1、2009.08血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的预防与治疗预防与治疗 12009.08前言 在临床工作中，尤其是在ICU，血管内置管是不可或缺的处置手段。多种形式的导管成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出。此类并发症可延长患者住院时间，增加患者的病死率，并且加重医疗负担。因此，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。22009.08血管内导管类型 根据置入血管类型分为周围静脉导管、中心静脉导管、动脉导管；根据穿刺部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉导管(PICC)、锁骨下静脉导管、股静
2、脉导管、颈内静脉导管；根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管32009.08血管内导管相关感染的概念 1出口部位感染：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。2隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。3皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。4导管相关血行感染(catheter related bloodstream in
3、fection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。42009.08 在明确CRBSI时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些菌血症可能是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。52009.08流行病学 1.感染发生率：各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日统计,为（2.911.3）
4、/1000导管日。发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。CRBSI不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。62009.08病原体 2.病原体：革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球
5、菌感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌也是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。72009.08感染方式 3.感染方式：微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一
6、感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。82009.08病死率 4.病死率：病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率较低，约为0.7%。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。92009.08CRBSI的诊断 临床表现 CRBSI的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。还有医院获得性的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感
7、性，所以不能以此为依据建立诊断。有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见。凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI的主要病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑CRBSI系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为CRBSI的间接证据。102009.08确诊 诊断标准 1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源：（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU)，
8、同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。112009.08临床诊断 2.临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤
9、和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。122009.08拟诊 3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且
10、没有其他可引起血行感染的来源可寻。132009.08导管部位与感染 穿刺部位的细菌密度与感染：常用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（31比53），锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（27比15）。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。142009.08导管部位与血栓 超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33，其中15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。152009.08几种途径的选择 导管的留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果
11、拟留置导管的时间短于57 d,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。但是应用超过57 d的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。162009.08超声引导的优势 应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断。172009.08
12、定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。182009.08定期更换导管无必要 1.中长周围静脉导管：与周围静脉导管和中心静脉导管相比较，中长周围静脉导管感染发生率最低，仅为0.2/1000导管日。2.中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)：研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内导管感染的风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤，定期更换（3 d或者7 d）并没有显示出CRBSI发生率的降低。192009.08无必要留置即应拔除 但是随着导管留置时间的延长，导管护理操作增加，CRBSI发生仍
13、然有增大的可能。所以当血管内导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。202009.08急诊置入导管应尽快更换 研究认为不严格的置管过程，相对危险系数为2.1。如果在导管置管过程中，进行严格的无菌操作，导管相关感染发生下降近6.3倍，说明置管时是否严格无菌操作，与导管相关感染的危险发生显著相关。在实际临床工作中，因为工作环境，可能会出现紧急置管，如果不能满足完全的严格无菌，导管留置不宜超过48 h，根据病情，尽快无菌环境下重新置管。212009.08多腔导管仍有必要 对于多腔导管进行的医疗操作增多，往往带来了高的CRBSI风险，新近的研究分析，和单腔导管相比较而言，多腔导管
14、确实存在较高的感染风险，但是增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消，发现感染与管腔数量之间的相关性被部分减弱，阐明了继续使用多腔导管的必要性。222009.08多腔导管仍有必要 尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要232009.08不常规推荐抗生素涂层导管 抗生素涂层导管 主要的抗生素涂层导管分为：（1）氯已定（洗必泰）/银化磺胺嘧啶涂层导管；（2）米诺环素/利福平涂层导管；（3）铂/银涂层导管；（4）银套管导管等不同特性的导管。2003年前的多项研究显示抗生素涂层导管可以减少CRBSI的发生，降低血行感染所致的死亡率，从疾病预防层面看，节
15、省了抗感染治疗的费用。242009.08不常规推荐抗生素涂层导管 但有研究显示抗生素涂层中心静脉导管能够减少CRBSI的发生，但不能改善患者预后。一项随机对照的多中心研究显示,使用抗生素涂层导管后,凝固酶阴性的葡萄球菌定植显著减少，但念珠菌定植反而增加。2005年涉及银铂涂层导管的研究和2007年涉及银涂层的多腔导管的研究都未显示导管细菌定植和菌血症发生率的改变。252009.08不推荐全身抗生素预防CRBSI 全身抗生素预防 研究显示预防使用万古霉素不能降低CRBSI发生率，即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防优势，预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌；同样，应用替考拉宁也不能减少CRB
16、SI的发生，所以认为全身抗生素的使用可能对预防CRBSI并无益处。262009.08不推荐局部抗生素预防CRBSI 局部抗生素软膏预防 盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处使用可减小CRBSI的发生，但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素，地衣杆菌素，多黏菌素油膏在静脉导管置管处使用也减少了CRBSI的风险，但增加了念珠菌感染的风险。272009.08消毒 手部消毒：导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要。手部消毒是其中最主要的环节。近年来，“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明确，选用70（V/V）酒精进行手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降低了ICU内获得性感染的发生率。
