1、中枢神经系统急性感中枢神经系统急性感染性疾病化脑染性疾病化脑中枢神经系统急性感染性疾病化脑2正常的脑脊液循环正常的脑脊液循环10脑脊液循环图左左、右右 侧侧 脑脑 室室 脉脉 络络 丛丛左左、右右 侧侧 脑脑 室室第第 三三 脑脑 室室 脉脉 络络 丛丛第第 四四 脑脑 室室 脉脉 络络 丛丛第第 四四 脑脑 室室第第 三三 脑脑 室室血血浆浆室室 间间 孔孔中中 脑脑 导导 水水 管管血血液液循循环环系系统统左左 侧侧 孔孔 中中 央央 孔孔 右右 侧侧 孔孔脑脑 蛛蛛 网网膜膜 粒粒脑脑 与与 脊脊 髓髓 蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔脑脑 部部静静 脉脉 窦窦中枢神经系统急性感染性疾病化脑
2、3正常的脑脊液循环正常的脑脊液循环中枢神经系统急性感染性疾病化脑4中枢神经系统急性感染性疾病化脑5 在细菌毒素和多种炎症因子的作用下在细菌毒素和多种炎症因子的作用下,形成以形成以软脑膜、蛛网膜、表层脑组织软脑膜、蛛网膜、表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出物均匀附着在大脑顶部、颅底白渗出物均匀附着在大脑顶部、颅底和脊髓，伴有弥漫性血管源性和细胞和脊髓，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。毒性脑水肿。中枢神经系统急性感染性疾病化脑6大体外观大体外观中枢神经系统急性感染性疾病化脑7 严重病例
3、可并发室管膜炎，引起严重病例可并发室管膜炎，引起硬膜硬膜下积液、脑脓肿和脑积水下积液、脑脓肿和脑积水等，还可引等，还可引起小血管病变，发生灶性血管闭塞性起小血管病变，发生灶性血管闭塞性梗死；此外，炎症可累及脑实质、颅梗死；此外，炎症可累及脑实质、颅神经、脊髓神经等产生相应症状和体神经、脊髓神经等产生相应症状和体征。征。大体外观大体外观中枢神经系统急性感染性疾病化脑8 90%90%化脑为化脑为5 5岁以下的小儿，岁以下的小儿，1 1岁以下是岁以下是发病高峰，发病高峰，流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌引起的化脑较集引起的化脑较集中在中在3 3个月到个月到3 3岁小儿，一年四季均发病，岁小儿，一年四季均发病
4、，但肺炎链球菌冬春季多见，而脑膜炎双球但肺炎链球菌冬春季多见，而脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌分别以春、秋季多发，菌和流感嗜血杆菌分别以春、秋季多发，大多急性起病，部分病例病前数日有上呼大多急性起病，部分病例病前数日有上呼吸道感染或胃肠道感染病史。吸道感染或胃肠道感染病史。中枢神经系统急性感染性疾病化脑9n全身感染中毒及脑功能障碍症状全身感染中毒及脑功能障碍症状 包括发热、精神不振、烦躁不安和进行包括发热、精神不振、烦躁不安和进行性的意识障碍等性的意识障碍等n颅内压增高表现颅内压增高表现 头痛和呕吐、嗜睡、谵妄、昏迷和惊厥头痛和呕吐、嗜睡、谵妄、昏迷和惊厥以及出现脑疝等表现以及出现脑疝等表现n脑膜
5、刺激征脑膜刺激征 颈阻、克氏征和和布氏征阳性）和颅神颈阻、克氏征和和布氏征阳性）和颅神经受累或瘫痪等经受累或瘫痪等 中枢神经系统急性感染性疾病化脑10脑膜刺激征脑膜刺激征中枢神经系统急性感染性疾病化脑11年长儿表现典型，年长儿表现典型，3 3个月以内的病例表现很个月以内的病例表现很不典型，主要差异在：不典型，主要差异在：体温：可高可低，或不发热、体温不升；体温：可高可低，或不发热、体温不升；颅内压增高表现不明显：不会说头痛；颅内压增高表现不明显：不会说头痛；惊厥发作不典型：限局性小抽动；惊厥发作不典型：限局性小抽动；脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显 与婴儿前囟未闭、肌肉不发达、肌力弱和与婴儿前
