，固定不移胸部刺痛，固定不移（4 4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀胸痛憋闷，胸痛憋闷，痛引肩背痛引肩背（5 5）真心痛真心痛胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝脉微欲绝问头身胸腹不适（二）（二）胸闷胸闷：与心、肺
12、有关：与心、肺有关（三）（三）心悸心悸：心悸：心悸心中悸动不安心中悸动不安 怔忡怔忡心跳剧烈心跳剧烈（四）（四）胁胀胁胀：肝胆病变：肝胆病变（五）（五）脘痞脘痞：脾胃病变：脾胃病变（六）（六）腹胀腹胀：喜按喜按属虚：脾虚不能运化属虚：脾虚不能运化 拒按拒按属实：气机阻塞不通属实：气机阻塞不通 （七）（七）身重身重：与脾肺有关，水肿，湿困等：与脾肺有关，水肿，湿困等 （八）（八）麻木麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血瘀血（九）（九）乏力乏力：五、问耳目（一）（一）问耳问耳1 1、耳鸣耳鸣：实证实证突发、声大，按之不减；突发、声大，按之不减；肝胆火炎肝胆火炎 虚证虚证渐觉
13、、声小，按之鸣减；渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚肾精亏虚2 2、耳聋耳聋：“精脱者耳聋精脱者耳聋”实证实证暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞 虚证虚证渐聋；年老精衰气虚，脑海失充渐聋；年老精衰气虚，脑海失充3 3、重听重听：年老肾之精气虚衰：年老肾之精气虚衰（二）问目（二）问目1 1、目痛目痛：红肿疼痛明显红肿疼痛明显肝火上炎，暴发火眼等肝火上炎，暴发火眼等 微痛并感干涩微痛并感干涩阴虚火旺阴虚火旺2 2、目眩目眩：眩晕症：眩晕症3 3、目昏目昏视物不清（视力减退）视物不清（视力减退）雀盲雀盲每至黄昏视物不见每至黄昏视物不见 歧视歧视视一为二视一为二七、问饮食口味七、问饮
14、食口味（一）口渴与饮水：（一）口渴与饮水：1 1、口不渴口不渴：多见于寒证、湿证：多见于寒证、湿证 2 2、口渴多饮口渴多饮 ：伴壮热、口渴喜冷饮伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证阳明经证 伴小便量多，体渐瘦伴小便量多，体渐瘦消渴病消渴病 3 3、口渴不多饮口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证内停、热入营血证 渴欲饮但渴欲饮但水入即吐水入即吐 ：饮停于胃：饮停于胃 渴但欲渴但欲漱水不咽漱水不咽：内有瘀血内有瘀血（二）食欲与食量：（二）食欲与食量：1 1、食欲减退食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运：邪气困阻中焦或脾失健运 纳少纳少脾虚；纳呆脾虚；纳呆湿邪困脾湿邪困
15、脾2 2、厌食厌食：食积：食积“伤食必恶食伤食必恶食”厌油腻厌油腻湿热湿热 妊妇妊妇胃失和降胃失和降3 3、消谷善饥消谷善饥：胃火炽盛：胃火炽盛4 4、饥不欲食饥不欲食：胃阴不足：胃阴不足5 5、偏嗜食物偏嗜食物：小儿虫积等：小儿虫积等6 6、除中除中：脾胃之气将绝：脾胃之气将绝(三）问口味三）问口味1 1、口淡口淡：脾胃气虚，寒证：脾胃气虚，寒证2 2、口苦口苦：热证：热证3 3、口甜口甜：湿热蕴脾：湿热蕴脾4 4、口酸口酸：消化不良，肝气犯胃：消化不良，肝气犯胃5 5、口涩口涩：燥热伤津：燥热伤津6 6、口咸口咸：肾虚及寒水上犯：肾虚及寒水上犯7 7、口粘腻口粘腻：湿浊，痰饮：湿浊，痰饮六
16、、问睡眠（一）（一）失眠失眠：难入睡难入睡 浅睡眠浅睡眠 早醒早醒 多梦多梦 心肾不交心肾不交，虚火上扰，虚火上扰烦躁多梦，难入睡烦躁多梦，难入睡 心脾两虚心脾两虚，血不养心，血不养心浅睡眠，早醒浅睡眠，早醒 胆郁痰扰胆郁痰扰，神志不宁，神志不宁易惊醒，口苦易惊醒，口苦 食滞胃脘食滞胃脘，上干心神，上干心神腹胀，难入眠腹胀，难入眠 “胃不和则卧不安胃不和则卧不安”八、八、问问 二二 便便（一）问大便（一）问大便 1 1、便次异常、便次异常 （1 1）便秘便秘秘结不通或排便时间延长秘结不通或排便时间延长 热秘热秘：热伤津液：热伤津液 冷秘冷秘：阴寒凝滞：阴寒凝滞 气秘气秘：气虚无力推动：气虚无力
17、推动 虚秘虚秘：血虚肠道失润：血虚肠道失润 （2 2）泄泻泄泻脾失健运，水走肠间脾失健运，水走肠间 水样泄水样泄：脾失健运：脾失健运 五更泄五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温 湿热泄湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴：饮食不洁，湿热内蕴问问 大大 便便2 2、便质异常、便质异常完谷不化完谷不化大便中有较多未消化的食物大便中有较多未消化的食物 脾肾阳虚，不能腐熟水谷脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调溏结不调 大便时干时稀，稠结不爽大便时干时稀，稠结不爽 肝郁脾虚，肝脾不调肝郁脾虚，肝脾不调脓血便脓血便大便中夹有脓血粘液大便中夹有脓血粘液 痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损痢疾，湿热
18、交阻肠间，脉络受损 问大便3 3、排便感异常、排便感异常肛门灼热肛门灼热大肠湿热大肠湿热里急后重里急后重痢疾，湿热内阻肠道气滞痢疾，湿热内阻肠道气滞排便不爽排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减 伤食：酸腐臭秽，泻后痛减伤食：酸腐臭秽，泻后痛减 湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽滑泻滑泻肾阳虚衰肾阳虚衰肛门气坠肛门气坠：脾虚中气下陷：脾虚中气下陷（二）问（二）问 小小 便便1 1、尿量异常：、尿量异常：（1 1）尿量增多）尿量增多 虚寒证虚寒证气不化津气不化津 消渴证消渴证肾虚肾虚 （2 2）尿量减少）尿量减少 里热证里热证热盛伤津热盛伤津 水肿
19、病水肿病肺、脾、肾功能失常肺、脾、肾功能失常2 2、尿次异常、尿次异常（1 1）小便频数）小便频数 下焦湿热：小便频数，短赤而急下焦湿热：小便频数，短赤而急 肾气不足：量多色清，夜间尤甚肾气不足：量多色清，夜间尤甚（2 2）癃闭癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭 虚证：阳虚气化无力，开合失司虚证：阳虚气化无力，开合失司 实证：瘀血、结石阻塞实证：瘀血、结石阻塞3、排尿感异常、排尿感异常（1 1）小便涩痛小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利：湿热蕴结，膀胱气化不利（2 2）余沥不尽余沥不尽：肾气不固，膀胱失约：肾气不固，膀胱失约（3 3）小便失禁小便失禁：肾气不固，下焦虚寒：肾气不固，下焦虚寒（4 4）遗尿遗尿：肾气不固，膀胱气化失约：肾气不固，膀胱气化失约九、问经带九、问经带十、问小儿十、问小儿