17、手部消毒、严格的无菌技术、规范消毒置管操作后,导管相关感染的发生率有着显著的降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究显示,应用普通肥皂对于预防细菌感染不能达到应有的效应,应常规采用70酒精消毒双手。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手。282009.08 无菌操作：导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管患者CRBSI的发生率。导管置管感染的危险相关因素包括：导管（留置针）的种类（塑料金属）、穿刺部位（股静脉颈内静脉锁骨下静脉）、放置方法（切开置管经皮穿刺置管）、导管腔数（321）和导管留置的时间。292009.08消
18、毒剂选择 皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2洗必泰常作为首选,也可选用2碘酊、以及0.5%1碘伏或70酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于碘伏。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。302009.08消毒剂选择 推荐意见：血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%2碘酊312009.08敷料选择 敷料选择及更换：穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。对于出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需
19、2 d更换一次。关于洗必泰敷贴的研究分析显示，使用该敷贴，可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植，导管相关感染下降，可以明显减少医疗费用。322009.08八、其他策略 导管稳定装置：缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加CRBSI发生率。封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用低剂量肝素是方便且有效的预防CRBSI的方法。332009.08封管液的选择 导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内。研究显示，预防性使用肝素显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生。肺动脉导管使用肝素封管后，导管放置
20、的最初24 h中血栓形成的危险性显著降低。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使CRBSI发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。342009.08九、治疗 导管相关感染的处理 当临床出现可能的导管感染表现时，治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验，治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。352009.08拔除导管的时机 导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：感染的
21、程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。362009.08拔除导管的时机 推荐意见：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培养372009.08拔除导管的时机 中心静脉导管：此类导管是导管相关感染中最常见的感染源。在临床出现导管相关感染表现的早期，通常难以获得即时的病原学证据。因此，大多数情况需要医生根据临床经验和有关感染流行病学资料做出判断。如果患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔除导管。
22、382009.08拔除导管的时机 研究显示，仅根据临床症状判断导管相关感染时，拔除的导管约四分之三被证实是无菌的；因此，在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时，可以选择保留导管或原位使用导丝更换导管，而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措施，均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养（一份来自导管内、一份来自外周静脉血），以便提高确诊率。当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。392009.08拔除导管的时机 仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性
23、，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养。怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管402009.08拔除导管的时机 凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是导致导管相关感染常见的致病菌，对其相应的临床特点和预后尚有一定争议，有待进一步的研究。有报道显示：感染发生后早期拔除导管可以很大程度上缩短菌血症时程。尽管有46的病例在保留导管的条件下也能成功控制感染，但部分病例出现了菌血症的反复。当有证据表明导管并发金葡菌感染时，应立即拔除导管，可以选择新的部位重新置管，拔除的导管应进行尖端培养。由于金葡菌血症发生感染性心内膜炎的高风险性，如无禁忌，有条件时，应进行
24、心脏超声检查，以确定是否存在感染性心内膜炎，并根据实际情况制定个体化治疗方案，避免因诊断不明导致治疗延误或者疗程不当。412009.08拔除导管的时机 虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见的病原微生物，但是仍然有大量其他种类的致病微生物如：革兰阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够导致导管源性感染，因此我们应该对这些微生物引起足够的重视。对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，研究显示保留导管更易出现菌血症的复发，而在感染后立即拔除导管则能够提高治疗的成功率。422009.08拔除导管的时机 念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几
25、率以及病死率；立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的时间，并降低病死率。432009.08抗生素治疗 一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立即进行抗生素治疗。根据临床表现和感染的严重程度，以及导管相关感染的病原菌是否明确，可分为经验性抗生素应用、目标性抗生素应用以及CRBSI严重并发症的处理。442009.08抗生素治疗 经验性抗生素应用：鉴于危重患者发生导管相关感染后，易导致感染性休克或加重器官功能损害，早期的经验性药物治疗就显得很有必要。导管相关感染的初始抗生素应用通常起始于经验性治疗，而初始抗生素药物的选择则需要参照患者疾病的严重程
26、度、可能的病原菌、以及当时当地病原菌流行病学特征。452009.08抗生素治疗 对于危重患者或者免疫功能低下的患者，应注意覆盖革兰阴性杆菌,而常见的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍。另外，若考虑导管相关感染的病源微生物是真菌时，因真菌血症可导致危重患者病死率明显增加，应早期给予积极的经验性抗真菌治疗。462009.08抗生素治疗 2.目标性抗生素应用及疗程：目标性抗生素治疗可进一步提高导管相关感染的治疗成功率。导管相关感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗生素，使经验性治疗尽快转变为目标性治疗。抗生素应用的疗程也是决定疗效的重要因
27、素。一般情况下，抗生素应用的疗程取决于感染的严重程度、是否发生严重并发症及病原菌的种类。472009.08抗生素治疗 若抗生素治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(2周以内)。若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症，抗生素应用的疗程应该延长(感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎46周)。植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染，如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行710 d的抗生素治疗。482009.08抗生素治疗 由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相
28、对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗生素治疗57 d。对于那些长期留置导管，如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的患者，发生导管相关感染时，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而且全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身抗生素应用的同时联合局部抗生素 治疗1014 d。但如临床症状恶化或停用抗生素后感染复发，则应拔除导管。金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗生素治疗14 d。有研究显示，与疗程大于14 d比较，疗程小于14 d患者病死率明显增高。492009.08抗生素治疗 一旦诊断为念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗。对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药物。抗生素疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阳性后2周。50