6、囟未闭、肌肉不发达、肌力弱和反应低下等有关。反应低下等有关。中枢神经系统急性感染性疾病化脑12 硬脑膜下积液硬脑膜下积液:1 1岁内小儿因岁内小儿因流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌感染所致的脑膜炎常见，常表现为：感染所致的脑膜炎常见，常表现为：n治疗过程中体温持续不退，或热退后治疗过程中体温持续不退，或热退后复升复升n进行性意识障碍、惊厥和颅内高压表进行性意识障碍、惊厥和颅内高压表现。头颅透光试验和颅脑现。头颅透光试验和颅脑CTCT检查可协检查可协助诊断。最后确诊有赖于硬膜下穿刺助诊断。最后确诊有赖于硬膜下穿刺放出液体放出液体 中枢神经系统急性感染性疾病化脑13中枢神经系统急性感染性疾病化脑14 颅透
7、照检查是一种适用于颅透照检查是一种适用于婴儿的检查方法，简便安全。婴儿的检查方法，简便安全。用一个普通手电筒，前端围用一个普通手电筒，前端围以海绵或胶皮圈，使电筒亮以海绵或胶皮圈，使电筒亮端能紧贴患儿头部不漏光，端能紧贴患儿头部不漏光，在暗室中透照头颅各部位。在暗室中透照头颅各部位。正常情况下，沿胶皮圈外缘正常情况下，沿胶皮圈外缘有一条有一条2cm2cm左右宽的红色透左右宽的红色透光带。光带。中枢神经系统急性感染性疾病化脑15 前额部光圈前额部光圈2cm2cm 枕部枕部1cm1cm或两侧或两侧 不对称时对诊断不对称时对诊断 有提示作用。有提示作用。中枢神经系统急性感染性疾病化脑16 非交通性脑
8、积水：脑室内非交通性脑积水：脑室内CSF通路阻塞通路阻塞 交通性脑积水：交通性脑积水：CSF吸收障碍吸收障碍中枢神经系统急性感染性疾病化脑17 临床表现：烦躁不安、临床表现：烦躁不安、嗜睡、呕吐、嗜睡、呕吐、惊厥发作，进行性头围增大、前囟扩大惊厥发作，进行性头围增大、前囟扩大饱满、头皮静脉扩张。晚期大脑皮层萎饱满、头皮静脉扩张。晚期大脑皮层萎缩，患儿进行性智力减退和其他神经功缩，患儿进行性智力减退和其他神经功能倒退。能倒退。中枢神经系统急性感染性疾病化脑18 发病率：发病率：3030-50-50患儿可发生患儿可发生 炎症刺激垂体后叶致抗利尿激素过量分炎症刺激垂体后叶致抗利尿激素过量分泌引起低钠
9、血症和血浆渗透压降低，可泌引起低钠血症和血浆渗透压降低，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或致低钠性惊厥或致低钠性惊厥并发症并发症中枢神经系统急性感染性疾病化脑19 诊断治疗和治疗不及时的诊断治疗和治疗不及时的革兰氏阴性革兰氏阴性杆菌杆菌感染所致，常伴有严重的后遗症感染所致，常伴有严重的后遗症;表现为在强有力的抗菌素治疗下发热表现为在强有力的抗菌素治疗下发热不退，惊厥、意识障碍不改善，进行不退，惊厥、意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，性加重的颈项强直甚至角弓反张，CSFCSF始终无法正常化等，始终无法正常化等，CTCT检查有助诊断，检查有
10、助诊断，但确诊有赖于侧脑室穿刺。但确诊有赖于侧脑室穿刺。中枢神经系统急性感染性疾病化脑20 确诊依赖侧脑室穿刺确诊依赖侧脑室穿刺 脑室内脑脊液异常脑室内脑脊液异常 白白细胞数细胞数505010106 6L L、糖糖1.6mmol400mg400mgL L 治疗困难，病死率和致残率高治疗困难，病死率和致残率高中枢神经系统急性感染性疾病化脑22 其他各种神经功能障碍，如耳聋、其他各种神经功能障碍，如耳聋、失明、继发性癫痫、智力低下、失明、继发性癫痫、智力低下、精神运动发育障碍、行为异常等。精神运动发育障碍、行为异常等。中枢神经系统急性感染性疾病化脑23 血常规：血常规：呈感染性血象呈感染性血象 腰
11、穿脑脊液检查：腰穿脑脊液检查：化脑脑脊液外观混浊，化脑脑脊液外观混浊，细胞数多细胞数多1000100010106 6/L/L，分类以中性粒分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌，糖细胞为主，涂片或培养可找到致病菌，糖量明显降低，蛋白明显增高量明显降低，蛋白明显增高 病原学检查：病原学检查：血培养、瘀点和瘀斑找菌；血培养、瘀点和瘀斑找菌；影像学检查：影像学检查：如如CTCT等等辅助检查辅助检查中枢神经系统急性感染性疾病化脑24诊断根据诊断根据 临床表现临床表现 神经系统体征神经系统体征 脑脊液检查脑脊液检查 综合进行分析和诊断及鉴别综合进行分析和诊断及鉴别诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断中枢神
12、经系统急性感染性疾病化脑25化脓性脑膜炎的诊断化脓性脑膜炎的诊断n 第一步：化脓性脑膜炎的第一步：化脓性脑膜炎的疑诊疑诊 发热发热+神经系统症状和体征神经系统症状和体征+周围血象周围血象n 第二步：化脓性脑膜炎的第二步：化脓性脑膜炎的确诊确诊 脑脊液常规脑脊液常规+生化检查生化检查n 第三步：第三步：病原菌的确定病原菌的确定 脑脊液，血液等的细菌学检查脑脊液，血液等的细菌学检查 中枢神经系统急性感染性疾病化脑26鉴别鉴别 病名病名项目项目结核结核脑膜炎脑膜炎化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎新隐球菌性脑新隐球菌性脑膜炎膜炎病毒性病毒性脑膜脑炎脑膜脑炎起病起病缓慢缓慢急急更缓慢更缓慢急急发热发热不规则低热
13、不规则低热高热高热不规则低热不规则低热高热高热感染中感染中毒症状毒症状慢性结核中毒慢性结核中毒症状症状急性感染中急性感染中毒症状毒症状多无明显感染多无明显感染中毒症状中毒症状无明显感染中毒无明显感染中毒症状症状精神和精神和意识改意识改变变初为性格改变初为性格改变嗜睡嗜睡昏迷昏迷很快发展到很快发展到昏迷昏迷类似结核性脑类似结核性脑膜炎膜炎以嗜睡最为多见，以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷重者可出现昏迷颅内压颅内压升高升高明显，进展缓明显，进展缓慢慢明显明显,进展快进展快进展缓慢进展缓慢进展较快进展较快伴随状伴随状况况多伴肺结核或多伴肺结核或其它部位结核其它部位结核多有其它部多有其它部位化脓性病位化脓
14、性病灶灶多无其它表现多无其它表现有相应病毒感染有相应病毒感染表现表现中枢神经系统急性感染性疾病化脑27脑脊液脑脊液压压 力力(mmH(mmH2 2O O）外外 观观白细胞数白细胞数(个个/10/106 6）PandyPandy试试 验验 蛋蛋 白白 (g/L (g/L）糖糖(mmol/L(mmol/L）其它改变其它改变正正 常常 1801801.76Kpa1.76Kpa 清清 1010 0.20.2 0.40.42.82.84.54.5氯化物氯化物 110110120mmol/L120mmol/L化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎 高高米汤样米汤样数百数万数百数万,多核为主多核为主明显增高明显增高明显减
15、少明显减少涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。病菌。氯化物可降低。结核性脑结核性脑膜炎膜炎高或较高高或较高毛玻璃毛玻璃数十数百，数十数百，淋巴为主淋巴为主明显增高明显增高 （通常（通常1 1克以克以上）上）减减 少少薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可降低降低病毒性脑、病毒性脑、脑膜炎脑膜炎正常或较正常或较高高清、或清、或不太清不太清正常数百，正常数百，淋巴为主淋巴为主正常或稍增加正常或稍增加 正常正常特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可分离出病毒分离出病毒隐球菌性隐球菌性脑膜炎脑膜炎 高高 不太清不太清数十数百，数十数百，淋巴为主淋巴为
16、主增多增多 （通常（通常1 1克以上）克以上）减减 少少墨汁涂片、真菌培养墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可发现真菌。氯化物可降低。可降低。感染中毒感染中毒性脑病性脑病正常或稍正常或稍高高清清正正 常常 或或正常或稍高正常或稍高正正 常常中枢神经系统急性感染性疾病化脑28（一）抗菌药物治疗：（一）抗菌药物治疗：1 1、用药原则：、用药原则：为防止化脑的不良预后，应做为防止化脑的不良预后，应做到用药早、剂量足和疗程够到用药早、剂量足和疗程够2 2、病原菌未明确情况下的用药选择：、病原菌未明确情况下的用药选择：常联用常联用青霉素和三代头孢（头孢哌酮除外），疗程青霉素和三代头孢（头孢哌酮除外），
17、疗程一般为一般为2-32-3周，甚至更长（普通细菌周，甚至更长（普通细菌2 2周，脑周，脑膜炎双球菌膜炎双球菌1 1周，金葡菌和革兰氏阴性杆菌周，金葡菌和革兰氏阴性杆菌感染或有并发症者感染或有并发症者3 3周以上）周以上）中枢神经系统急性感染性疾病化脑29 3 3、病原菌明确后的用药选择：、病原菌明确后的用药选择：可根据药敏结果选择相应的容易透过血可根据药敏结果选择相应的容易透过血脑屏障的药物：肺炎链球菌和脑膜炎双球菌脑屏障的药物：肺炎链球菌和脑膜炎双球菌临床上仍首选青霉素，必要时加用三代头孢；临床上仍首选青霉素，必要时加用三代头孢；流感嗜血杆菌一般用氨苄青霉素或三代头孢流感嗜血杆菌一般用氨苄
18、青霉素或三代头孢或氯霉素；金葡菌感染可选用万古霉素；革或氯霉素；金葡菌感染可选用万古霉素；革兰氏阴性杆菌感染者可在使用三代头孢的同兰氏阴性杆菌感染者可在使用三代头孢的同时加用氨苄青霉素或氯霉素。时加用氨苄青霉素或氯霉素。中枢神经系统急性感染性疾病化脑30（二）并发症的治疗：（二）并发症的治疗：硬膜下积液：硬膜下积液：少量无需处理。量大引起颅内少量无需处理。量大引起颅内压增高时，应作硬膜下穿刺放液，每次每侧压增高时，应作硬膜下穿刺放液，每次每侧不超过不超过20-30ml20-30ml，多需反复多次穿刺可逐渐减，多需反复多次穿刺可逐渐减少而治愈，个别迁延不愈者需外科手术引流。少而治愈，个别迁延不愈
19、者需外科手术引流。脑室管膜炎：脑室管膜炎：进行侧脑室穿刺引流以缓解症进行侧脑室穿刺引流以缓解症状，必要时可选适宜药物脑室内注入。状，必要时可选适宜药物脑室内注入。脑积水：脑积水：主要手术治疗以疏通梗阻或引流。主要手术治疗以疏通梗阻或引流。中枢神经系统急性感染性疾病化脑31（二）并发症的治疗：（二）并发症的治疗：脑积水：脑积水：主要通过手术治疗以疏通梗主要通过手术治疗以疏通梗阻或引流。阻或引流。脑性低钠血症：脑性低钠血症：限制液体入量，限制液体入量，800-800-900ml/m900ml/m2 2；酌情补充钠盐（；酌情补充钠盐（3%NaCl 3%NaCl 6ml/Kg,VD 6ml/Kg,VD
20、 慢，可升高血钠慢，可升高血钠5mmol/L5mmol/L）中枢神经系统急性感染性疾病化脑32（三）糖皮质激素：（三）糖皮质激素：有利于退热、减轻脑水肿、降低颅内压，有利于退热、减轻脑水肿、降低颅内压，减轻感染中毒症状，防止炎症粘连。疗程减轻感染中毒症状，防止炎症粘连。疗程3-53-5天天 。（四）对症和支持治疗：（四）对症和支持治疗：包括控制体温、降低颅内压、控制惊厥、包括控制体温、降低颅内压、控制惊厥、病情观察和监护、保证营养供给和水、电病情观察和监护、保证营养供给和水、电解质、酸碱平衡等。解质、酸碱平衡等。中枢神经系统急性感染性疾病化脑33化脓性脑膜炎是小儿时期常见中枢神经系统化脓性脑膜
21、炎是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病，婴幼儿发病居多。常见病原急性感染性疾病，婴幼儿发病居多。常见病原菌为菌为脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌菌。典型的临床表现为：发热、惊厥、意识障。典型的临床表现为：发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变。性改变。诊断上注意与结脑、病脑、隐球菌脑诊断上注意与结脑、病脑、隐球菌脑炎鉴别。炎鉴别。主要并发症有硬脑膜下积液、脑室管主要并发症有硬脑膜下积液、脑室管膜炎等。早期诊断早期治疗，首选三代头孢菌膜炎等。早期诊断早期治疗，首选三代头孢菌素。素。小小 结结中枢神经系统急性感染性疾病化脑34 1 1、小儿化脓性脑膜炎常见的病原体有、小儿化脓性脑膜炎常见的病原体有哪些？哪些？2 2、儿童化脓性脑膜炎的临床表现常包、儿童化脓性脑膜炎的临床表现常包括哪些方面？括哪些方面？3 3、小儿化脓性脑膜炎常见的并发症有、小儿化脓性脑膜炎常见的并发症有哪些？哪些？思考题思考题中枢神经系统急性感染性疾病化脑35
